La enfermedad respiratoria con características epidémicas o pandémicas como consecuencia de la infección por influenza ha sido descrita desde el siglo XVI, pero más recientemente, durante el siglo XIX, se ha establecido e identificado al agente causal como un virus denominado virus de la influenza. A partir de entonces, durante épocas epidémicas, un amplio número de enfermedades respiratorias afectan a personas de cualquier edad y en la mayoría de los individuos la infección tiene un comportamiento autolimitado, aunque hay un riesgo aumentado de desarrollar serias complicaciones en los extremos de la vida, como también entre las personas con afecciones médicas crónicas asociadas. Los 2 tipos de virus de la influenza que causan epidemias humanas son el A y el B. El virus A se categoriza sobre la base de 2 antígenos de superficie llamados hemaglutininas (H) y neuroaminidasas (N), mientras que el tipo B no es categorizado en subtipos. Aunque desde 1977 la circulación del virus de la influenza A (H1N1 y H3N2) y del virus B es global, las nuevas formas adoptadas por el virus son el resultado de los cambios antigénicos producidos durante las mutaciones virales. El impacto epidemiológico es impredecible si ese nuevo virus no ha circulado previamente y no ha generado contacto humano con anterioridad, en cuyo caso es capaz de generar pandemias. Por otro lado, debido a que el virus de la influenza tiene una capacidad de mutar y de transmitirse desde reservorios animales hacia los seres humanos, éstos son capaces de emerger o reemerger como nuevos virus, con la posibilidad de diseminarse con rapidez y afectar a las poblaciones más susceptibles de contraer la enfermedad y causar epidemias o pandemias, con el consecuente incremento de la mortalidad. Las tasas de incidencia de la enfermedad por influenza varían según el método de estudio, la estación, los tipos de virus circulantes, la localización geográfica, el ambiente en relación con la comunidad o si las personas están institucionalizadas, como es el caso de las residencias para ancianos. En la edad escolar, las tasas exceden el 30% y en los adultos son de hasta el 15%, aproximadamente, mientras que en las personas adultas institucionalizadas son varias veces más elevadas en comparación con las de los individuos que residen en comunidades abiertas. Aunque las tasas más altas de infección ocurren en los niños, la mayoría de las muertes se producen en los individuos mayores de 65 años y en los pacientes con factores de riesgo1-3. Un ejemplo de esto son las tasas de hospitalización en los niños de 0-4 años, cercanas a 100/100.000 en los niños sin ninguna condición médica crónica asociada y de 500/100.000 en los que presentan una condición de alto riesgo clínico4,5. En una revisión de los brotes epidémicos en residencias de ancianos se ha estimado que la incidencia llega al 43%. En grupos de niños, los más afectados son los de 0-1 año, con una tasa de hospitalización comparable a la de los mayores de 65 años6. Durante las epidemias de influenza ocurridas en 1969-1970 y 1994-1995, el número global de hospitalizaciones relacionadas con la influenza en Estados Unidos fue de 114.000-220.000 por cada epidemia7. Las muertes por influenza pueden ser el resultado de las complicaciones, como la neumonía o la exacerbación de una enfermedad pulmonar crónica en pacientes con condiciones cardiopulmonares previas o ambas, asma u otras enfermedades, como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica de cualquier origen, afección del tejido conectivo y cualquier estado de inmunodeficiencia. La mayoría de las muertes en adultos son consecuencia de neumonía8 asociada a Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus o Haemophilus influenzae. La neumonía primaria, es decir, la provocada específicamente por la invasión directa del virus, ocurre con poca frecuencia y se relaciona de manera directa con la muerte por influenza. En las pandemias ocurridas históricamente en 1918 y 1957 se identificó una interesante asociación de la neumonía viral con ciertas enfermedades cardíacas, particularmente valvulopatías, como consecuencia de una agresión reumática previa, así como con el estado de gestación en las mujeres. Otras complicaciones cardíacas ocurridas de forma desproporcionadamente elevada en relación con las tasas de prevalencia previas, como las miocarditis y la inflamación de las membranas serosas, también fueron vinculadas a esas pandemias. Desde estas comunicaciones hasta la actualidad, la incidencia ha decrecido de manera significativa. Otros datos relevantes durante las epidemias de influenza en Estados Unidos de 1990-1999 revelan que las 36.000 muertes ocurridas estuvieron asociadas con condiciones crónicas de afecciones pulmonares o circulatorias7. De esta forma, las tasas estimadas de infección por virus de la influenza asociada a estas condiciones fue de 0,4-0,6 muertes/100.000 personas en el grupo de 0-49 años de edad, de 7,5/100.000 en las personas de 50-64 años y de 98,3/100.000 en los > 65 años.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular previa tienen, sin duda, un mayor riesgo de presentar complicaciones ocasionadas por la gripe en comparación con aquellas sin enfermedad previa y, en general, las infecciones respiratorias altas globalmente se han asociado con un incremento del riesgo de enfermedad cardíaca isquémica y cerebrovascular. Entre los posibles mecanismos del incremento del riesgo de eventos subsecuentes a las infecciones respiratorias, como la influenza, se incluyen las alteraciones en los mecanismos de la hemostasia, la lisis y la agregación plaquetarias, así como el incremento de las concentraciones de proteínas de respuesta inflamatoria aguda, como de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. Todos estos cambios pueden inducir tanto fenómenos trombóticos como alteraciones de la función endotelial.

Contrariamente a esto surgen datos de la propia vacunación antiinfluenza. Su aplicación preventiva reduce el riesgo de hospitalización por enfermedad cardíaca, accidentes cerebrovascular y neumonía, y las muertes relacionadas con este virus9. En este punto, surge la pregunta de si hay ciertamente una asociación entre la infección y la aterosclerosis, ya que un tercio de los pacientes con complicaciones habituales de la influenza, como bronquitis aguda y neumonía, tiene una enfermedad cardíaca. Este interrogante es aún mayor ante la asociación de la infección por este virus con una tasa nada despreciable de aparición de un infarto de miocardio, y más aún entre los individuos con claros antecedentes previos de alguna enfermedad cardiovascular crónica.

Durante las epidemias de influenza, las muertes por accidentes cardiovasculares aumentan 2,5 veces y las secundarias a insuficiencia cardíaca congestiva, 1,8 veces. Otra condición de base asociada con complicaciones es la diabetes. El riesgo de hospitalización para los diabéticos es 6 veces mayor que el de los pacientes no diabéticos y la tasa de muertes es 1,7 veces mayor por neumonía e influenza que en la población general. Así, la tasa de mortalidad oscila entre un 5 y un 15% y aumenta ante la coexistencia de situaciones adicionales, como enfermedades cardiovasculares y renales crónicas.

PREVENCIÓN MEDIANTE LA VACUNA INACTIVADA

Algunos factores afectan a la eficacia y efectividad de las vacunas de la influenza y están relacionados con la coincidencia de la circulación viral en la comunidad con las cepas utilizadas en la elaboración de las vacunas, la edad de los pacientes y el tipo de huésped (inmunocompetente o inmucomprometido). A pesar de las dificultades de análisis de los diferentes estudios de eficacia y efectividad, es práctico y útil relacionar el impacto del tratamiento preventivo mediante vacunación con las condiciones médicas asociadas (según la edad y el tipo de condición cardiovascular, pulmonar, diabetes, inmunodeficiencia) y analizar estos resultados según las diferentes poblaciones estudiadas, como los mayores de 65 años y los individuos institucionalizados (p. ej., residencias de ancianos).

Personas mayores de 65 años

En estudios no aleatorizados realizados en esta población con o sin enfermedades crónicas asociadas se muestra una reducción de la tasa de neumonías y de hospitalización del 18-52% y una disminución de las causas totales de muerte del 27-70%. En un metaanálisis se estimó que, en pacientes mayores de 65 años, la vacunación reducía la aparición de la enfermedad en un 33%, la hospitalización por neumonía en un 50% y la mortalidad en un 50%9.

Personas institucionalizadas

La efectividad ha sido ampliamente estudiada en poblaciones de residencias de ancianos y la reducción de la enfermedad durante los brotes epidémicos fue de aproximadamente el 40%. A pesar de que la respuesta inmunogénica puede disminuir con la edad, la vacunación previene las hospitalizaciones y las muertes en un 47-90%. La vacunación reduce la enfermedad por un efecto de inmunidad comunitaria, es decir, un mayor número de individuos protegidos y una menor probabilidad de contagio.

Grupos de riesgo que presentan una condición médica comórbida asociada

En estos grupos se ha realizado un limitado número de estudios. En pacientes diabéticos se apreció una reducción de la enfermedad cercana al 79%. Específicamente, en este grupo la tasa de mortalidad se incrementa durante las estaciones de influenza (5-15%), en especial en los pacientes con riesgos adicionales, como enfermedades cardiovasculares o renales10-12.

Por último, según el riesgo de complicaciones severas, incluida la muerte en ciertos grupos, y la efectividad de las vacunas disponibles, se recomienda desde hace décadas la vacunación en un amplio grupo de individuos con el fin de atenuar las complicaciones de una de las cuatro grandes «armas biológicas» letales que afectan a la humanidad, la gripe española (tabla1).

Correspondencia: Dr. R. Debbag.
Departamento de Infectología. Hospital Profesor Juan P. Garrahan.
Combate de los Pozos, 1881. 1245 Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: rdebbag@fibertel.com.ar