Se diseñó un estudio retrospectivo de pacientes consecutivos ingresados en las unidades coronarias o salas de hospitalización de 2 hospitales españoles por un SCA entre noviembre de 2003 y mayo de 2014 (n = 7.033). La cohorte contemporánea fue totalmente inclusiva y el único criterio de exclusión fue la ausencia de datos de FEVI durante la hospitalización índice (825 pacientes); formaron la cohorte final 6.208 pacientes. El protocolo del estudio y el examen de las historias clínicas recibieron la autorización del comité de ética del hospital.

Se clasificó a los pacientes según presentaran un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) o un SCA sin elevación del segmento ST, incluida la angina inestable y el IAMSEST. El diagnóstico de infarto de miocardio se estableció según la definición de la ESC de 201215. El diagnóstico de angina inestable exigía la presencia de síntomas indicativos, junto con signos objetivos de isquemia miocárdica en la prueba de esfuerzo, o la detección de una lesión culpable de un 50% en la angiografía coronaria, además de unos biomarcadores cardiacos por debajo del límite superior normal del laboratorio15. Los 2 centros participan en los sistemas regionales de asistencia del IAMCEST, y se practicó angioplastia coronaria, que fue la estrategia de elección durante el periodo de inclusión, a más del 90% de los pacientes con IAMCEST en ambos centros.

Personal médico adecuadamente capacitado obtuvo la información sobre factores de riesgo, antecedentes clínicos, tratamientos, exploraciones complementarias y diagnóstico principal al alta de todos los pacientes. Los protocolos diagnóstico y terapéutico del SCA en ambos centros incluían análisis de sangre en el servicio de urgencias y en ayunas tras el ingreso en el hospital. Se identificó a los pacientes con una enfermedad coronaria previa mediante la búsqueda de los que tenían ya un diagnóstico clínico de infarto de miocardio o antecedentes de angina o de revascularización coronaria motivada por angina. Se identificó la presencia de IC previa si los pacientes habían tenido como mínimo 1 hospitalización en la que la IC hubiera sido el diagnóstico principal o si habían tenido signos y síntomas típicos indicativos de un síndrome de IC junto con exploraciones de diagnóstico por la imagen compatibles (radiografía o ecocardiografía).

Se definió la IC índice por la presencia de estertores pulmonares o por el uso de diuréticos intravenosos o fármacos inotrópicos intravenosos durante el ingreso por SCA y se describió la gravedad de la IC mediante la clase de Killip16. En este análisis se utilizó la clase más alta observada durante los primeros 7 días de hospitalización. Un ecografista con certificación de nivel III realizó una ecocardiografía transtorácica bidimensional a todos los participantes, como parte de la práctica clínica ordinaria durante la hospitalización, y determinó la FEVI con el método de Simpson al alta17.

Formaron la población final 6.208 pacientes. Se los dividió en 2 grupos según la evolución de la IC (Killip 1 o ≥ 2). En cada grupo se clasificó a los pacientes según la FEVI, aplicando el valor de corte actual de la guía sobre la IC de la ESC13 (figura 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes del estudio. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SCA: síndrome coronario agudo.

(0.27MB).

Se utilizó un protocolo bien establecido para el seguimiento posterior al alta: después del alta, los pacientes fueron objeto de seguimiento en una consulta dedicada específicamente a la cardiopatía isquémica y la atención primaria. El seguimiento estructurado se llevó a cabo mediante el examen de las historias clínicas electrónicas, evaluando toda la asistencia médica, así como los registros hospitalarios, y recurriendo en ciertos casos al contacto telefónico.

Los objetivos principales fueron la mortalidad por cualquier causa y la IC después del alta hospitalaria. Se identificó la aparición de una IC en el seguimiento si el paciente tenía como mínimo 1 hospitalización por IC como diagnóstico principal.

Las variables cuantitativas se presentan en forma de media±desviación estándar y las diferencias se evaluaron con la prueba de la t de Student o un ANOVA. Las variables cualitativas se presentan como porcentajes y diferencias y se analizaron con la prueba de la χ2. Se rechazó la multicolinealidad entre la FEVI y la IC durante la hospitalización, la revascularización y la edad, puesto que los factores de inflación de la varianza eran bajos.

La mortalidad por cualquier causa después del alta hospitalaria se evaluó mediante un análisis de supervivencia. El riesgo de eventos observado se calculó mediante la estimación de Kaplan-Meier con log-rank test.

Los factores predictivos de la mortalidad por cualquier causa se evaluaron mediante modelos de regresión de Cox, tras la verificación del supuesto de riesgos proporcionales con la prueba de residuos de Schoenfeld, utilizando todas las variables con p < 0,1 en el análisis univariable o que podían tener consecuencias clínicas plausibles; los resultados se presentan en forma de hazard ratio (HR) e intervalos de confianza del 95% (IC95%). En el primer modelo se incluyeron todas las variables y, tras la identificación de una interacción positiva entre la IC y las categorías de FEVI, se elaboró un segundo modelo estratificado según la IC durante el ingreso índice. Las capacidades discriminativa y de calibración de los modelos de supervivencia se evaluaron mediante el estadístico C de Harrell y la prueba de Gronnesby y Borgan respectivamente. La incidencia de IC podía verse afectada por la muerte del paciente y, por consiguiente, las técnicas habituales de análisis de tiempo hasta el evento habrían aportado unos resultados sesgados o ininterpretables debido a la presencia de riesgos en competencia. Para evitar esos efectos, se aplicó el modelo introducido por Fine y Gray18 para evaluar eventos en competencia. La incidencia de la IC se presenta mediante gráficos de función de incidencia acumulada y los resultados del análisis multivariable, mediante una subhazard ratio (sHR). Se utilizó la prueba del estadístico C de Harrell para evaluar la discriminación del modelo, mientras que la calibración se evaluó con la prueba de Gronnesby y Borgan. Se clasificó como no disponibles a los pacientes perdidos para el seguimiento, al igual que aquellos de los que faltaba alguna de las variables principales para los análisis, aunque estos fueron muy pocos.

Se aceptó la significación estadística con un valor de p < 0,05. Todos los análisis se realizaron con el programa Stata 14.2 (Stata Statistical Software, versión 14, StataCorp LP; College Station, Texas, Estados Unidos).

En total, 5.064 pacientes presentaron un SCA sin IC y se los asignó a uno de los 3 grupos siguientes definidos según la FEVI: 290 (5,7%) con FEVI < 40%, 540 (10,7%) con FEVI 40–49% y 4.234 (83,6%) con FEVI ≥ 50%. Las características de los pacientes se indican en la tabla 1. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los parámetros de edad, antecedentes de hipertensión, enfermedad coronaria, revascularización previa (quirúrgica o percutánea), IC previa, función renal, presión arterial, frecuencia cardiaca, IAMCEST, tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II, antagonistas del receptor de mineralocorticoides y diuréticos.

Los 1.144 pacientes restantes presentaron IC (Killip ≥ 2) durante la hospitalización: 395 (34,6%) con FEVI < 40%, 251 (21,9%) con FEVI del 40–49% y 498 (43,5%) con FEVI ≥ 50%. Sus características se describen en la tabla 2. Las principales diferencias entre los grupos de FEVI fueron las observadas en los parámetros de edad, sexo y antecedentes de hipertensión, IC previa, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, hemoglobina, forma de presentación del IAMCEST y tratamiento con IECA, antagonistas del receptor de mineralocorticoides y diuréticos.

La incidencia de IC fue progresivamente superior en cada categoría de FEVI (figura 2). La mortalidad hospitalaria fue del 4,0% (IC95%, 3,4-4,5) y aumentó de manera gradual en cada categoría de FEVI: el 1,75% (FEVI ≥ 50%), el 5,44% (FEVI 40–49%) y el 17,60% (FEVI < 40%) (p < 0,01), así como en los pacientes que presentaron IC en comparación con los que no: el 22,5 frente al 1,4% (p < 0,01).

Figura 2.

Distribución de la incidencia de IC según la categoría de FEVI y la clase Killip máxima. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

(0.08MB).

Se dispuso de seguimiento tras el alta del 91,8% de los pacientes, con una mediana de 4,4 [intervalo intercuartílico, 2,2-6,5] años. La mortalidad por cualquier causa fue del 22,5% (IC95%, 21,5-23,5) y muy superior en los pacientes con IC durante la hospitalización por SCA (el 50,4 frente al 17,6%; p < 0,001). Tal como se muestra en la figura 3A, en los pacientes sin IC durante la hospitalización por SCA, la tasa más baja se observó en aquellos con FEVI ≥ 50% (15,4%), seguidos de los pacientes con FEVI del 40–49% (25,4%) y < 40% (29,4%); en cambio, no se observaron diferencias en los pacientes que sufieron IC durante la hospitalización por SCA (figura 3B).

Figura 3.

Curvas de Kaplan-Meier para el tiempo sin eventos de muerte por cualquier causa, según las categorías de FEVI en el conjunto de la cohorte (A), en los pacientes sin IC (B) y en los pacientes con IC (C) durante la hospitalización. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; SCA: síndrome coronario agudo.

(0.34MB).

Se realizó un análisis de la supervivencia con punto temporal de referencia (landmark analysis) con una evaluación de la mortalidad a 1 año, y los resultados en cuanto a la mortalidad por cualquier causa fueron los mismos (figura del material suplementario).

La incidencia de IC después del alta del hospital fue del 13,3% (IC95%, 12,5-14,1) y fue más alta en los pacientes con IC durante la hospitalización por SCA (el 31,5 frente al 10,0%; p < 0,001). Tal como se muestra en la figura 4A, entre los pacientes sin IC durante la hospitalización por SCA, la tasa más alta fue la observada en aquellos con FEVI < 40% (18,2%) o del 40–49% (17,2%), mientras que fue muy inferior en los pacientes con FEVI ≥ 50% (8,3%). No obstante, no se observaron diferencias según la FEVI entre los pacientes con IC durante la hospitalización por SCA (figura 4B).

Figura 4.

Gráficos de incidencia acumulada de la función de IC después del alta según las categorías de FEVI en el conjunto de la cohorte (A), los pacientes sin IC (B) y los pacientes con IC (C) durante la hospitalización. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; SCA: síndrome coronario agudo.

(0.31MB).

El análisis multivariable de la mortalidad por cualquier causa y la IC se ajustó según los factores edad, sexo, diabetes mellitus, enfermedad coronaria previa, IC previa, revascularización completa, tratamiento con diuréticos, IECA y bloqueadores beta y FEVI.

La IC durante la hospitalización, la FEVI < 40% y la FEVI del 40–49% se asociaron con la mortalidad por cualquier causa y la IC tras el alta en un primer análisis (tabla 3), y se observó una interacción positiva entre la IC al ingreso y la FEVI; en consecuencia, el modelo final se diseñó con estas interacciones. La capacidad discriminatoria (estadístico C de Harrell = 0,79; IC95%, 0,78-0,80) y la capacidad de calibración (prueba de Gronnesby y Borgan, p = 0,73) de los modelos de supervivencia fueron altas. Una FEVI más alta, una revascularización completa y el sexo femenino se asociaron con menor mortalidad tan solo en los pacientes sin IC durante la hospitalización por SCA. El efecto de la edad en la mortalidad a largo plazo fue menor entre los pacientes que sufrieron IC durante la hospitalización (p = 0,01).

Los predictores independientes de IC tras el alta se indican en la tabla 4. La FEVI del 40-49% se asoció de manera independiente con la tasa más baja de IC tras el alta solo en los pacientes que no sufrieron IC durante la hospitalización. La capacidad discriminatoria (estadístico C de Harrell = 0,76; IC95%, 0,72-0,81) y la capacidad de calibración (prueba de Gronnesby y Borgan, p = 0,73) de los modelos de regresión de riesgos en competencia fueron suficientes para los fines pretendidos. Como análisis de sensibilidad interno, se investigaron posibles cambios de las características clínicas de los pacientes en todo el prolongado periodo de inclusión dividiendo la cohorte en 3 periodos (2004-2006, 2007-2010 y 2011-2014). No se observaron diferencias en cuanto a edad o sexo, y solo hubo un ligero aumento en la prevalencia de la hipertensión. El porcentaje de pacientes con IAMCEST aumentó significativamente durante el periodo de inclusión, pero no así la media de la puntuación GRACE. Las prevalencias de FEVI < 40% (el 15,7, el 15,8 y el 18,6%; p = 0,09) y de IC durante la hospitalización (el 18,3, el 19,3 y el 17,6%; p = 0,337) no mostraron diferencias entre los 3 periodos.

Este estudio tiene varios puntos fuertes: presenta una cohorte contemporánea con una muestra amplia y una potencia estadística elevada, por lo que los resultados se pueden generalizar a la práctica clínica real. Se incluyó un gran número de pacientes con seguimiento muy largo. Se examinó el diferente pronóstico de los pacientes con SCA y FEVI < 40%, del 40–49% y ≥ 50%, y se analizaron también los factores pronósticos a largo plazo en función de la aparición de IC.

El estudio tiene también algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un análisis observacional y retrospectivo y no se pudo determinar la FEVI de un 12,2% de la población en estudio; en estudios previos se ha descrito que la falta de datos ecocardiográficos no es infrecuente en la práctica clínica33. Además, se perdió el seguimiento del 8,2% de los pacientes. Se utilizó la clasificación propuesta por la guía ESC de IC en el contexto del SCA, lo que podría ser una limitación del estudio. Como ocurre en cualquier estudio observacional, no se puede descartar un efecto de confusión residual debido a variables no medidas. Además, puede haber contraindicaciones apropiadas a la farmacoterapia adyuvante o a la angiografía invasiva que no se identificaran o que se desconocieran. Se utilizó el método de Simpson para estimar la FEVI según lo indicado por las recomendaciones internacionales, con las limitaciones inherentes a ello. No se dispuso de datos sobre biomarcadores útiles en la IC, como el péptido natriurético cerebral, la región media del propéptido natriurético auricular, el ST2 soluble o la galectina-3. El presente estudio se inició en 2004, lo que explica que el uso de bloqueadores beta e IECA fuera inferior al estimado. A lo largo de los años, el uso de estos fármacos ha aumentado progresivamente en ambos centros. No se identificaron la adherencia al tratamiento ni los cambios de la FEVI durante el seguimiento. Además, se desconoce el porcentaje de uso de IECA, bloqueadores beta y antagonistas del receptor de mineralocorticoides que se mantuvo durante el ingreso. Por último, las tasas de revascularización y revascularización completa no fueron demasiado altas, lo cual refleja simplemente la práctica clínica diaria de los 2 centros, que disponen de laboratorios de hemodinámica, tal como se ha descrito anteriormente.