INTRODUCCIÓN

Una de las principales misiones de la Sociedades científicas es influir, y actuar como interlocutor reconocido por las instituciones públicas y privadas, nacionales e internacionales, que tengan capacidad para planificar, ejecutar y patrocinar acciones de prevención, asistencia, investigación, enseñanza y divulgación de recursos en materia de una determinada especialidad.

Las Sociedades Españolas de Cardiología (SEC) y de Cirugía Cardiovascular (SECCV), que están constituidas por la mayoría de los profesionales de la sanidad implicados en el tratamiento de los enfermos del corazón, han formado una Comisión (anexo 1) de carácter eminentemente científico que incluye a cardiólogos y cirujanos para estudiar y proponer unos criterios generales de ordenación temporal de las intervenciones en estos pacientes. Esta tarea, que a priori presentaba bastantes dificultades, se ha concretado en el presente informe.

Siendo el enfermo el centro de nuestra actuación profesional, la finalidad de este documento (anexo 2) es establecer unos criterios generales de referencia para definir el período de tiempo recomendable en el que un paciente cardiópata debiera ser operado. Se intenta con ello garantizar una asistencia óptima a quien requiere una intervención quirúrgica, y aportar al médico un instrumento útil en la toma de decisiones clínicas para disminuir al máximo el riesgo de estos pacientes y facilitar el uso apropiado de los recursos. Paralelamente, se pretende reducir la alarma entre los pacientes que se hallan en situación de espera de una intervención quirúrgica.

CONSIDERACIONES PREVIAS

De manera intencionada, esta Comisión ha empleado con preferencia criterios clínico-asistenciales para individualizar el grado de demora máxima recomendable para la cirugía. El objetivo no es sentar criterios de indicación quirúrgica -bien definidos en las diversas Guías de práctica clínica publicadas recientemente por la SEC 1 y otras asociaciones científicas- sino establecer un marco común admisible en la mayoría de los entornos asistenciales de nuestro país 2, que permita una ordenación temporal de las distintas situaciones clínicas hasta la intervención quirúrgica.

La definición de los tiempos de espera para la cirugía, en las diferentes categorías clínicas, debe basarse fundamentalmente en la necesidad asistencial del paciente. Los procesos patológicos contemplados se atienen a grupos de enfermedades cardíacas, y no a pacientes concretos en los que deben valorarse las características particulares que pueden modificar estos criterios y aun contraindicar la intervención (edad, lesiones no reparables, corta expectativa de vida, comorbilidad, etc.).

La determinación de los tiempos de espera no es sencilla, pues requiere una valoración de la situación clínica y posible evolución temporal (anexo 3), en la que, además de la historia natural de la enfermedad, entran en juego otros factores como la edad, morbilidad asociada, etc., y en algunas ocasiones determinados condicionantes psicosociales. No obstante, para permitir su generalización, en algunos países se han adoptado sistemas de puntuación ( score) para la definición de los tiempos de espera máximos aceptables.

MÉTODO DE TRABAJO

Para poder definir los tiempos de actuación clínica aceptables en enfermos con indicación de tratamiento quirúrgico se han analizado los sistemas de puntuación publicados y validados, pero éstos, se refieren exclusivamente a enfermos con cardiopatía isquémica. No existen referencias explícitas en la bibliografía de sistemas de puntuación para el resto de la patología cardíaca, por lo que ha sido necesario desarrollar por esta Comisión una clasificación consensuada con base clínica para su aplicación inicial. Dada esta circunstancia, se considera necesaria la validación a posteriori de la efectividad y adecuación clínica de esta clasificación en nuestro medio, así como de la adaptación al mismo de las valoraciones en los enfermos coronarios.

Como base se establecen dos escenarios, que se definen como:

Cirugía prioritaria: intervención a realizar durante el ingreso de referencia.

Cirugía programada: intervención a realizar después del alta hospitalaria, o tras establecer una indicación quirúrgica en el ámbito ambulatorio.

En ambos entornos la situación clínica o evolutiva del enfermo determina los tiempos de espera quirúrgicos. Se han definido seis categorías (que figuran en las tablas 1 y 2) y cada una de ellas se identifica por un código (del 0 al 5).

Por necesidad de sistematización se han diferenciado tres grupos de patologías: los pacientes con enfermedad coronaria, los enfermos con alteraciones de las válvulas cardíacas, y un tercer grupo misceláneo para el resto de las patologías cardiovasculares susceptibles de tratamiento quirúrgico.

Patología coronaria

La cirugía de revascularización coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica pretende dos objetivos: aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida disminuyendo su sintomatología. Desde el punto de vista asistencial, se justifica la realización de recomendaciones sobre el grado de prioridad de la intervención en estos enfermos dada la gran variabilidad de riesgo de eventos cardíacos graves 3,4.

Los sistemas de puntuación más conocidos que permiten clasificar a los pacientes con enfermedad arterial coronaria en espera de cirugía son dos: el desarrollado en Ontario (Canadá) por el Revascularization Panel and Consensus Methods Group 5, y el llevado a cabo dentro del New Zealand Priority Criteria Project en Nueva Zelanda 6. Ambos relacionan las características clínicas del paciente (tipo de angina, número de vasos coronarios principales afectados, lesión del tronco principal de la coronaria izquierda o de la arteria descendente anterior proximal y la existencia de isquemia grave en las pruebas de provocación) con el grado de demora máxima recomendable para la revascularización. En el segundo, además, se tuvieron en cuenta la gravedad de la estenosis coronaria, la función ventricular izquierda, la edad y ciertos factores sociales como la posibilidad de reincorporación laboral o la dependencia para los cuidados. Estos sistemas fueron validados posteriormente en amplios estudios analizando, además de la mortalidad 7-10, otros factores como las implicaciones socioeconómicas en cada país donde se han efectuado 11-14, o la percepción psicológica de los pacientes y de los facultativos ante las listas de espera para cirugía 15.

Basándose en los estudios descritos y ateniéndose a las premisas de su propio método de trabajo, la Comisión ha estructurado los criterios para los enfermos coronarios, que se indican en la tabla 3.

Patología valvular

A diferencia de lo que ocurre con la enfermedad coronaria, no se ha publicado ningún baremo validado para graduar la premura de la intervención quirúrgica en las diversas enfermedades valvulares cardíacas. Sin embargo, existen suficientes datos de la historia natural y del pronóstico como para realizar una adscripción directa según sea el tipo de lesión valvular, su gravedad hemodinámica, la repercusión sintomática y el grado de afectación de la función ventricular. A tenor de ello, la Comisión ha establecido sus criterios tal como se indica en la tabla 4.

Patología miscelánea

Este grupo abarca las indicaciones quirúrgicas en enfermedades cardiovasculares, no incluidas en los dos anteriores. No es fácil decidir los tiempos de espera para la cirugía en este conjunto de afecciones, ya que son menos frecuentes y están menos sistematizadas; por ello, la valoración individual de la situación clínica del enfermo debe ser un factor determinante en la elección del momento de la cirugía, ya que un mismo proceso en unos casos es urgente y en otros electivo.

Los criterios propuestos se reflejan en la tabla 5.

CONSIDERACIONES GENERALES Y PROPUESTAS

Tiempo de espera para cirugía cardiovascular

Intencionadamente, este documento se refiere, de manera exclusiva, a los tiempos de espera quirúrgicos que se consideran aceptables en diferentes situaciones patológicas. No obstante, es evidente que su aplicación clínica genera unas listas de pacientes en espera de intervención 16. Aunque no es misión de la Comisión entrar en la discusión de esta circunstancia, tampoco queremos eludir algunas observaciones:

1. Se considera que un plazo de tiempo entre la indicación y la operación es necesario, y aun deseable en cirugía cardiovascular, para:

a) Realizar un estudio preoperatorio en profundidad, cuyos beneficios se reflejan directamente en la mortalidad quirúrgica.

b) Ordenar y planificar la actividad quirúrgica, para no saturar innecesariamente la unidad de cuidados postoperatorios ni el propio equipo quirúrgico (alternar casos de alta y baja complejidad, etc. ).

c) Optimizar el empleo de los recursos disponibles, para poder realizar a diario partes completos de actividad quirúrgica.

2. La imprevisible inestabilización de algunos de estos enfermos forma parte de la historia natural de la enfermedad; ocurre sin relación con factor desencadenante conocido y puede acontecer también cuando están pendientes de una exploración o durante la espera de la cirugía. Esta situación es conocida y asumida por los servicios de salud de numerosos países, que la consideran inevitable. La Comisión intenta sentar plazos razonables de demora en cirugía cardíaca según los procesos, pero reconoce que el presente sistema de categorías adoptado u otros similares contemplados por los servicios nacionales de salud de países desarrollados, limitan pero no podrán evitar que excepcionalmente sigan ocurriendo eventos desfavorables durante la espera.

3. La Comisión conjunta SEC-SECCV asume que algunos cardiólogos o cirujanos cardiovasculares pueden disentir de los plazos de espera propuestos, ya que han sido necesarias simplificaciones o agrupamientos de afecciones en beneficio de la claridad y la sencillez. Estas recomendaciones deben tomarse como orientativas para cada caso en particular y las excepciones pueden y debieran ser especificadas, discutidas o elaboradas en la historia clínica del paciente o bien en el documento de ingreso hospitalario.

Sugerencias a las autoridades sanitarias

Esta Comisión sugiere a las autoridades sanitarias que:

1. Debe hacerse un esfuerzo para trasmitir a los ciudadanos las ventajas de unas demoras quirúrgicas razonables y programadas, tanto en el sistema público de salud como en la práctica privada.

2. Es deseable que este informe sirva de referencia a los responsables de la planificación y gestión de los servicios sanitarios en sus distintos niveles de actuación.

3. Dado que los plazos señalados en este documento son muy difíciles de cumplir con el actual modelo de organización hospitalaria, se solicita a las autoridades sanitarias una profunda remodelación y un aumento en la dotación de los recursos para los servicios de cardiología y de cirugía cardiovascular de los hospitales del sistema público. Aun contando con la nueva organización, mejor planificación y mayores recursos, es posible que los presentes plazos no puedan llegar a cumplirse en su totalidad antes de 2 años.

4. Ante la imposibilidad real de atender siempre e inmediatamente la totalidad de la demanda de cirugía cardíaca, podría considerarse la creación de un servicio central de información y gestión de la espera en cirugía cardiaca a nivel estatal y/o autonómico.

Comisión permanente de vigilancia y actuación

La necesidad de revisar la viabilidad y resultados de la aplicación clínica de estas normas en nuestro entorno, y la evidencia de que las presentes recomendaciones deberán sufrir indefectiblemente modificaciones y ajustes a la luz de nuevos conocimientos y opciones técnicas, hacen proponer que esta Comisión se constituya como Comisión Permanente (con la composición que se considere adecuada) y mantenga actualizadas las recomendaciones de manera continuada.

En esta ocasión sólo se han elaborado criterios de ordenación temporal de las intervenciones quirúrgicas para los casos de pacientes cardiópatas adultos. Debe considerarse la posibilidad de completar este informe con las recomendaciones para pacientes pediátricos.

Difusión del documento

Esta Comisión, con el acuerdo preceptivo de la SEC y la SECCV, propone que este informe de recomendaciones se publique de modo coincidente en las revistas científicas de ambas Sociedades, así como en los medios de comunicación pertinentes para que las acerquen a los profesionales involucrados en el tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares.