Se trató con TAVI a un total de 707 pacientes en los 2 centros participantes entre mayo de 2010 y diciembre de 2015; y se implantó una válvula expandible con balón a 554 de ellos. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: implante de válvula autoexpandible (n=153), MPP preexistente (n=82), bloqueo de rama izquierda (BRI) (n=41), bloqueo de rama derecha (n=52), TdC transitorio detectado durante una monitorización electrocardiográfica de 24 h previa al TAVI (n=9) e intervención sobre bioprótesis valvular disfuncionante (valve-in-valve) (n=23). Formaron la población final del estudio 347 pacientes. Se llevó a cabo un registro electrocardiográfico continuo durante la intervención en un subgrupo de 75 pacientes consecutivos a los que se practicó un TAVI con VAB en 1 de los 2 centros de estudio, entre febrero de 2013 y noviembre de 2015.

Los equipos cardiacos locales determinaron las indicaciones para TAVI y el método utilizado, y los datos se recogieron prospectivamente en las bases de datos. Los resultados se definieron según los criterios del Valve Academic Research Consortium-211. Los pacientes firmaron un documento de consentimiento informado antes de la intervención.

Las intervenciones de TAVI se llevaron a cabo con la válvula expandible con balón SAPIEN XT o SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences; Irvine, California, Estados Unidos) según el método descrito con anterioridad12,13. La decisión de realizar una VAB antes del implante valvular se dejó al criterio del operador. Cuando se practicó una VAB, esta fue moderada en todos los casos, con un balón de pequeño tamaño y estimulación rápida por marcapasos.

Se obtuvo un electrocardiograma de 12 derivaciones en el momento del ingreso hospitalario de todos los pacientes. Se realizó un registro electrocardiográfico continuo durante las intervenciones de TAVI mediante electrocardiograma de 2 derivaciones. Además, en un subgrupo de 75 pacientes consecutivos tratados con TAVI en 1 de los 2 centros participantes, se registró un electrocardiograma de 6 derivaciones inmediatamente antes del TAVI e inmediatamente después de cada uno de los siguientes pasos de la intervención: posicionamiento de la guía rígida en el ventrículo izquierdo, VAB, implante de la válvula y posdilatación de la válvula o implante de una segunda válvula en caso necesario. Se registró, además, la aparición de cualquier nuevo TdC en el momento de su aparición (cualquier momento durante la intervención). Se realizó a todos los pacientes un electrocardiograma de 12 derivaciones inmediatamente después del TAVI y posteriormente 1 vez al día hasta el alta del hospital, además de una monitorización continua durante al menos 72 h después de la intervención.

Un cardiólogo analizó prospectivamente todos los electrocardiogramas en cada centro. El diagnóstico de las alteraciones de la conducción se basó en las recomendaciones de la American Heart Association, la American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society para la estandarización e interpretación de los electrocardiogramas14. Las indicaciones para el MPP se atuvieron a lo establecido en las recomendaciones actuales15. El BRI transitorio se definió como la aparición de un nuevo BRI que se resolviera antes del seguimiento a 1 mes. La resolución del bloqueo auriculoventricular (BAV) en pacientes tratados con un MPP se definió como una estimulación ventricular<1% en el seguimiento realizado al mes16.

Se realizó un seguimiento de los pacientes mediante una visita ambulatoria al cabo de 1 mes. Se obtuvo un electrocardiograma de 12 derivaciones de todos los pacientes. Además, se evaluó el porcentaje de estimulación ventricular de los pacientes tratados con un MPP después del TAVI.

Los datos se expresan en forma de media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] para las variables continuas y como número y porcentaje para las variables discretas. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student bilateral y la prueba de la U de Mann-Whitney, en función de la normalidad de la distribución. Las variables categóricas se compararon con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, según fuera apropiado. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Los análisis se realizaron con el programa Statistical Package for Social Sciences versión 22 (SPSS Inc., IBM; Armonk, Nueva York, Estados Unidos).

Las principales características basales de los 75 pacientes en monitorización/registro eletrocardiográfico continuo durante la intervención se presentan en la tabla 1. Se produjeron en total 75 TdC en 58 pacientes (77,3%) durante el periodo de hospitalización. Los tipos de TdC se detallan en la tabla 2. Se observó BRI en 48 pacientes (64%) y BAV de tercer grado en 16 (21,3%). La cronología de los BRI y BAV de tercer grado se muestra en la figura 1. Hasta el 54,2% de los BRI y el 43,7% de los episodios de BAV de tercer grado se produjeron antes del implante de la válvula.

Figura 1.

Cronología de los trastornos de la conducción durante el TAVI. Número de pacientes que tuvieron un BRI o BAV completo en cada paso de la intervención de TAVI. BAV: bloqueo auriculoventricular; BRI: bloqueo de rama izquierda; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

(0.12MB).

Los casos de BRI persistente o de BAV no resuelto con necesidad de implantar un MPP antes del alta hospitalaria se dieron en 25 de los 75 pacientes, un 46,3% de los que presentaron un BRI o un BAV de tercer grado relacionado con la intervención de TAVI. La aparición de un TdC antes del implante valvular (durante la manipulación de la guía o la VAB) tendió a asociarse con una tasa de BRI persistente o de BAV no resuelto en el momento del alta hospitalaria más alta (el 54,5 frente al 31,8%; p=0,097). En el seguimiento realizado al mes, 18 de los 74 pacientes (24,3%) con seguimiento completo disponible (el 33,3% de los pacientes con BRI o BAV de tercer grado) tenían un BRI persistente o un BAV no resuelto con estimulación ventricular del MPP durante más del 1% del tiempo. La aparición de un TdC antes de implantar la válvula no se asoció a mayor frecuencia de TdC persistente en el seguimiento al mes (el 39,4 frente al 23,8%; p=0,236) (figura 2A).

Figura 2.

Persistencia de los trastornos de la conducción con el paso del tiempo. Número de pacientes con BRI o BAV no resuelto (A) y con BRI (B) en cada momento de evaluación según su aparición antes o después del implante valvular. BAV: bloqueo auriculoventricular; BRI: bloqueo de rama izquierda; IV: implante valvular. ap=0,097. bp=0,236. cp=0,028. dp=0,054.

(0.14MB).

Hasta el 60,4% de los episodios de BRI durante la intervención se resolvieron durante el periodo de hospitalización, la mayoría de ellos (86,2%) en las primeras 24 h tras el TAVI. De los 19 pacientes (39,6%) con BRI persistente al alta hospitalaria, en 6 (31,6%) se observó resolución del BRI en el seguimiento al mes. La persistencia del BRI según su momento de aparición (antes o después del implante de la válvula) se muestra en la figura 2B. El BRI persistía con mayor frecuencia al alta hospitalaria (el 53,8 frente al 22,7%; p=0,028) y en el seguimiento al mes (el 38,5 frente al 13,6%; p=0,054) cuando había aparecido antes del implante de la válvula.

La aparición del TdC se produjo después de la intervención en 6 pacientes: 3 (18,75%) BAV de tercer grado y 3 (6,25%) con BRI. Estos casos de BAV de tercer grado se produjeron durante las primeras 24 h tras la intervención y 2 de ellos persistían en el seguimiento a los 30 días. De los 3 pacientes con un BRI después de la intervención, solamente en 1 el inicio tuvo lugar después de las primeras 24 h. En 2 pacientes, el BRI se asoció con otro TdC que motivó el implante de un MPP y se observó un BRI persistente o un BAV no resuelto en el seguimiento a los 30 días.

Se implantó un MPP durante el periodo de hospitalización a 9 pacientes. Las indicaciones de MPP fueron un BAV completo en 8 (88,8%) y un BRI asociado con BAV de primer grado en 1. No se observaron diferencias en cuanto a la tasa de BAV no resueltos que requirieron el implante de MPP en relación con su momento de inicio (el 57,1% antes frente al 44,4% después del implante valvular; p=0,50). Todos los BAV de segundo grado fueron transitorios. En el seguimiento al mes, el porcentaje medio de estimulación ventricular de los pacientes que necesitaron un MPP antes del alta hospitalaria fue del 82,7±34,5%. La resolución del BAV con estimulación ventricular<1% del MPP ocurrió en 1 paciente, sin que hubiera diferencias entre los BAV iniciados antes o después del implante valvular (el 25% frente a 0; p=0,50).

Se sometió a TAVI con VAB previa al implante valvular a un total de 264 de los 347 pacientes (76,1%) y a TAVI directo sin VAB a 83 (23,9%). Las principales características, los datos ecocardiográficos y de la intervención en la población de estudio, según se usara VAB o no, se muestran en la tabla 3. Los pacientes sometidos a TAVI directo eran de más edad (82±7 frente a 80±8 años; p=0,019), tenían mayor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (el 60±13 frente al 56±14%; p=0,037), su acceso más frecuente para el TAVI fue la vía transfemoral (el 89,2 frente al 74,3%; p=0,004) y en ellos se utilizó con mayor frecuencia la válvula SAPIEN 3 (el 20,5 frente al 8,3%; p=0,002).

Se registró un BRI persistente al alta hospitalaria en 57 pacientes (16,4%), 16 (19,3%) del grupo de TAVI directo y 41 (15,5%) del grupo con VAB antes del implante valvular (p=0,45). Además, en 32 (9,2%) fue necesario implantar un MPP después del TAVI, sin diferencias entre los grupos (TAVI directo, el 9,6%; VAB antes del TAVI, el 9,1%; p=0,91) (tabla 4). Las indicaciones para implantar MPP fueron BAV de tercer grado en 22 pacientes (68,7%), BRI asociado con BAV de primer grado en 3 (9,4%), BAV de segundo grado en 2 (6,2%), BRI intermitente con bloqueo de rama derecha en 2 (6,2%), flutter auricular lento en 1 (3,1%) y disfunción del nódulo sinusal con bradicardia intensa en 2 (6,2%). En términos generales, 77 pacientes (22,2%) presentaron un BRI persistente o un BAV de tercer grado que requirió el implante de un MPP, sin diferencias significativas entre los grupos (TAVI directo, el 25,3%; VAB antes del TAVI, el 21,2%; p=0,434) (tabla 4). Se produjeron 4 muertes hospitalarias y 6 pacientes no acudieron a la visita de seguimiento al mes. En este, 45 pacientes tenían un BRI persistente o un BAV de tercer grado no resuelto con estimulación ventricular del MPP>1%, 10 (47,6%) del grupo de TAVI directo y 35 (76,1%) del de VAB antes del TAVI (p=0,021) (figura 3). Las principales características clínicas basales y los datos ecocardiográficos y de la intervención en los pacientes con un nuevo TdC, según se hubiera resuelto el TdC o no en el seguimiento al mes, se muestran en la tabla 5. Los resultados no se modificaron al introducir en un modelo multivariable las diferencias entre los grupos de VAB y de TAVI directo (edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, abordaje transfemoral y válvula SAPIEN 3). Los electrocardiogramas basales de los pacientes con TdC persistentes tenían con mayor frecuencia mayores duraciones de PR y QRS, pero estas diferencias no son estadísticamente significativas (175,4±26,3 frente a 195,7±40,6; p=0,114; 93,8±9,3 frente a 99,3±18,3; p=0,288). El uso de VAB antes del TAVI fue el único factor asociado con que no estuviera resuelto el TdC (BRI persistente o BAV de tercer grado no resuelto con estimulación ventricular del MPP>1%) en el seguimiento al mes (odds ratio=3,5; intervalo de confianza del 95%, 1,17-10,43; p=0,021).

Figura 3.

Trastornos de la conducción en el seguimiento al mes, en función del uso de VAB antes del implante valvular. Porcentajes de BRI persistente o BAV no resuelto con estimulación ventricular de marcapasos > 1% y BRI persistente en el seguimiento al mes tras TAVI directo o con VAB previa. BAV: bloqueo auriculoventricular; BRI: bloqueo de rama izquierda; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; VAB: valvuloplastia aórtica con balón.

(0.08MB).

En el seguimiento al mes, el BRI persistía en 34 (64,1%) de los pacientes dados de alta con BRI: 7 (43,7%) del grupo de TAVI directo y 27 (73%) del de VAB antes del TAVI (p=0,042) (figura 3).

La principal limitación de este estudio es su pequeño tamaño muestral. Sin embargo, esto se debió en parte a la exclusión de los pacientes con un TdC preexistente. Además, este trabajo es actualmente el estudio más amplio realizado con monitorización electrocardiográfica continua y registro electrocardiográfico sistemático durante la intervención de TAVI. La elección de usar VAB antes del TAVI o TAVI directo no fue aleatorizada, y no se puede descartar la influencia de posibles factores de confusión en los resultados obtenidos. Se utilizaron 2 generaciones diferentes de válvulas expandibles con balón (SAPIEN XT y SAPIEN 3), y ello podría haber tenido impacto en el porcentaje de TdC. Aunque la estrategia de TAVI directo se utilizó con más frecuencia en los pacientes tratados con una válvula SAPIEN 3, los grupos de TdC persistente estuvieron bien igualados respecto a esta variable.