Actualmente el flujo coronario absoluto se puede determinar de manera invasiva mediante termodilución, gracias a un nuevo microcatéter monorraíl de diseño específico que permite una mezcla homogénea y continua de suero salino a temperatura ambiente con la sangre intracoronaria1. Este microcatéter (Rayflow; Hexacath) presenta 4 orificios en su extremo distal; el orificio terminal distal queda ocluido por la propia guía, lo que permite una infusión homogénea1. Mediante el principio de termodilución, y con la ayuda de una guía intracoronaria con sensor térmico y un software específico (RadiView; Abbott), se podría determinar cuantitativamente el volumen de sangre intracoronario máximo por unidad de tiempo mediante la fórmula:

donde Ti es la temperatura de la solución salina en la salida del catéter, T es la temperatura de la mezcla de sangre y salino en un segmento coronario distal y Qi es el flujo de salino conocido a través del microcatéter1 (figura). De este modo se podría llegar a estimar cuantitativamente tanto el flujo coronario máximo (FCM) como la resistencia coronaria mínima dependiente del territorio irrigado, dado que esta es el cociente entre la presión y el flujo coronario, que son conocidos.

Figura.

Ejemplo de medición de flujo coronario absoluto. A través de un catéter guía, se cruza una guía intracoronaria con doble sensor de presión y temperatura hasta el segmento distal de la arteria descendente anterior (flecha amarilla). Enhebrado sobre esa guía, se avanza el microcatéter Rayflow hasta el segmento proximal de la arteria (flecha verde). Tras conectar el extremo proximal del microcatéter a una bomba de infusión, se inicia la perfusión intracoronaria de suero salino a un flujo conocido y a temperatura ambiente. En la consola se puede observar en tiempo real la temperatura basal (Tb) y el descenso de la temperatura tras el inicio de la infusión (T). Tras un descenso paulatino, se produce un descenso estable de la temperatura intracoronaria; en este momento, se retira el sensor de temperatura hasta introducirlo en el microcatéter para conocer la temperatura de infusión (Ti). De este modo se puede cuantificar el flujo coronario máximo para esa arteria mediante la fórmula Qb = 1,08 Ti / T Qi, donde Qi es el flujo de infusión de salino programado. Durante el registro, son detectadas simultáneamente la señal de presión aórtica (línea roja) y de la arteria coronaria distal (línea verde) lo que permite estimar simultáneamente la reserva fraccional de flujo (línea amarilla) y la resistencia microvascular mínima correspondientes al territorio interrogado mediante la fórmula: R = Pd / Qb, donde Pd es la presión intracoronaria distal y Qb, el flujo coronario absoluto. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0.27MB).

Se incluyó prospectivamente a 14 pacientes sin lesiones coronarias angiográficamente significativas (estenosis < 30% del diámetro luminal por angiografía cuantitativa). La indicación de coronariografía de la mayoría (11 pacientes) era clínica de angina de esfuerzo con test de provocación de isquemia positivo (6) o no concluyente (5), y 3 pacientes presentaban disfunción ventricular con sospecha de etiología isquémica. Previa obtención de consentimiento informado, se realizó una valoración funcional intracoronaria de la arteria descendente anterior de todos ellos. A través de un catéter-guía de 6 Fr, se cruzó una guía con doble transductor de temperatura y presión (Certus, Abbott Vascular). Se obtuvieron parámetros fisiológicos basales y tras hiperemia máxima utilizando una perfusión de adenosina a dosis de 140 μg/kg/min a través de vena periférica antecubital. Posteriormente se avanzó el microcatéter sobre la guía presión/temperatura, para situar su extremo distal en un segmento proximal de la arteria y a través de este infundir salino a temperatura ambiente (18 ml/min) con la ayuda de una bomba de infusión. Tras la consecución de una bajada de temperatura estable, se retiró la guía con el transductor de temperatura hasta la punta del microcatéter para determinar la temperatura de infusión (figura). Todos los valores se obtuvieron de manera automática y se guardaron con el software específico RadiView (Abbott), que después permitió su análisis.

De los 14 pacientes (media de edad, 66 ± 8 años), 5 (36%) eran mujeres y había 3 (21%) diabéticos, 10 (71%) hipertensos, 5 (36%) dislipémicos y 2 (14%) fumadores. El tiempo medio entre la introducción del catéter guía y el final de la medición fue 8,6 ± 6min. La obtención de un descenso de temperatura estable se consiguió de media a los 7,6 s desde el inicio de la infusión. El FCM obtenido fue una mediana de 153 [intervalo intercuartílico, 114-179] ml/min, con unas resistencias medianas de 619 [396-689] UW (tabla). La infusión de salino presentó una tendencia hacia valores de reserva fraccional de flujo menores que los obtenidos mediante infusión de adenosina intravenosa (medianas, 0,89 frente a 0,84; p = 0,09). Se produjo una discrepancia en la clasificación de las lesiones como funcionalmente significativas (tomando como punto de corte una reserva fraccional de flujo ≤ 0,80) en un 14% de los pacientes. En 1 paciente se produjo una oclusión arterial aguda transitoria, que se resolvió espontáneamente sin complicaciones2.

Nuestra serie confirma la factibilidad de la medición cuantitativa de parámetros funcionales de flujo intracoronario mediante la infusión de salino a temperatura ambiente a través de un catéter específico y la técnica de termodilución en una población de pacientes sin lesiones coronarias angiográficamente significativas. Mediante este nuevo método, parece factible por primera vez la determinación cuantitativa del FCM y las resistencias coronarias mínimas. Se ha confirmado la capacidad de la infusión intraarterial de salino a temperatura ambiente para inducir vasodilatación en ausencia de adenosina3. Hasta ahora no existen referencias en seres humanos sobre los valores del FCM y las resistencias coronarias mínimas. Serán necesarios nuevos estudios para establecer sus valores normales y las implicaciones de sus alteraciones en diferentes situaciones patológicas.