Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 1999;52:253-8 - Vol. 52 Núm.4

Detección mediante Doppler color de los puentes de arteria mamaria interna y valoración funcional de su permeabilidad

Raúl Moreno a, Miguel Ángel García-Fernández a, Mar Moreno a, Javier Bermejo a, Jacobo Silva b, José Luis Vallejo b, Juan Luis Delcán a

a Laboratorio de Ecocardiografía. Departamento de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
b Laboratorio de Ecocardiografía. Departamento de Cirugía Cardiovascular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Palabras clave

Injerto coronario. Ecocardiografía Doppler

Resumen

Introducción: La permeabilidad de los puentes coronarios de arteria mamaria interna se evalúa habitualmente de forma invasiva mediante cateterismo cardíaco. El objetivo de este estudio fue investigar la capacidad de un sistema Doppler de alta frecuencia en la evaluación funcional de los cambios de flujo en puentes coronarios de arteria mamaria interna mediante abordaje transtorácico.
Métodos: Veintidós pacientes (63 ± 9 años, 17 varones) con puentes coronarios de arteria mamaria interna fueron evaluados mediante ecocardiografía transtorácica, con un equipo Acuson Sequoia C256 (Acuson, Mountain view, EE.UU.), colocando el transductor (sonda de 5 MHz) en posición paraesternal en el segundo o tercer espacios intercostales izquierdos. Se consideró haber detectado el flujo del puente de mamaria en presencia de un flujo bifásico sistólico/diastólico. En ausencia de contraindicaciones, se administró dipiridamol 0,5 mg/kg i.v. para la evaluación funcional del flujo coronario. Resultados. En 16 pacientes (73%), se visualizó el flujo correspondiente al puente de mamaria interna. La velocidad máxima de las ondas sistólica y diastólica fueron 38 ± 13 y 37 ± 15 cm/s, respectivamente. Se administró dipiridamol a 11 pacientes. Tras la administración de dipiridamol, las velocidades sistólica y diastólica se incrementaron de 32 ± 8 a 43 ± 14 cm/s (p = 0,0429) y de 25 ± 8 a 50 ± 17 cm/s (p = 0,0002), respectivamente (incremento del 33 ± 22% y del 103 ± 46% sobre los valores basales, respectivamente). Conclusión. En este estudio descriptivo se observa que la evaluación funcional no invasiva de los puentes coronarios de arteria mamaria interna mediante abordaje transtorácico es posible mediante un sistema de ecocardiografía de alta frecuencia.

Artículo

INTRODUCCIÓN La arteria mamaria interna (AMI) se ha convertido en el vaso de elección en la cirugía de derivación coronaria, al poseer una elevada tasa de permeabilidad a largo plazo y ofrecer un mejor pronóstico en comparación con la vena safena 1,2 . Los puentes coronarios de AMI se evalúan habitualmente de forma invasiva, mediante cateterismo cardíaco, pero existen recientes trabajos que indican que es posible una evaluación no invasiva de la permeabilidad de los puentes de AMI mediante ecocardiografía, sobre todo transesofágica 3,4 , pero también transtorácica 5-15 . Sin embargo, son escasos los datos existentes sobre la posible utilidad de la ecocardiografía transtorácica en la evaluación funcional de puentes coronarios de AMI mediante ecocardiografía transtorácica. En este trabajo se describe la capacidad de un sistema de ecocardiografía Doppler transtorácico de alta frecuencia en la evaluación funcional de los puentes coronarios de AMI.

MÉTODOS
Pacientes Se estudiaron 22 pacientes sometidos previamente a cirugía de revascularización coronaria con anastomosis de la AMI izquierda a la arteria coronaria descendente anterior que fueron enviados consecutivamente al laboratorio de ecocardiografía de nuestro centro. Nueve pacientes se encontraban hospitalizados con el diagnóstico de angina, y los restantes 13 casos se encontraban asintomáticos y fueron estudiados en el contexto de una revisión reglada. En 15 pacientes (grupo A), el estudio ecocardiográfico se realizó durante el primer año tras la intervención (4 ± 2 meses tras la cirugía), mientras que los restantes 7 pacientes se estudiaron al menos un año (114 ± 29 meses) tras la cirugía (grupo B).
Estudio ecocardiográfico El ecocardiograma Doppler se realizó mediante abordaje transtorácico con un equipo Acuson Sequoia C256 (Acuson, Mountain view, EE.UU.). El transductor (sonda de 5 MHz) se colocó en la región paraesternal, en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo, con el paciente en posición de decúbito supino.
Evaluación del flujo coronario Se consideró haber detectado el flujo del puente de AMI ante la visualización de una estructura tubular con un patrón bifásico (sistólico/diastólico) del flujo sanguíneo. En los pacientes en los que se visualizó el flujo del puente de AMI, se administró dipiridamol i.v. (0,5 mg/kg) en ausencia de contraindicaciones. Se midieron las velocidades máximas de las ondas sistólica y diastólica en condiciones basales y 5 min después de la administración de dipiridamol, considerándose como reserva funcional el cociente entre la velocidad diastólica después y antes de la administración de dipiridamol.
Cateterismo cardíaco Se realizó estudio coronariográfico en 9 pacientes (en los 7 pacientes del grupo B y en 2 pacientes del grupo A que se encontraban sintomáticos), y en estos 9 pacientes el puente de AMI se encontraba permeable y sin lesiones significativas. En los restantes 13 pacientes no se consideró indicada la realización de coronariografía, al ser pacientes asintomáticos y haber transcurrido poco tiempo desde la revascularización (menos de 6 meses).
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con ayuda del programa informático JMP 3.0.1. (SAS Institute, Inc.). Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y las variables cualitativas como porcentajes (proporciones). Para comparar las variables cuantitativas antes y después de la administración de dipiridamol se empleó la comparación de medias con medidas repetidas. Las asociaciones se consideran como estadísticamente significativas ante un valor de p menor de 0,05.

RESULTADOS
Características basales Las características basales se resumen en la tabla 1. Flujo de los puentes de AMI Se visualizó de forma adecuada el puente de AMI, con un patrón de flujo sanguíneo bifásico (sistó-lico/diastólico) en 16 de los 22 pacientes (73%); en 6 de aquéllos, se había comprobado mediante cateterismo la permeabilidad del puente. En 6 pacientes, no se detectó el puente de mamaria; en 3 de estos 6 pacientes se había comprobado mediante cateterismo la permeabilidad del puente de mamaria, mientras que en los otros 3 no se había realizado coronariografía. Las velocidades máximas de las ondas sistólica y diastólica fueron de 38 ± 13 y de 37 ± 15 cm/s, respectivamente. El cociente entre las velocidades máximas diastólica y sistólica fue de 0,87 ± 0,45, siendo mayor la velocidad diastólica que la sistólica en 5 de los 16 pacientes (31%) en condiciones basales.
Evaluación funcional del puente de mamaria Se administró dipiridamol a 11 de los 16 pacientes (69%). En estos 11 pacientes, las velocidades sistólica y diastólica se incrementaron de 32 ± 8 a 43 ± 14 cm/s (p = 0,0429), y de 25 ± 8 a 50 ± 17 cm/s (p = 0,0002), respectivamente (figs. 1A y B). En la figura 2 se expone el patrón de flujo en un paciente en condiciones basales y tras la administración de dipiridamol. El cociente entre las velocidades diastólica y sistólica antes y después de la administración de dipiridamol fue de 0,81 ± 0,32 y de 1,25 ± 0,48 cm/s, respectivamente (p = 0,021). La velocidad diastólica fue mayor que la sistólica en 2 (18%) y 8 (73%) pacientes antes y después de la administración de dipiridamol (p = 0,008). Los cocientes entre los valores basales y tras la administración dipiridamol para las velocidades sistólica y diastólica fueron de 1,33 ± 1,22 y de 2,03 ± 1,46 cm/s, respectivamente.

DISCUSIÓN
Visualización del puente de arteria mamaria interna La visualización del puente de AMI fue posible en el 73% de los pacientes (16 de 22), una proporción similar a la referida en estudios similares con ecocardiografía transtorácica 5-17 . El hecho de que los 3 pacientes en los que no se detectó el puente mediante Doppler y en los que se había realizado coronariografía la AMI se encontrara permeable indica que la falta de visualización del puente de AMI se debe fundamentalmente a limitaciones técnicas, y no a la ausencia de permeabilidad del puente. En algunos casos, la imagen obtenida permitió la reconstrucción anatómica de todo el puente coronario (fig. 3), de forma similar a como recientemente ha sido publicado por Ehrsam et al 18 .

Se conoce que la AMI no pontada tiene un patrón de flujo sistólico, las arterias coronarias nativas un patrón bifásico (sistólico/diastólico) típico con predominio diastólico y la AMI anastomosada a las arterias coronarias un patrón bifásico sistólico y diastólico, aunque con un predominio diastólico menos claro que en las coronarias nativas 17 . En la presente serie, el flujo en condiciones basales mostró una velocidad sistólica superior a la diastólica, y un predominio diastólico tan sólo en el 31% de los pacientes. Este hallazgo puede explicarse, al menos en parte, por la colocación del transductor en la región paraesternal, en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo, ya que se ha descrito que el cociente entre la velocidad diastólica y sistólica en puentes coronarios de AMI es menor en la región proximal del puente, en comparación con el segmento distal 19,20 .
Evaluación funcional del puente de mamaria En arterias coronarias nativas, el flujo sanguíneo puede incrementarse desde dos hasta cinco veces sobre el valor basal cuando se incrementan las demandas miocárdicas de oxígeno 21 . En este trabajo, se administró dipiridamol a 11 pacientes. En todos se observó un incremento del flujo sanguíneo, fundamentalmente en el componente diastólico, encontrándose estos hallazgos en concordancia con los estudios sobre reserva coronaria con Doppler intravascular. La velocidad diastólica se incrementó en 2,03 ± 1,46 veces tras la administración de dipiridamol, encontrándose en el límite inferior de la normalidad de los valores correspondientes a la reserva de flujo coronario en arterias coronarias nativas 21 . Se ha sugerido que los puentes de mamaria permiten un menor incremento del flujo sanguíneo en comparación con los puentes coronarios de vena safena 22 , pero también se ha demostrado que aunque la reserva de flujo coronario puede encontrarse comprometida en el período postoperatorio precoz, se produce una recuperación a lo largo de las sucesivas semanas o meses 5,23 .
Limitaciones del estudio Este estudio tiene varias limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, aunque en los pacientes asintomáticos del grupo A presumiblemente el puente de AMI se encontrase permeable, no se realizó cateterismo cardíaco en todos ellos. En segundo lugar, con esta técnica no se pudo obtener el flujo coronario en valores absolutos, sino como velocidades de flujo, debido a que la medición fiable del diámetro de los puentes no fue posible. Esta misma limitación es atribuible a la evaluación funcional de los puentes de mamaria, que no se ha obtenido a través de valores absolutos de flujo, sino de cambio de velocidades de flujo.
Conclusiones
A pesar de sus limitaciones, este estudio demuestra que la evaluación morfológica y funcional de los puentes coronarios de AMI puede realizarse de forma no invasiva mediante Doppler transtorácico y con la administración de dipiridamol. Queda pendiente, no obstante, la validación de esta técnica con medición de reserva de flujo coronario realizada mediante Doppler intravascular.

Bibliografía

1. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10 year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314: 1-6.
Medline
2. Grondin CM, Campeau I, Lésperance J, Anjalbert M, Bourassa MG. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after operation. Circulation 1984;70: 208-212.
3. Mundigler G, Zehetgruber M, Christ G, Siostrzonek P. Comparison of transesophageal coronary sinus and left anterior descending coronary artery Doppler measurements for the assessment of coronary flow reserve. Clin Cardiol 1997;20: 225-231.
Medline
4. Stoddard MF, Prince CR, Morris GT. Coronary flow reserve assessment by dobutamine transesophageal Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1995;25: 325-332.
Medline
5. Zanchetta M, Dalle Mule J, Di Mario C, Perelli R, Carlon R, De Lio U et al. Valutazione della riserva di flusso dei bypass con arteria mammaria interna in situ. G Ital Cardiol 1988;18: 914-919.
Medline
6. Ciccone M, Federici A, Marchese A, Troito G, Sorgente L, Biasco MG et al. Velocimetria Doppler dell'arteria mammaria interna anastomizzata sulla discendente anteriore: analisi non invasiva della circolazione coronarica. Cardiologia 1989;34: 617-621.
Medline
7. Kyo S, Matsumura M, Yokote Y, Takamoto S, Omoto R. Evaluation of patency of internal mammary artery grafts: a comparison of two-dimensional Doppler echocardiography with coronary angiography. J Cardiol 1990;20: 607-616.
Medline
8. Fujesima K, Yoshiharu T, Sudo Y, Murayama H, Masuda Y, Inagaki Y. Comparison of coronary hemodynamics in patients with internal mammary artery and saphenous vein coronary artery bypass grafts: a noninvasive approach using combined two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1990;15: 131-139.
Medline
9. de Bono DP, Samani NJ, Spyt TJ, Hartshorne T, Thrush AJ, Evans DH. Transcutaneous ultrasound measurement of blood-flow in internal mammary artery to coronary artery grafts. Lancet 1992;339: 379-381.
Medline
10. Bryan AJ, Barnard SP. Transcutaneous ultrasound measurement of flow in internal mammary artery [carta]. Lancet 1992;339: 869.
Medline
11. Krijne R, Lyttwin RM, Holtgen R, Heinrich KW, Marx R, Sons H. Combined two-dimensional and Doppler echocardiographic examination of internal mammary artery grafts from the supraclavicular fossa. Int J Cardiol 1992;37: 61-64.
Medline
12. Tagaki T, Yoshikawa J, Yoshida K, Akasaka T. Non invasive assessment of left internal mammary artery patency using duplex Doppler echocardiography from supraclavicular fossa. J Am Coll Cardiol 1993;22: 1.647-1.652.
Medline
13. Mauric A, Samani NJ, De Bono DP. Effects of exercise and nitrates on blood flow in internal mammary artery to coronary artery grafts: a non-invasive study. Cli Sci 1995;88: 635-641.
14. Crowley JJ, Shapiro LM. Noninvasive assessment of left internal mammary artery graft patency using transthoracic echocardiography. Circulation 1995;92 (Supl 2): 25-30.
15. Pezzano A, Cali G, Milazzo A, Fusco R de Pieri G, Faletra F, Pezzano A Jr. Transthoracic 2D echo color Doppler assessment of internal mammary artery to left anterior descending coronary artery graft. Int J Card Imaging 1995;11: 177-184.
Medline
16. Voci P, Testa G, Plaustra G, Marino B, Campa PP. Studio del flusso coronarico con ecocardiografia transtoracica ad alta resoluzione e Doppler non direzionale. Cardiologia 1997;42: 849-853.
Medline
17. Wilson RF, Laughlin DE, Ackell PH, Chilian WM, Holida MD, Hartley CJ et al. Transluminal subselective measurement of coronary artery blood flow velocity and vasodilator reserve in man. Circulation 1985;72: 82-92.
Medline
18. Ehrsam JE, Spittel PC, Seward JB. Internal mammary artery: 100% visualization with new ultrasound technology. J Am Soc Echocardiogr 1998;11: 10-12.
Medline
19. Bach RG, Kern MJ, Donohue TJ, Aguirre FU, Caracciolo EA. Comparison of phasic blood flow velocity characteristics of arterial and venous coronary artery bypass conduits. Circulation 1993;88 (Supl 2): 133-140.
20. Gurne O, Chenu P, Polidori C, Louagie Y, Buche M, Haxhe JP et al. Functional evaluation of internal mammary artery bypass grafts in the early and late postoperative periods. J Am Coll Cardiol 1995;25: 1.120-1.128.
Medline
21. Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW. Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis: instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. Am J Cardiol 1974;33: 87-94.
Medline
22. Kawasuji M, Tsujiguchi H, Tedorika T, Taki J, Iwa T. Evaluation of postoperative flow capacity of internal mammary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99: 696-702.
Medline
23. Campisi R, Czernin J, Karpman HL, Schelbert HR. Coronary vasodilator capacity and flow reserve in normal myocardium supplied by bypass grafts late after surgery. Am J Cardiol 1997;80: 27-31
Medline

0300-8932/© 1999 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Politica de cookies
x
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.
Política de cookies
x
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.