Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2000;53:617-24 - Vol. 53 Núm.05

Determinantes de la reserva contráctil en la zona del infarto. Estudio cuantitativo mediante ventriculografía de contraste con dobutamina

Juan Sanchis a, Vicente Bodí b, Alberto Berenguer a, Luis Insa a, Luis Mainar c, Amparo Valls a, Francisco J Chorro a, Ricardo Gómez-Aldaraví c, Vicente López Merino a

a Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
b Unidad de Cardiología. Hospital Marina Baixa. Vila-Joiosa.
c Unidad de Cardiología. Hospital de Requena. Requena.

Palabras clave

Hibernación. Aturdimiento miocárdico. Contractilidad miocárdica. Cateterismo cardíaco.

Resumen


Objetivo
El objetivo del presente estudio ha sido relacionar la reserva contráctil en la zona del infarto con la disfunción basal y la estenosis coronaria residual.
Métodos
Se han estudiado 95 pacientes con un primer infarto de miocardio. Se ha efectuado una ventriculografía de contraste basal y tras 7,5 µg/kg/min de dobutamina, y una coronariografía. Mediante el método de la línea central se ha calculado la extensión de la disfunción (porcentaje de cuerdas con disfunción en el territorio de la arteria del infarto) y su severidad máxima (máximo de unidades de desviación estándar [DE] por debajo de la referencia). Se ha cuantificado la reducción de la extensión tras dobutamina.

Resultados:
Al incrementarse la severidad de la disfunción, ha disminuido la magnitud de la respuesta a la dobutamina (<= 2 DE [n = 12] = 33 ± 19%, > 2 DE <= 3 DE [n = 20] = 20 ± 16%, > 3 DE <= 4 DE [n = 35] = 16 ± 19%, > 4 DE ± 5 DE [n = 15] = 9 ± 13%, > 5 DE [n = 13] = 3 ± 4%, p = 0,0001) y el número de pacientes con respuesta significativa (>= 15%) positiva (<= 2 DE = 12 [100%], > 2 DE <= 3 DE = 11 [55%], > 3 DE <= 4 DE = 17 [49%], > 4 DE <= 5 DE = 3 [20%], > 5 DE = 0%, p < 0,0001). No ha habido diferencias en la mejoría con dobutamina entre los subgrupos con (n = 84) o sin (n = 11) estenosis significativa en la arteria del infarto (18 ± 15 frente a 16 ± 18%), ni entre los subgrupos con arteria permeable (n = 76, 18 ± 19%) u ocluida (n = 19, 11 ± 11%).

Conclusiones
La respuesta a la dobutamina se relaciona con la severidad máxima de la disfunción en la zona del infarto: si su valor es <= 2 DE (alta prevalencia de respuestas positivas) o > 5 DE (alta prevalencia de respuestas negativas), el test de la dobutamina no parece indicado. La presencia de estenosis coronaria residual no limita la reserva contráctil ante bajas dosis de dobutamina.

Artículo

INTRODUCCIÓN
La identificación de miocardio viable después de un infarto agudo de miocardio predice la recuperación de la función ventricular 1,2 y el riesgo de eventos cardíacos futuros 3,4. Entre los diferentes tests de viabilidad miocárdica conocidos 5, la ecocardiografía con bajas dosis de dobutamina es el más utilizado debido a la sencillez y disponibilidad de la técnica. Mediante la ecocardiografía con dobutamina se analiza la reserva contráctil en la zona del infarto 6; la mejoría de la contractilidad en respuesta a la dobutamina indica reserva contráctil y sugiere viabilidad miocárdica.
Recientemente, nuestro grupo ha introducido la ventriculografía de contraste con bajas dosis de dobutamina como test de viabilidad miocárdica 7-9, demostrando una sensibilidad y especificidad similar a la ecocardiografía para predecir la mejoría funcional tras revascularización 8. Aunque se trata de un test cruento, se puede realizar en el mismo acto que la coronariografía, imprescindible, por otra parte, para indicar un procedimiento de revascularización. Así, en un mismo acto se pueden evaluar tanto la viabilidad miocárdica como la anatomía coronaria e, incluso, con dicha información, valorar la indicación de angioplastia sobre la arteria relacionada con la zona de disfunción.
Una limitación de los tests de dobutamina es la elevada frecuencia de falsos positivos cuando la disfunción contráctil es ligera, probablemente por el arrastre pasivo de las zonas sanas que rodean a una pequeña zona de necrosis 10. Por otra parte, la existencia de estenosis coronaria podría enmascarar una respuesta positiva a la dobutamina por inducción de isquemia. En el presente trabajo se ha cuantificado la reserva contráctil en la zona del infarto mediante ventriculografía de contraste con dobutamina, y se ha evaluado el estado de la arteria relacionada con el infarto en el mismo cateterismo cardíaco. El objetivo ha sido estudiar el efecto de la magnitud de la disfunción regional basal y de la estenosis coronaria residual sobre la respuesta a la dobutamina. PACIENTES Y MÉTODOS
Grupo de estudio
El grupo de estudio estaba constituido por 95 pacientes consecutivos remitidos para cateterismo cardíaco en las fases subaguda o crónica de un primer infarto agudo de miocardio con una disfunción regional significativa, que se consideró significativa si su extensión era >= 15% del territorio miocárdico correspondiente a la arteria del infarto 8. Previo consentimiento informado, en todos los pacientes se efectuó una ventriculografía basal y a continuación una ventriculografía de contraste bajo los efectos de una perfusión con bajas dosis de dobutamina. Una presión telediastólica ventricular izquierda >= 35 mmHg antes de la ventriculografía basal fue criterio de exclusión.
El tiempo transcurrido desde el infarto hasta el cateterismo fue de 25 ± 48 días (rango = 7-362 días). En 15 pacientes el infarto tenía más de 1 mes de evolución, y en 3 de ellos más de 6 meses. La edad media era de 59 ± 11 años. La localización del infarto fue anterior en 79 pacientes e inferior en 16. Se administró tratamiento trombolítico en 83 pacientes. Las indicaciones para realizar el cateterismo fueron las siguientes: angina postinfarto en 22 pacientes, depresión de la función ventricular (fracción de eyección < 45% en el ecocardiograma) o insuficiencia cardíaca franca compensada en 19, prueba de esfuerzo anormal en 27 y cateterismo rutinario postinfarto en 27.
Ventriculografía izquierda
Para la ventriculografía izquierda se inyectaron, a través de un catéter pigtail, 40 ml de contraste a 12 ml/s en la proyección oblicua anterior derecha de 30º. Los cálculos de la función ventricular global y regional se efectuaron con el programa incluido en el equipo de rayos X de imagen digital Integris HM 3000 (Philips). La fracción de eyección se determinó por el método de área-longitud. La función regional se cuantificó con el método de la línea central de Sheehan 11.
Mediante el método central de la pared se cuantificó la motilidad endocárdica a lo largo de 100 cuerdas construidas perpendicularmente a una línea central, dibujada entre los contornos telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo en la proyección oblicua anterior derecha. Se calculó la fracción de acortamiento de cada cuerda, cuyo valor fue convertido a unidades de DE del acortamiento normal de cada cuerda derivada de una población de individuos normales de referencia. Se consideró que la motilidad era normal si se encontraba entre 1 DE y -1 DE de la referencia. La función regional se analizó en el territorio de la arteria descendente anterior (cuerdas 10-66) en pacientes con infarto anterior, y en el territorio de la coronaria derecha o circunfleja (cuerdas 50-80) en pacientes con infarto inferior 11.
Se cuantificaron la extensión y la severidad de la disfunción contráctil regional 8,12,13. La extensión se calculó por el porcentaje de cuerdas con hipocinesia (menos de -1 DE) dentro del territorio correspondiente a la arteria del infarto o área de riesgo (figs. 1 y 2). La severidad de la disfunción se definió en el punto con el máximo de unidades de DE por debajo de la referencia dentro el territorio arterial considerado (figs. 1 y 2). Dado que durante la evolución del infarto el frente de necrosis progresa de subendocardio a subepicardio 14, la severidad de la disfunción será un índice de la transmuralidad del infarto puesto que su magnitud dependerá de la cantidad de tejido viable persistente en el punto subepicárdico correspondiente al núcleo del área de necrosis (punto de disfunción máxima) (fig. 3).


Fig. 3. Esquema de un infarto de miocardio con necrosis incompleta del área de riesgo. El miocardio viable se encuentra en el margen subepicárdico del área de necrosis y en el margen periinfarto (entre el área de necrosis y los límites del área de riesgo). La severidad de la disfunción mide la motilidad en el punto de máxima disfunción y dependerá del tejido viable en el margen subepicárdico del centro del área de necrosis (transmuralidad del infarto). La extensión de la disfunción dependerá del tejido viable en el margen subepicárdico de toda el área de necrosis, y en el margen periinfarto.

Test de dobutamina
Tras la ventriculografía basal, se inició la perfusión de dobutamina a 5 y 7,5 μ/kg/min, cada dosis durante 4 min. Al final de la dosis de 7,5 μ/kg/min se repitió la ventriculografía izquierda. La función regional fue analizada de nuevo y se cuantificó la respuesta a la dobutamina como la diferencia entre la extensión de la disfunción basal y con dobutamina (figs. 1 y 2). Se evaluó la respuesta a la dobutamina en términos de variaciones en la extensión de la disfunción porque el parámetro extensión recoge la motilidad anormal en toda el área de riesgo, incluyendo el tejido viable en el margen subepicárdico de toda el área de necrosis y el tejido viable en el margen periinfarto del área de riesgo (fig. 3).
Todas las medidas fueron realizados por un mismo observador. La variabilidad intraobservador fue calculada en nuestro laboratorio y se consideró una variación en la extensión de la disfunción >= 15% como significativa 8.
Coronariografía
La arteria relacionada con el infarto se identificó a partir de las anomalías de la función regional en la ventriculografía y de la coronariografía. Se cuantificó la estenosis en la arteria del infarto mediante análisis automático de bordes. Se consideró la estenosis significativa si era >= 50%.
Análisis estadístico
La respuesta a la dobutamina se estudió tanto como variable cuantitativa (reducción de la extensión de la disfunción) como cualitativa (respuesta positiva en caso de reducción de la extensión de la disfunción >= 15%). La comparación de la variable cuantitativa entre subgrupos se efectuó con el test de Anova para comparaciones múltiples. Las diferencias entre dos subgrupos definidos por una variable cualitativa se analizaron mediante el test de la t de Student para datos no apareados para variables continuas, y el test de la χ 2 para variables cualitativas. La relación entre variables continuas se evaluó mediante regresión lineal simple. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. RESULTADOS
Disfunción regional basal y con dobutamina
En la ventriculografía basal, la extensión de la disfunción ha sido del 78 ± 24% y su severidad máxima de 3,6 ± 1,1 DE; ambos parámetros han demostrado una buena correlación (r = 0,71; p = 0,0001). La extensión de la disfunción se ha reducido en un 16 ± 18% con dobutamina. La mejoría contráctil con dobutamina se ha correlacionado débilmente con la extensión de la disfunción basal (r = -0,24; p = 0,02) y de forma más significativa con la severidad máxima basal (r = -0,42; p = 0,0001). No se ha encontrado relación entre la respuesta a la dobutamina y diferentes variables clínicas analizadas como edad, sexo, localización del infarto, trombólisis, angina postinfarto y/o test de esfuerzo anormal.
En función de la severidad de la disfunción basal, el grupo de estudio se ha dividido en 5 subgrupos: severidad <= 2 DE (n = 12), > 2 a <= 3 DE (n = 20), > 3 a <= 4 DE (n = 35), > 4 a <= 5 DE (n = 15) y > 5 DE (n = 13). La magnitud de la respuesta a la dobutamina ha disminuido progresivamente al aumentar la severidad basal de la disfunción (p = 0,0001): <= 2 DE [n = 12] = 33 ± 19%, > 2 a <= 3 DE [n = 20] = 20 ± 16%, > 3 a <= 4 DE [n = 35] = 16 ± 19%, > 4 a <= 5 DE [n = 15] = 9 ± 13%, > 5 DE [n = 13] = 3 ± 4%. En términos cualitativos, el porcentaje de pacientes con respuesta positiva a la dobutamina también se ha reducido al incrementarse la severidad de la disfunción (p < 0,0001, fig. 4): <= 2 DE = 12 [100%], > 2 a <= 3 DE = 11 [55%], > 3 a <= 4 DE = 17 [49%], > 4 a <= 5 DE = 3 [20%], > 5 DE = 0%. Así pues, dada la alta prevalencia del test positivo cuando la disfunción es <= 2 DE y la alta prevalencia del test negativo cuando la disfunción es > 5 DE, la utilidad del test de la dobutamina parece centrarse en los casos con severidad basal intermedia (entre 2 y 5, especialmente entre 2 y 4).


Fig. 4. Porcentaje de pacientes con respuesta positiva a la dobutamina en cada uno de los 5 subgrupos en que se ha dividido el grupo de estudio en función de la severidad de la disfunción basal: severidad <= 2 (n = 12), > 2 a <= 3 (n = 20), > 3 a <= 4 (n = 35), > 4 a <= 5 (n = 15) y > 5 (n = 13). El porcentaje de pacientes con respuesta positiva a la dobutamina disminuye progresivamente al incrementarse la severidad de la disfunción (p < 0,0001): <= 2 = 100%, > 2 a <= 3 = 55%, > 3 a <= 4 = 49%, > 4 a <= 5 = 20% y > 5 = 0%.

Relación entre disfunción regional y fracción de eyección
Como era de esperar, la relación entre la severidad de la disfunción regional y la fracción de eyección fue altamente significativa (r = -0,70; p = 0,0001). Definimos un grupo de 32 pacientes con mala función ventricular (fracción de eyección < 45%), dado que en estos pacientes es en los que más interesa analizar la reserva contráctil de cara a una intervención de revascularización. Dentro de este grupo, 11 pacientes (34%) presentaban una severidad basal > 5 DE, en 8 pacientes (25%) la severidad basal era > 4 a <= 5, y en 13 (41%) >2 a <= 4. Así pues, en el grupo con mala función ventricular de nuestra serie, los casos con disfunción basal de severidad intermedia representan el 66% de los pacientes (41% con severidad > 2 a <= 4), siendo en este subrupo en el que parece más útil el test de dobutamina para identificar la reserva contráctil.
Efecto de la estenosis u oclusión en la arteria del infarto
Ochenta y cuatro pacientes presentaban una estenosis significativa en la arteria del infarto frente a 11 pacientes sin estenosis. No hubo diferencias significativas entre ambos subgrupos en la respuesta a la dobutamina desde un punto de vista cuantitativo (16 ± 18 frente al 18 ± 15%), ni tampoco en el número de pacientes con respuesta positiva: 36 (43%) frente a 7 (63%). La severidad de la disfunción basal fue similar en los dos subgrupos (3,6 ± 1,1 y 3,6 ± 1,3).
En 19 pacientes, la arteria del infarto estaba ocluida (en todos excepto en 2 casos con buena circulación colateral). Entre los subgrupos con arteria ocluida y permeable no hubo diferencias en la severidad basal (3,6 ± 0,9 y 3,6 ± 1,1), en la respuesta a la dobutamina (11 ± 11 frente a 18 ± 19%) ni en el porcentaje de pacientes con respuesta positiva (6 [32%] frente a 37 [49%]). DISCUSIÓN
En el presente estudio se ha cuantificado mediante ventriculografía de contraste la respuesta de la zona del infarto a las bajas dosis de dobutamina y se ha evaluado su relación con la magnitud basal de la disfunción y con la presencia de estenosis en la arteria del infarto. Sus principales hallazgos son los siguientes: a) la severidad máxima de la disfunción basal es el principal marcador de reserva contráctil, y b) la existencia de estenosis coronaria en la arteria del infarto no limita la respuesta contráctil a bajas dosis de dobutamina.
Ventriculografía de contraste con dobutamina
Numerosos estudios con ecocardiografía han demostrado que la inducción de reserva contráctil con dosis bajas de dobutamina predice la recuperación espontánea del miocardio aturdido tras un infarto 15-22, o la mejoría contráctil del miocardio hibernado tras revascularización 23-37. Recientemente, nuestro grupo ha introducido la ventriculografía de contraste con bajas dosis de dobutamina como test de viabilidad, siendo su sensibilidad y especificidad para predecir la mejoría funcional tras revascularización comparables a las de la ecocardiografía 8. Aunque el ecocardiograma, como test incruento, debe ser la prueba de elección para el diagnóstico de viabilidad miocárdica, la coronariografía siempre es un paso imprescindible previo a la revascularización y no es infrecuente que pacientes con mala función ventricular postinfarto sean remitidos para coronariografía sin estudio previo de viabilidad miocárdica. En estos casos, se puede aprovechar el propio acto de la coronariografía para efectuar la ventriculografía de contraste con dobutamina.
Efecto de la magnitud basal de la disfunción regional
Tras la oclusión coronaria, el frente de necrosis del miocardio se inicia en un punto del subendocardio (núcleo del infarto) y progresa en sentido transmural hacia el subepicardio, y en sentido lateral hacia los límites del área miocárdica de riesgo dependiente de la rama coronaria ocluida 14. En función del tiempo de oclusión o de la presencia de colaterales, la necrosis del área de riesgo puede ser completa o incompleta. Si persiste miocardio viable, éste se encuentra principalmente en el margen subepicárdico del área de necrosis y en menor medida en el margen lateral periinfarto dentro de los límites del área de riesgo 38.
Según nuestros resultados, la severidad máxima de la disfunción en la zona del infarto es un buen marcador de respuesta a la dobutamina: cuanto más severa es la disfunción menor es la respuesta a la dobutamina. En estudios con ecocardiografía también se ha evidenciado que el miocardio viable se encuentra con mayor frecuencia en los segmentos hipocinéticos que en los acinéticos 20,21,39,40. La severidad máxima de la disfunción indica la transmuralidad del infarto, puesto que depende de la contractilidad del tejido viable subepicárdico en el núcleo del área de necrosis. Estudios experimentales han demostrado que la transmuralidad del infarto es el principal determinante de la respuesta a la dobutamina 41. Aunque, en conjunto, la correlación entre la severidad basal de la disfunción y la respuesta a la dobutamina no ha sido muy alta (r = 0,42); esto se debe al comportamiento heterogéneo de los casos con severidad basal intermedia que pueden responder o no a la dobutamina. Sin embargo, en los valores extremos de severidad el comportamiento ha sido homogéneo, con buena respuesta a la dobutamina cuando la disfunción basal es ligera y mala respuesta a la dobutamina cuando la disfunción basal es muy severa.
Así pues, la severidad máxima de la disfunción basal es un parámetro sencillo de medir que orienta acerca de la utilidad del test de dobutamina: a) si la severidad es <= 2 DE el test de dobutamina no parece indicado dada la alta prevalencia de respuestas positivas (100% en nuestra serie), bien por presencia de miocardio viable (verdadero positivo) o por arrastre pasivo 10 de las zonas sanas que rodean a una pequeña zona de necrosis (posible falso positivo); b) si la severidad máxima es > 5 DE el test de la dobutamina tampoco parece indicado dada la alta prevalencia de respuesta negativas (100% en nuestra serie), probablemente porque la necrosis ha sido completa (verdadero negativo) o porque la escasa cantidad de tejido viable es insuficiente para responder al estímulo inotrópico (posible falso negativo); c) cuando la severidad máxima es > 2 y <= 4, la prevalencia de respuestas positivas se encuentra en torno al 50%, lo que sugiere que, en este caso, el test de la dobutamina podría ser útil para identificar aquellos casos con reserva contráctil, y d) cuando la severidad máxima es > 4 pero <= 5, aunque la prevalencia de respuesta a la dobutamina es baja, aún se detecta en un 20% de los casos.
Relación entre función regional y fracción de eyección
Los tests de viabiliad miocárdica se indican en pacientes con mala función ventricular con el fin de mejorar dicha función mediante un procedimiento de revascularización. Lógicamente, cuanto más severa es la disfunción regional postinfarto mayor es la depresión de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. El hallazgo de una baja prevalencia de reserva contráctil en pacientes con disfunción regional muy severa (> 5 DE) sugiere que, precisamente en los pacientes que más lo necesitan, las posibilidades de reversibilidad son inferiores. Sin embargo, el 66% de los pacientes de nuestra serie con fracción de eyección < 45% presentan una disfunción regional <= 5 DE. Este dato sugiere que algunos pacientes con mala función ventricular postinfarto aún presentan reserva contráctil, lo que aumenta la probabilidad de mejoría tras revascularización.
Efecto de la estenosis residual en la arteria relacionada con el infarto
El balance entre las reservas contráctil y coronaria determina la respuesta a la dobutamina. Teóricamente, en presencia de estenosis residual en la arteria del infarto, sólo se evidenciará reserva contráctil si la reserva coronaria permite un incremento del flujo suficiente para la mejoría funcional. Se ha observado que la contractilidad puede aumentar a bajas dosis de dobutamina y empeorar a altas dosis por isquemia, lo que constituye la denominada respuesta bifásica 4,35,37. El deterioro contráctil suele aparecer a dosis superiores a 20 μ/kg/min de dobutamina, y raramente a bajas dosis 35,37. A pesar de la posible limitación de una respuesta isquémica que enmascare la reserva contráctil incluso a bajas dosis de dobutamina, numerosos estudios señalan que la mejoría contráctil con bajas dosis de dobutamina es un marcador fiable de mejoría funcional tras revascularización 42. Aunque la respuesta bifásica parece el marcador más específico de disfunción reversible 4,35,37,39,40,43, su presencia es poco frecuente 43. En la serie de Smart et al, la mejoría contráctil a bajas dosis de dobutamina predijo la reversibilidad de la disfunción regional postinfarto independientemente de la respuesta a altas dosis 20.
En nuestro estudio, la existencia de estenosis coronaria no ha limitado la respuesta a la dosis de 7,5 μ/kg/min de dobutamina. No ha habido diferencias significativas entre los subgrupos con o sin estenosis significativa, o entre los subgrupos con arteria permeable u ocluida (aunque la mayoría de éstos demostraban circulación colateral bien desarrollada). Probablemente, la demanda de oxígeno provocada por el estímulo inotrópico de la dobutamina a bajas dosis no requiere grandes incrementos en el flujo coronario 44. En un trabajo reciente de Barilla et al se observa que, en zonas de disfunción miocárdica con arteria ocluida y sin desarrollo de colaterales, se puede inducir reserva contráctil con bajas dosis de dobutamina sin que se detecte un aumento concomitante del flujo coronario 45.
Limitaciones
1. El grupo de estudio es heterogéneo en cuanto al tiempo de evolución del infarto, incluyendo una mayoría pacientes con infarto reciente (menos de 1 mes de evolución; 80 de los 95 pacientes) con miocardio viable potencialmente aturdido, y 15 pacientes con infarto crónico (más de 1 mes de evolución) con miocardio potencialmente hibernado.
2. Se ha utilizado la ventriculografía izquierda con técnica monoplano, que impide el análisis de los segmentos septal y posterolateral del ventrículo izquierdo.
Implicaciones clínicas
Dado que la respuesta a la dobutamina de los segmentos del infarto se relaciona con la severidad máxima de la disfunción basal, un simple análisis de la ventriculografía de contraste basal puede orientar sobre la conducta a seguir en pacientes con afectación de la función regional postinfarto. Si la severidad de la disfunción es <= 2 DE (alta prevalencia de respuestas positivas) o > 5 DE (alta prevalencia de respuestas negativas), el test de la dobutamina no parece indicado. En cambio, cuando la severidad de la disfunción basal es > 2 DE pero <= 5 DE (especialmente si es <= 4 DE), el test de la dobutamina puede identificar aquellos casos con reserva contráctil que tendrían posibilidades de recuperación funcional 8.


Fig. 1. Ventriculografía de contraste basal (izqda.) y tras dobutamina (dcha.). En situación basal, en el territorio de la arteria descendente anterior (desde la cuerda 10 a la 66), el 70% de las cuerdas demuestran una motilidad inferior a -1 DE y son, por tanto, disfuncionantes. La severidad máxima basal de la disfunción es 2,8. Con dobutamina, la extensión de la disfunción se reduce al 21%, lo que constituye una respuesta positiva.



Fig. 2. Ventriculografía de contraste basal (izda.) y tras dobutamina (dcha.). Tanto en situación basal como con dobutamina, el 95% de las cuerdas demuestran disfunción en el territorio de la arteria descendente anterior (desde la cuerda 10 a la 66). No hay, pues, respuesta a la dobutamina. La severidad máxima basal de la disfunción es 4,8. Es destacable, tras dobutamina, la hipercinesia de la zona alejada del infarto.

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