La sensibilidad para detectar IAM es similar, en torno al 90%, si bien la gated-SPECT permite la detección precoz del defecto de perfusión, tanto si hay necrosis como si únicamente hay isquemia, mientras que los valores enzimáticos iniciales tienen una sensibilidad mucho menor y se requieren determinaciones sucesivas, hasta 6–12h para alcanzar esa misma sensibilidad en la detección de IAM16, además de que estos marcadores bioquímicos presentan una baja sensibilidad cuando hay sólo isquemia sin necrosis.

Kontos et al13 compararon en 620 pacientes la precisión diagnóstica de la SPECT con 99mTc-MIBI y la troponina I. De estos pacientes, un 9% tuvo IAM y en el 13% el diagnóstico final fue de EC. La sensibilidad para detectar IAM fue similar entre la SPECT y la troponina I, del 92 frente al 90%. Pero la medida inicial de troponina tuvo una sensibilidad de sólo el 39% en el diagnóstico de EC y fue necesario realizar determinaciones seriadas durante varias horas. En 80 pacientes con EC pero sin IAM, un 75% tenía SPECT positiva para isquemia. Las troponinas son más específicas para el diagnóstico de IAM pero menos sensibles como parámetro inicial. En otro estudio con gated-SPECT realizado en 319 pacientes con troponina elevada se concluyó que ambos datos deben considerarse complementarios en la valoración de pacientes que acuden por un posible IAM17.

La incorporación del estudio con isótopos radiactivos al protocolo diagnóstico del dolor torácico en urgencias ha demostrado su utilidad desde el punto de vista del coste-beneficio, en comparación con la estrategia habitual18, al identificar con mayor exactitud y seguridad a los pacientes que deben ser ingresados y los que pueden ser dados de alta10, encontrándose una disminución de hasta el 50% en la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes en los que se tuvo en cuenta el resultado del estudio isotópico en relación con aquellos en los que no se valoró19. Udelson et al20, en un estudio multicéntrico realizado en 2.475 pacientes con sospecha de SCA y ECG normal o no diagnóstico, demostraron también menos ingresos innecesarios y más altas directas desde urgencias en el grupo en el que se realizó la valoración con isótopos radiactivos en comparación con los pacientes que siguieron el protocolo habitual.

Para que la incorporación del estudio isotópico al protocolo diagnóstico de la cardiopatía isquémica aguda sea eficaz se requiere, además de capacidad logística, experiencia previa en cardiología nuclear y una buena coordinación entre el médico nuclear y el cardiólogo.

La amplia experiencia acumulada sobre los estudios de perfusión miocárdica demuestra que su sensibilidad y especificidad para detectar EC es claramente superior a la de la prueba de esfuerzo convencional. La exactitud diagnóstica es, además, superponible entre el clásico talio-201 y los radiotrazadores más utilizados en la actualidad marcados con 99mTc (MIBI y tetrofosmina). En un metaanálisis de 33 publicaciones en las que se valoraron los resultados del estudio de perfusión miocárdica con esfuerzo físico en 4.480 pacientes, la mayoría con trazadores marcados con 99mTc, la sensibilidad media para detectar EC angiográficamente significativa (≥ 50%) fue del 87% y la especificidad del 73%, mientras que en 17 estudios con sobrecarga farmacológica realizado en 2492 pacientes, fueron del 89 y el 75%, respectivamente27.

Hay que tener en cuenta que lo esencial del estudio de perfusión miocárdica es que se trata de una valoración de carácter funcional, pues la fijación del radiotrazador al miocardio depende del flujo sanguíneo regional y de la integridad celular, y ello permite detectar defectos de perfusión provocados por la disminución de aporte sanguíneo a un determinado territorio correspondiente a un vaso estenótico provocada por el esfuerzo o la sobrecarga farmacológica, así como la conservación en determinados casos de la perfusión en áreas de miocardio viable que, aunque correspondan a un vaso que puede estar totalmente ocluido, pueden haber estado recibiendo su perfusión y manteniendo su integridad celular a través de circulación colateral desarrollada en el transcurso del tiempo, lo que constituye parte del fundamento de los estudios de viabilidad. De ahí el carácter funcional y complementario de esta exploración en relación con la información anatómica proporcionada por la coronariografía de contraste o por la angiotomografía computarizada (angio-TC), por lo que deben ser considerados con cautela los datos de sensibilidad y especificidad obtenidos al comparar estas dos técnicas.

También hay que tener en cuenta que los valores de sensibilidad y especificidad, considerando el cateterismo como patrón de referencia, resultan afectados por la decisión de realizar la coronariografía basada en los resultados del estudio con isótopos, ya que sólo se someten a ésta los que tienen resultados anormales, por lo que los pacientes con resultados normales no suelen ser comprobados mediante dicha técnica de referencia. Por ello, en muchas publicaciones se aporta también el dato del índice de normalidad, que refleja la frecuencia de resultados normales en pacientes que tienen similares características a los pacientes con EC en cuanto a edad, factores de riesgo, etc., pero con una baja probabilidad de coronariopatía, aunque no hayan sido sometidos a coronariografía, diferenciándolo de la especificidad como frecuencia de resultados normales en pacientes con una coronariografía normal. Dicho índice de normalidad fue del 82-97% (media, 91%) en 12 estudios sobre un total de 721 pacientes con una baja probabilidad de coronariopatía27,28.

La gated-SPECT, gracias a la información sobre la función ventricular que proporciona junto con la perfusión, ha mejorado la capacidad diagnóstica del estudio en relación con la valoración de la perfusión miocárdica sola, tanto de la presencia de coronariopatía como de su extensión y gravedad29,30.

Además de la variación en la función ventricular global entre esfuerzo y reposo, la valoración de la movilidad regional, y sobre todo de la capacidad de engrosamiento sistólico, han demostrado ser de gran interés, como en el estudio de Sharir et al31, en el que se consigue una mejoría en la identificación de lesiones coronarias severas y extensas gracias a la valoración de la movilidad regional mediante gated-SPECT. La detección de alteraciones reversibles en la movilidad parietal presenta un alto valor predictivo positivo para estenosis severas, superiores al 80%29; siendo esta valoración de un extraordinario interés para la evaluación de la coronariopatía multivaso30, sin olvidar que toda esta información nos permite identificar a los pacientes con alto riesgo de accidentes cardiacos graves y tiene, por tanto, un gran valor pronóstico2,32, proporcionando datos fundamentales para la toma de decisiones terapéuticas.

También hay otros posibles hallazgos en el estudio de perfusión miocárdica de gran interés, como la dilatación transitoria del ventrículo izquierdo, el aumento del fondo pulmonar, las alteraciones en la captación del ventrículo derecho, aspectos todos ellos que nunca hay que dejar de valorar, incluso de forma cuantitativa cuando sea posible, pues son indicadores de EC severa y extensa, así como de mal pronóstico33,34 (fig. 2).

Fig. 2.

A. Gated-SPECT en paciente con isquemia reversible septal, apical e inferior y con disfunción ventricular transitoria regional. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE) presenta una disminución moderada en reposo, pero aumenta en el estudio postesfuerzo. El engrosamiento sistólico en las áreas isquémicas está disminuido con el esfuerzo y mejora en reposo. Arriba-izquierda: perfusión miocárdica. Abajo-izquierda: extensión del defecto de perfusión cuantificada en los diagramas polares. Centro: engrosamiento sistólico, con imágenes de telediástole (TD) y telesístole (TS) en postesfuerzo (E) y reposo (R). Derecha: FE y volúmenes ventriculares correspondientes al postesfuerzo (E) y reposo (R). B. Paciente con extensa isquemia reversible septal, anterior, apical, inferior y lateroapical, que presenta disfunción ventricular global en reposo, que empeora con el esfuerzo, y disfunción ventricular transitoria regional, con disminución del engrosamiento sistólico en el área isquémica en esfuerzo, que mejora claramente en reposo, junto con dilatación evidente del ventrículo izquierdo provocada por el esfuerzo.

E: esfuerzo; EC: eje corto; ELH: eje largo horizontal; eLV: eje largo vertical; R: reposo; VTD: volumen telediastólico; VTS: volumen telesistólico.

(0.64MB).

Con respecto a los factores que pueden afectar a la especificidad de la técnica, el principal está relacionado con la atenuación. Los llamados«artefactos»por atenuación son áreas de hipoactividad que no corresponden en realidad a defectos de perfusión reales, sino que se deben a la superposición de otras estructuras próximas al miocardio, como la glándula mamaria o el diafragma, como se ha descrito en el trabajo anterior. También áreas que de manera fisiológica pueden presentar menor espesor de miocardio, como la zona apical o el septo membranoso, pueden presentar hipoperfusión relativa con respecto al resto de miocardio, algo que también puede ocurrir en la pared lateral en casos de hipertrofia septal.

Para la correcta valoración de todas estas situaciones es esencial tener en cuenta los datos clínicos del paciente y la experiencia en cardiología nuclear, pero hay que resaltar que la gated-SPECT ha aportado información muy valiosa. Su capacidad para valorar la movilidad regional de la pared miocárdica y su engrosamiento sistólico ha contribuido enormemente a mejorar la identificación de los artefactos por atenuación. Pero sobre todo representa una importante ayuda para la correcta identificación de las áreas de isquemia y/o disfunción provocadas por el esfuerzo.

La corrección de atenuación es otra herramienta para mejorar la calidad de imagen que inicialmente se aplicó a los estudios SPECT, con lo que se consiguió una mejoría en la especificidad, aunque con una ligera disminución en la sensibilidad, demostrándose que los mejores resultados requieren, además de experiencia en cardiología nuclear, un riguroso control de calidad en todos los pasos del proceso35.

Se ha estudiado también el uso de la corrección de atenuación en la gated-SPECT, que según los estudios publicados mejoraría la exactitud diagnóstica, sobre todo en pacientes con un elevado índice de masa corporal. Así pues, se considera que la corrección de atenuación y la gated-SPECT son complementarias y se benefician mutuamente entre sí para aumentar la precisión en el diagnóstico36-38.

Además, la gated-SPECT, gracias a todas estas mejoras, ha conseguido aumentar la«confianza»en la interpretación de la exploración, de manera que ha contribuido a reducir el número de hallazgos dudosos y a identificar correctamente los resultados normales, evitando en ocasiones la necesidad de realizar el estudio de perfusión miocárdica en reposo tras el de esfuerzo catalogado como normal, con un excelente pronóstico en estos pacientes39-41.

Hay distintos métodos para la valoración cuantitativa de las imágenes que ayudan en el diagnóstico, pero lo que hay que tener siempre muy presente es que los datos cuantitativos nunca deben valorarse de forma aislada, sino siempre junto con el análisis visual cuidadoso, tanto de los cortes tomográficos obtenidos como de las imágenes originales del estudio. La revisión de las imágenes originales es muy importante para descartar posibles causas de atenuación, interferencia de áreas de actividad extracardiaca o movimiento del paciente durante la obtención de la exploración, y se ha de hacer siempre al acabar ésta. Si el movimiento es de poca magnitud puede intentar corregirse con específicos sistemas de corrección de movimiento que han sido expuestos en el anterior capítulo, y si no, deberá procederse a tomar nuevamente las imágenes.

Los muchos estudios comparativos realizados muestran que la valoración cuantitativa del estudio de perfusión miocárdica presenta, en general, una sensibilidad y una especificidad ligeramente mejores o muy similares en la detección de EC comparada con la interpretación visual por un experto, y esto ocurre tanto en estudios diagnósticos como pronósticos42-44. Sin embargo, el análisis cuantitativo mejora la valoración de la extensión y la severidad de la coronariopatía, facilita la comparación de resultados entre pacientes o en el seguimiento de un mismo paciente, además de disminuir la variabilidad interobservador e intraobservador.

Se ha demostrado una buena reproducibilidad de la gated-SPECT con respecto a la perfusión miocárdica45, igual que se evidenció para la SPECT46, así como en cuanto a la determinación de la fracción de eyección, los volúmenes ventriculares y la motilidad regional47.

Cuando hay angina estable, el uso de los resultados de la SPECT de perfusión miocárdica para seleccionar a los pacientes que han de someterse a un cateterismo cardiaco produce una considerable reducción de los costes, comparado con la realización de cateterismo directo, mientras que los resultados en cuanto a índice de accidentes cardiacos en el seguimiento (reinfarto y muerte cardiaca) son idénticos48,49. Se ha demostrado una importante disminución de cateterismos innecesarios con resultados normales, con una reducción de costes del 31 al 50%, para todos los niveles de riesgo previo, como publicaron Shaw et al en un estudio multicéntrico con 11.249 pacientes en Estados Unidos48 y como también se demostró en el estudio EMPIRE realizado en Europa49.

Además, el estudio con isótopos radiactivos identifica previamente a la revascularización a los pacientes con miocardio viable que van a poder beneficiarse de ésta, con una mejoría posterior clínica, funcional y pronóstica, y los enfermos sin miocardio viable, que no deben someterse al riesgo y coste de una revascularización que será ineficaz y no cambiará su pronóstico, sino a un tratamiento médico o a un trasplante50-52, según las circunstancias de cada caso. La gated-SPECT aporta simultáneamente la extensión de la isquemia reversible, que es el mejor predictor del beneficio potencial de revascularizar a un paciente, así como el estado de la función ventricular, que va a condicionar su supervivencia1,8.

La interpretación del ECG, tanto basal como de esfuerzo, en los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda tiene importantes limitaciones. Por ello, es una de las principales indicaciones para realizar gated- SPECT, ante la sospecha de EC. Hay amplia experiencia publicada con respecto a esta concreta situación clínica, pues el estudio de perfusión miocárdica puede mostrar en algunos casos defecto de perfusión septal en estos pacientes, sin que haya una coronariopatía significativa en el territorio de la arteria descendente anterior, se cree que probablemente en relación con alteraciones en la contracción septal, lo que disminuye la especificidad de la exploración. Estos defectos pueden ser reversibles, es decir, inducidos por el esfuerzo, o no reversibles.

Se observó que aparecían con menor frecuencia cuando se utiliza sobrecarga farmacológica que cuando se realiza prueba con esfuerzo físico, por lo que se ha recomendado el uso de dipiridamol o adenosina en estos pacientes, aunque tengan capacidad física para el esfuerzo53,54.

Sin embargo, en otras investigaciones se señala que, aun asumiendo que pueda aparecer un falso defecto reversible septal, en el resto del miocardio la exploración mantiene íntegra su capacidad diagnóstica, por lo que en determinados pacientes estaría indicado de todos modos el esfuerzo físico, que proporcionará información relevante no sólo diagnóstica, sino también pronóstica27,55-57, de la que se verían privados pacientes por otra parte perfectamente capacitados para realizar un esfuerzo físico.

La gated-SPECT ha contribuido decisivamente al estudio de este tipo de pacientes, pues ha podido demostrar la presencia ocasional de disminución del engrosamiento sistólico septal que simula hipoperfusión y que puede aparecer aún con motilidad septal normal, pero que sería más evidente en caso de motilidad asincrónica58,59. Es una de las situaciones en que el análisis simultáneo de perfusión y función regional que proporciona la gated-SPECT es insustituible para la correcta interpretación diagnóstica. Otro trabajo publicado en este sentido demuestra la capacidad de la gated-SPECT para diferenciar entre motilidad septal paradójica real y seudoparadójica provocada por cirugía cardiaca previa sobre la arteria descendente anterior, en un grupo de 214 pacientes60.

Hay algunas diferencias en cuanto al diagnóstico de la EC en mujeres, tanto por su presentación más tardía, en general hasta 10–15 años más tarde que varones27, como por la mayor frecuencia de limitaciones para realizar la prueba de esfuerzo o para interpretar sus resultados, así como la presencia frecuente de atenuación mamaria en los estudios de perfusión miocárdica, lo que reduce la especificidad, e incluso hay una menor disponibilidad, en general, de estudios realizados en mujeres61. El uso de la gated-SPECT, con mayor frecuencia mediante sobrecarga farmacológica sola o combinada con esfuerzo de bajo nivel, ha contribuido a mejorar la exactitud en el diagnóstico de EC en mujeres, gracias a la mejor identificación de los artefactos por atenuación, la mejor valoración de los corazones pequeños4,61 y a la evaluación simultánea de la perfusión y la función ventricular global y regional, que aumenta el valor diagnóstico62,63 y también pronóstico64, como refieren Mieres et al65 en un reciente estudio con gated-SPECT realizado en 46 mujeres posmenopáusicas sintomáticas.

En cuanto a los pacientes diabéticos, presentan un mayor riesgo de desarrollar EC, una mayor prevalencia de isquemia asintomática y un mayor riesgo de accidentes cardiacos; de hecho, la EC se considera la principal causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes66. Por ello, es esencial el diagnóstico y tratamiento precoz de la EC en diabéticos, para poder mejorar su pronóstico. La gated-SPECT permite identificar la presencia y la gravedad de coronariopatía y proporciona predictores pronósticos decisivos en estos pacientes, tanto si son sintomáticos como asintomáticos66,67. Koehli et al68 demostraron en un grupo de 210 diabéticos que la perfusión miocárdica anormal representaba un riesgo 5 veces mayor de accidentes cardiacos. Incluso se ha publicado un peor pronóstico en mujeres diabéticas, hasta el doble de mortalidad que en varones, para el mismo nivel de anormalidad en la perfusión miocárdica27,61,67.

La gated-SPECT es también de interés en la valoración preoperatoria antes de la cirugía no cardiaca de riesgo alto o intermedio69,70, que conlleva procedimientos quirúrgicos complicados o prolongados, en pacientes con riesgo intermedio de coronariopatía o con EC conocida y estable71. La detección de defectos de perfusión reversibles y/o disfunción regional provocada por el esfuerzo físico o la sobrecarga farmacológica, así como la disfunción global basal o provocada por el esfuerzo, indican un claro aumento del riesgo quirúrgico y pueden ser todos ellos determinados simultáneamente con esta exploración27.

La gated-SPECT se utiliza tras la revascularización, tanto angioplastia como cirugía, generalmente en pacientes sintomáticos, para detectar reestenosis o afectación de otros territorios, pero también en sujetos asintomáticos, a partir de los 5 años y en función de sus condiciones específicas70, pues los estudios publicados señalan que la presencia de defectos de perfusión aumenta claramente el riesgo de muerte cardiaca y reinfarto, tanto en pacientes sintomáticos como en asintomáticos72-74.

También se usa para valorar la respuesta al tratamiento médico y, en este caso, son de gran interés no sólo los cambios en la perfusión, sino también en la función ventricular que pueden ser inducidos por distintos fármacos75,76.

En trabajos recientes se demuestra la utilidad de la valoración funcional de la gated-SPECT miocárdica a través del análisis de fase de las imágenes, para seleccionar a los pacientes idóneos para la terapia de resincronización y su seguimiento posterior77,78.