La compleja geometría del ventrículo derecho (VD) dificulta la evaluación de su función sistólica. Las trabeculaciones gruesas en la superficie endocárdica y un tracto de salida elongado y muscular, situado en plano distinto que el tracto de entrada, impiden asumir modelos volumétricos teóricos que sí se pueden emplear en el ventrículo izquierdo1, 2, 3, 4, 5. La complejidad geométrica del VD, además, aumenta en cardiopatías congénitas, en las que el VD puede haber sido intervenido6. La situación funcional del VD puede marcar el manejo terapéutico y la evolución en determinadas anomalías congénitas7. En la práctica clínica, parece necesario disponer de una medida que evalúe de forma fiable, accesible y reproducible la función sistólica del VD8, 9.

En ecocardiografía en modo M, el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (tricuspid annulus plane systolic excursion [TAPSE]) mide la variación durante el ciclo cardiaco de la situación de la porción lateral del anillo de la válvula tricúspide, visualizada en la proyección apical de cuatro cámaras. El TAPSE es un parámetro ecocardiográfico que estima adecuadamente la función sistólica del VD y se ha correlacionado bien con otras técnicas de referencia, como la resonancia magnética cardiaca10. Hay recomendaciones para la evaluación ecocardiográfica del VD y valores de TAPSE disponibles en población adulta11, 12. Sobre la población pediátrica, también se ha publicado aisladamente algún trabajo pionero de establecimiento de valores de referencia13. En nuestro medio, en cambio, no disponemos de valores de referencia de TAPSE adecuados.

Nuestro trabajo tuvo como objetivo establecer los valores basales de TAPSE en una muestra española pediátrica y determinar la influencia de variables antropométricas en dichos valores.

Desde el 1 de enero de 2008 hasta el 30 de junio de 2010, incluimos de forma prospectiva a 405 sujetos pediátricos (desde el periodo neonatal hasta los 18 años de edad) de ambos sexos, que habían sido remitidos a un servicio de cardiología pediátrica de un hospital terciario para estudio de soplo cardiaco. No incluimos a pacientes con otros síntomas (disnea o equivalente en la infancia, dolor torácico, palpitaciones, etc.), pacientes diagnosticados de cualquier síndrome (p. ej., trisomía 21, monosomía 45) o pacientes con algún otro diagnóstico no cardiovascular. Descartamos por medio de la historia clínica la presencia de cualquier enfermedad no cardiovascular en el momento de la evaluación. Excluimos también a los pacientes con diagnóstico final de cardiopatía estructural o arritmia cardiaca en la consulta.

Realizamos un estudio ecocardiográfico transtorácico completo (Philips iE-33; Philips Medical Systems, Países Bajos) con sondas de 5-1 y de 8-3 Mhz. Seguimos un protocolo estándar, sin corrección angular ni registro del ciclo respiratorio, que incluyó el análisis segmentario de la relaciones extracardiacas e intracardiacas, la exclusión de defectos intracardiacos y de los grandes vasos y la evaluación funcional del ventrículo izquierdo. No consideramos cardiopatía estructural un foramen ovale permeable < 2 mm. Recogimos la frecuencia cardiaca (FC), el peso y la talla en el momento de realizar el ecocardiograma. Un operador entrenado (más de 5 años de experiencia) revisó e informó los ecocardiogramas e incluyó en el estudio los considerados por el protocolo como normales. Medimos el TAPSE en los registros de modo M de la proyección de cuatro cámaras orientada en ecocardiografía bidimensional, colocando el cursor en el anillo lateral tricuspídeo próximo a la pared libre del VD, alineando lo máximo posible el cursor respecto al ápex del corazón (Figura 1).

Figura 1. Técnica habitual para medir el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo en modo monodimensional.

Para el análisis estadístico utilizamos el paquete SPSS v15.0 (SPSS; Illinois, Estados Unidos) y el programa R versión 2.11.0 (R Development Core Team)14 para el análisis de los datos brutos. Consideramos que los valores de TAPSE seguían una distribución normal (comprobándolo con un gráfico Q-Q, no mostrado). Expresamos los valores como media±desviación estándar (DE). Presentamos tablas con percentiles y con desviaciones muestrales. Incluimos valores de Z-score. El Z-score de una variable es la posición, expresada en±DE, del caso observado respecto a la media poblacional. Analizamos las diferencias entre grupos mediante la prueba de la t de Student o ANOVA, según el número de variables estudiadas, en los casos que comprendieron variables cuantitativas, o con el test de la χ2, en los casos con variables cualitativas. Para la comparación de la relación de las variables continuas con las características antropométricas muestrales, recurrimos a diferentes modelos de regresión (estimaciones curvilíneas: incluyendo lineal, logarítmico, inverso, cuadrático, cúbico, s, compuesto, potencial y exponencial); consideramos finalmente el modelo univariable más aproximado para obtener los coeficientes de correlación. Definimos las curvas descriptivas de la trayectorias de la muestra por regresión local polinómica (loess). Para ello, utilizamos la función loess15, que forma parte del paquete stats que acompaña a la instalación básica de R.

Estimamos las trayectorias medias de TAPSE en función de la edad y superficie corporal (SC) en la población con datos de la muestra, por medio de modelos lineales que incluían covariables definidas a partir de splines. Determinamos las matrices de covariables que definieron los splines por medio de tres funciones cuadráticas obtenidas a partir de funciones base tipo B-spline. Calculamos la significancia de la curva spline por medio del test de ratio de verosimilitudes y comparamos el modelo completo con modelos anidados reducidos que incluían una simple regresión lineal. Calculamos las matrices de diseño utilizadas en los modelos de regresión que incorporaban las covariables para la edad y SC transformadas por B-splines16 con la función splineDesign del paquete splines de R.

En 20 casos seleccionados aleatoriamente con objeto de valorar la reproducibilidad de las medidas, evaluamos la variabilidad interobservadores con la medición de los mismos parámetros por distintos operadores, enmascarados entre sí, y determinamos la variabilidad intraobservador con una nueva medición después de más 15 días de la inicial por parte del mismo ecocardiografista mediante el cálculo de la correlación intraclase17, y trazamos los gráficos de Bland-Altman.

En el análisis estadístico, consideramos alcanzada la significación cuando se demostró un valor de p bilateral (dos colas) < 5%.

El grupo de estudio estuvo compuesto de 405 pacientes, con 217 varones (53%). La distribución estratificada por sexo de los participantes en los distintos grupos etarios se muestra en la Figura 2. En la Tabla 1, exponemos las características de nuestra población. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los valores de TAPSE y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ni en las características antropométricas según sexo.

Figura 2. Histograma de frecuencias por edades. En azul, los datos de la población masculina, y en granate, los datos de la población femenina.

Tabla 1. Características antropométricas de los participantes en el estudio, clasificados como cohorte total y estratificados por sexo

FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SC: superficie corporal; TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo.

Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.

En nuestra muestra, el TAPSE medio general±2 DE fue de 17,09±5,09 mm y osciló entre 10,56±3,96 mm en el periodo neonatal y 20,95±6,54 mm en el grupo de 13 a 18 años.

En el análisis univariable, la SC y la edad presentaron las mejores correlaciones curvilíneas positivas con los valores de TAPSE (r=0,798 y r=0,81, respectivamente; p<0,001), mientras que la FC mantuvo una correlación negativa (r=–0,742; p<0,001). La Figura 3 muestra las relaciones entre TAPSE y cada una de las variables previamente mencionadas. En el análisis multivariable, con resultados similares a los univariables, realizamos dos modelos: uno de ellos considera relaciones lineales y el otro considera la curva (por splines) para edad y SC. Los dos modelos resaltaron los mismos factores, desvelando una interacción triple edad-SC-FC y una interacción simple SC-sexo (la talla y el peso desaparecieron del modelo una vez incluida la SC). Encontramos las mismas interacciones de TAPSE con SC, edad y FC que considerando relaciones lineales.

Figura 3. Curvas loess para cada variable respecto al desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo, indicando su distribución muestral. A: TAPSE en relación con la edad. B: TAPSE en relación con el peso. C: TAPSE en relación con la talla. D: TAPSE en relación con la superficie corporal. E: TAPSE en relación con la frecuencia cardiaca. En el caso de la relación TAPSE/frecuencia cardiaca, la relación es inversamente proporcional. FC: frecuencia cardiaca; SC: superficie corporal; TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo.

Además, pudimos observar una importante disminución en los valores medidos en la muestra respecto a la edad en la relación TAPSE medio ajustado por SC media (Tabla 2), desde la SC media de 0,23 m2 con TAPSE indexado de 45,91 mm/m2, hasta la SC media de 1,59 m2 con TAPSE indexado de 45,91 mm/m2.

Tabla 2. Valores muestrales del desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo para niños y adolescentes, con intervalo de confianza del 95% (±2 desviaciones estándar) y del 99% (±3 desviaciones estándar) a , en función de su tramo etario. Además, se muestra la superficie corporal media, con sus máximos y mínimos estratificados por edad

DE: desviación estándar; SC: superficie corporal; TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo.

a Realmente ± 2,56 DE corresponde al intervalo de confianza del 99% y ± 3 DE sería el 99,7% en la distribución normal.

Los percentiles muestrales de TAPSE correspondientes a cada grupo de edad se exponen en la Tabla 3, mientras que la Tabla 4 los expone según la SC.

Tabla 3. Percentiles de valores de desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo muestrales, según los estratos etarios

Tabla 4. Percentiles de valores de desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo muestrales según la superficie corporal

a Limitado por el escaso número de participantes con dicha superficie corporal.

La determinación de TAPSE mostró buena concordancia interobservadores (CI=0,74) e intraobservador (CI=0,84). La Figura 4 presenta la concordancia en las gráficas de Bland-Altman al respecto.

Figura 4. Gráficos de Bland-Altman que valoran la concordancia interobservadores (A) e intraobservador (B) para los valores del desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo. CCI: coeficiente de correlación intraclase.

En relación con la población, la estimación por splines dio una orientación (Figura 5) en relación con la edad de los valores medios esperados para el TAPSE en la población (Z-score), con intervalo de confianza del 95% (Z-score ± 1) y del 99%. La Figura 6 representa los valores medios de TAPSE según la SC.

Figura 5. Gráfica que muestra en función de la superficie corporal la estimación poblacional de valores medios del desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo en niños y adolescentes normales en nuestro medio (Z-score), junto a sus intervalos de confianza del 95% (línea punteada, Z-score ± 1) y del 99% (línea continua), de manera adecuada y accesible para la práctica clínica diaria en un laboratorio de ecocardiografía pediátrica. TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo.

Figura 6. Gráfica que muestra en función de la superficie corporal la estimación poblacional de valores medios del desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo en niños y adolescentes normales en nuestro medio (Z-score), junto a sus intervalos de confianza del 95% (línea punteada, Z-score ± 1) y del 99% (línea continua), de manera adecuada y accesible para la práctica clínica diaria en un laboratorio de ecocardiografía pediátrica. SC: superficie corporal; TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo.

Presentamos, por primera vez en España, los valores normales de TAPSE en una muestra pediátrica ajustadas por edad y SC. Sumándonos a otros estudios pioneros en población pediátrica13, ofrecemos valores de referencia como guía para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, sin necesidad de extrapolar dichos datos de estudios de población adulta.

En nuestro estudio, la relación del valor del TAPSE con el peso, la talla y la SC fue positiva. A diferencia de los adultos, la dificultad de los estudios sobre valores de referencia en la población pediátrica se encuentra en los cambios asociados al desarrollo, que determinan una marcada dependencia de muchas variables antropométricas con la situación de maduración del sujeto de estudio18. La dependencia es conocida para muchas variables ecocardiográficas del VD, como por ejemplo el índice de Tei19. Nuestros hallazgos están en concordancia con el estudio de Koestenberger, que correlacionó de forma positiva la medida de TAPSE con la SC y la edad, con una progresión más rápida en neonatos y lactantes que en niños mayores y adolescentes, algo similar a lo descrito en el presente trabajo13. Por otra parte, la relación del TAPSE con la FC fue lineal y negativa. Aunque no se ha encontrado en todos los trabajos que la FC tenga clara influencia en el movimiento del plano anular valvular tricuspídeo20, es posible que en nuestro caso la relación se deba a la relación inversa demostrada entre edad y FC que ocurre desde el nacimiento hasta la maduración, como señaló el modelo multivariable con sus múltiples y complejas interacciones.

La medición del TAPSE como parámetro que evalúa la función sistólica del VD fue reproducible. En nuestro estudio, encontramos buena concordancia de TAPSE interobservadores e intraobservador17, de acuerdo con las recomendaciones publicadas21 y en paralelo a otros trabajos en diferentes circunstancias22. Con otros métodos, se ha llegado a la misma conclusión de reproducibilidad13. Además, frente a otras técnicas menos disponibles (la resonancia magnética) o más cruentas (cateterismo derecho diagnóstico), el método es accesible a cualquier laboratorio de ecocardiografía pediátrico. Probablemente sean necesarios futuros estudios para evaluar el papel clínico de la medición de TAPSE en población pediátrica.

Se debe tomar con cautela los valores ofrecidos en los grupos etarios superiores, debido al relativamente escaso número de sujetos incluidos; no obstante, en el extremo superior podrían ser aplicables los valores de los adultos. Posiblemente sea necesario también validar los resultados en futuros estudios con una segunda muestra de niños independiente. Sin patrón de referencia con el que comparar la función ventricular derecha, no pudimos discriminar la posible afectación de la función ventricular en caso de valores dentro de los límites de normalidad.

Presentamos valores de referencia de TAPSE en población pediátrica española normal. Los valores de TAPSE dependieron de la edad pero no del sexo y fueron directamente proporcionales a la SC e inversamente proporcionales a la FC. Esta información, presentada como percentiles, nomogramas y Z-score, podría utilizarse y ayudar a la toma de decisiones en la práctica clínica habitual.

Ninguno.

Recibido 31 Octubre 2010

Aceptado 12 Abril 2011

Autor para correspondencia: Unidad Coronaria, Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Avda. Profesor Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España. ibnsky@yahoo.es