No se recomienda realizar sistemáticamente estudios genéticos. La presencia de antecedentes familiares de ECV precoz aumenta el riesgo personal de padecerla, pero puede ser difícil diferenciar si se debe a un componente genético o a un mismo entorno compartido. En todo caso, es una información fácil de obtener, aunque se reconoce la complejidad en su aplicación.

La nueva guía desestima su uso en general y se acoge al riesgo SCORE para identificar el RCV. Respecto a los biomarcadores, la guía no recomienda el uso generalizado debido al nulo efecto aditivo asociado, sin discriminar entre ellos. En técnicas de imagen, la guía actual las recoloca en un apartado testimonial si el objetivo es medir el RCV, ya que la información no es constante en su capacidad de predicción de eventos, y además se debe valorar su impacto económico. Específicamente, la determinación de calcio coronario por tomografía computarizada tiene en esta guía un nivel de recomendación IIb (frente al nivel IIa de las anteriores) y se alinea así con las últimas guías estadounidenses7, que las reservan, con limitaciones, a situaciones de riesgo intermedio.

La presencia de enfermedad renal crónica (ERC) de grado moderado supone una clasificación de alto RCV y si es grave (tasa de filtrado glomerular < 30ml/min/1,73 m2), reclasifica a muy alto RCV.

Se hace un llamamiento a reconocer la cardiotoxicidad de los quimioterápicos y se proponen medidas de cardioprotección. Los pacientes con cardiopatía o RCV previo aumentado son los más pueden sufrir cardiotoxicidad. Se propone un diagnóstico precoz con técnicas de strain longitudinal en ecocardiografía y el uso combinado de biomarcadores como la troponina. Como aspectos no resueltos, cabe preguntarse cuál es la terapia de cardioprotección más adecuada, hasta cuándo debe realizarse el cribado de cardiotoxicidad, dada la posibilidad de aparición tardía de las complicaciones y, en nuestro país, el modelo de aplicación de estas recomendaciones. La SEC ya se ha posicionado y estima la detección de cardiotoxicidad como un criterio de calidad y valor añadido8.

Hay un nuevo apartado en el que se trata de dar respuesta a las lagunas persistentes en la evidencia previa dentro del apartado de estimación del riesgo.

Se mantienen las mismas evidencias en cuanto a las estrategias cognitivo-conductuales y las intervenciones multimodales con un nivel I A para hacer partícipe al paciente de su enfermedad. Aumenta de clase IIa a I, con nivel de evidencia A, el hecho de que los profesionales sanitarios deberíamos estar implicados. Al igual que en los comentarios de las guías anteriores, cabe preguntarse cómo llevar a cabo este tipo de abordajes sin la formación específica adecuada y con la presión asistencial en que vive el colectivo médico.

Se añade una nueva evidencia (clase IIa A) con respecto al tratamiento de factores de riesgo psicosociales, y se recomienda remitir a tratamiento si el factor de riesgo psicosocial es diagnosticable (depresión) o si un conjunto de factores de riesgo puede empeorar los FRCV clásicos. Continúa sin haber evidencia del impacto de la ansiedad en la ECV.

Aparecen pequeños cambios en la evidencia y nuevos conceptos sobre el ejercicio físico. Se centra menos en los efectos beneficiosos ya conocidos y su fisiopatología, y plasman un contenido más práctico desde el punto de vista del entrenamiento.

El ejercicio aeróbico continúa siendo el recomendado, con ejercicios específicos (natación, carrera…) o con actividades de la vida diaria. En esta guía, la intensidad se concreta como intensidad absoluta (MET) o intensidad relativa (nivel de esfuerzo) para definir el nivel de ejercicio. La intensidad relativa alude a porcentaje de frecuencia cardiaca máxima, sensación de esfuerzo percibido (escala de Borg) o frecuencia respiratoria (nivel de ejercicio que no impida hablar).

La duración (clase I A) es la misma que en las guías previas, aunque cambia la nomenclatura de horas a minutos/semana, con 150min en intensidad moderada (actividades como golf, tenis en parejas, bicicleta recreativa, jardinería, caminar rápido) y 75min de alta intensidad (actividades como caminar en competición, correr, tenis individual, bicicleta con mayor velocidad, jardinería intensa, natación).

En la búsqueda de beneficios adicionales, se amplía la duración de 300min/semana en intensidad moderada y 150min/semana en alta intensidad o combinación de ambos (clase I A). También se recomiendan las sesiones > 10min, sobre todo para poblaciones con limitaciones al ejercicio prolongado (clase IIa B). La frecuencia del ejercicio debería ser diaria, con un mínimo de 3-5 veces por semana.

Como novedad, se hace mención a la importancia del trabajo de fuerza muscular y de la actividad neuromotora (agilidad, equilibrio, coordinación, etc.). No figura evidencia alguna sobre su impacto en el pronóstico de la ECV a largo plazo y la cantidad recomendada. Tampoco se recomienda el entrenamiento interválico y de alta intensidad hasta que se desarrollen estudios.

Se incluyen nuevas recomendaciones para la valoración previa a la práctica de la actividad física. Para la población sana con RCV bajo, solo se requiere la valoración clínica básica (clase I C), y se recomienda una prueba de esfuerzo para las personas sedentarias con factores de riesgo que quieran comenzar una actividad física intensa o deportes específicos (clase IIa C).

Se intenta implicar a los facultativos con una nueva recomendación de clase I B en el asesoramiento y el seguimiento regular para promocionar el compromiso del individuo.

La medida más coste-efectiva para la prevención de la ECV es el abandono del hábito tabáquico. El RCV está aumentado en las formas leves de tabaquismo, el tabaquismo pasivo u otras formas de consumo del tabaco (pipa, pipa de agua, tabaco light…), por lo que estas situaciones no deben ser para el paciente ni para el médico excusa para no realizar el consejo antitabáquico. Es importante la intervención precoz tras el infarto y continua después para evitar las recaídas.

A pesar de una discreta disminución del tabaquismo en Europa, principalmente en varones adultos, se aprecia un aumento en las mujeres y en las personas socialmente desfavorecidas, incluidos los adolescentes.

Se actualiza la evidencia sobre la información de eficacia y seguridad de fármacos como el bupropión y la vareniclina, y se recomiendan estos fármacos solos o en combinación (clase I A). La vareniclina parece ser más eficaz que el bupropión y que la terapia sustitutiva con nicotina.

Con respecto a los cigarrillos electrónicos, una novedad en esta guía, indica que la evidencia en la deshabituación tabáquica es escasa y, si acaso, moderada, aunque podría considerarse una estrategia de reducción de riesgos en algunos casos a la espera de resultados más sólidos.

Existe un apartado específico centrado en las estrategias poblacionales: la adolescencia es el periodo más vulnerable para iniciarse en el tabaquismo; aplicar elevadas tasas a todos los productos del tabaco es la medida más efectiva para reducir la aparición de nuevos jóvenes fumadores; se debe restringir el humo del tabaco debido a la sólida evidencia existente sobre sus efectos perjudiciales, así como el uso de los cigarrillos electrónicos debido a la incertidumbre en relación con sus efectos y seguridad. El empaquetado neutro es eficaz y se recomiendan restricciones en la publicidad, la promoción y el patrocinio de la industria tabaquera. El objetivo de medidas europeas comunes sería alcanzar una Europa libre de humo en 2030.

Se mantienen las recomendaciones en cuanto al tipo de dieta y afianza la mediterránea como la más cardiosaludable, a lo que contribuye el estudio español PREDIMED9, y la dieta DASH para los hipertensos. Sigue sin haber evidencia respecto al uso de suplementos vitamínicos. Además, se define un límite inferior del índice de masa corporal (IMC) en 20kg/m2 como peso saludable y se mantiene el límite superior en 25.

Con respecto a la fibra, se indica que la ingesta diaria de más de 7 o 10g de fibra se asocia a un 9 o 16% de menos riesgo de ictus o enfermedad coronaria respectivamente. Existen evidencias (metanálisis) de que la ingesta habitual de fruta/verdura (5 piezas diarias) y nueces/frutos secos (30g/día) reduce el RCV, sin datos de ensayos clínicos aleatorizados. También hay indicios en estudios prospectivos sobre la disminución de RCV y la ingesta semanal de pescado basada en el contenido de ácidos grasos omega-3, aunque 3 ensayos aleatorizados han sido negativos.

Uno de los aspectos más llamativos de la guía, y en contra de los potenciales beneficios de los polifenoles del vino tinto en la reducción del RCV, es la duda mostrada por el análisis de 59 estudios epidemiológicos que indican que el menor riesgo de ECV se observa en los abstemios, mientras que cualquier cantidad de alcohol consumida se asocia con elevación de la PA y el IMC10.

La guía destaca que la mortalidad por cualquier causa es menor con un IMC de 20-25 en personas de menos de 60 años, mientras que el peso saludable en ancianos es mayor que en jóvenes o adultos.

La guía reflexiona acerca del interés creciente en el concepto de fenotipo de obesidad metabólicamente saludable. Muestra que un subgrupo de individuos obesos es resistente a la aparición de complicaciones metabólicas como hipertensión o resistencia a la insulina; sin embargo, los individuos con obesidad metabólicamente saludable tienen mayor riesgo de muerte por todas las causas que aquellos con peso saludable11. Los resultados a largo plazo apuntan a que la obesidad metabólicamente saludable es una fase de transición hacia anormalidades glucometabólicas, y no un estado clínico específico.

La dieta, el ejercicio y el cambio en el estilo de vida siguen siendo la piedra angular para el control del peso corporal, a pesar del escaso éxito a largo plazo. Persiste la recomendación del tratamiento con orlistat o la cirugía bariátrica como alternativas.

En 2016 se publicará la nueva guía sobre dislipemias, que se analizará en un comentario independiente. Probablemente el punto más controvertido y novedoso en dicha guía será la reducción aconsejada del 50% en función de que se supere el objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) < 70mg/dl en pacientes de muy alto riesgo o < 100mg/dl en alto riesgo, lo que podría situar las concentraciones de cLDL en cifras muy bajas, en torno a 35-50mg/dl. Para el resto de la población, se aconsejan cifras de cLDL < 115mg/dl.

Aunque estas cifras se muestran seguras tanto en el IMPROVE-IT como en los estudios con iPCSK9, habría que ser prudentes en tanto no haya más información. Con respecto a las estatinas o la ezetimiba, la reducción del RCV estaría en la línea de que cada 1 mmol de reducción disminuiría el riesgo relativo de evento CV en torno a un 20-22%; incluso, como se señala en el metanálisis de Boekholtd12, esta disminución podría ser mayor cuando se alcanzan valores por debajo o en torno a 50mg/dl. Todavía no se sabe si los iPCSK9 van a comportarse de la misma manera.

El abordaje debe ser necesariamente multifactorial. Se retira la afirmación generalizada de que el RCV de todo paciente diabético es similar al del paciente coronario, ya que las fases iniciales de la diabetes mellitus tipo 2 no pueden considerarse como un equivalente coronario.

La guía se reafirma en la necesidad de un control precoz de la glucemia; el objetivo general de glucohemoglobina (HbA1c) es < 7%; se desaconseja un control intensivo para población frágil, anciana o con ECV establecida pero, si esto no ocurre (y siempre que se consiga sin hipoglucemias), puede plantearse un objetivo HbA1c < 6,5%. En el tratamiento farmacológico, la guía se hace eco de los estudios neutros en seguridad cardiovascular de varios inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) y análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP1), si bien la saxagliptina aumentaba el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca, y se insiste en la ausencia de beneficios cardiovasculares añadidos. Se considera la metformina como primera opción terapéutica. Una novedad importante es la recomendación (IIa) de uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ECV asociada. Esta es la primera guía que se posiciona a favor del uso del iSGLT2 para los diabéticos con ECV, e indica un efecto de clase, lo que podría ser discutible.

En el control de la hipertensión, las recomendaciones son similares a las previas, con un objetivo general < 140/85mmHg; sin embargo, un reciente metanálisis identifica un grupo de pacientes jóvenes con un objetivo < 130/80 mediante el cual se disminuiría la morbilidad pero no la mortalidad.

Respecto al control de lípidos, la guía, en línea con las sociedades estadounidenses, propone un corte de edad de 40 años a partir del cual la toma de estatinas sería beneficiosa. Esto es una novedad respecto a la guía de 2012, pero la evidencia en la que se basa es la misma, por lo que sorprende actual el nivel de indicación I.

Se desestima la prevención primaria con ácido acetilsalicílico y se recomienda la determinación de la microalbuminuria para identificar a los pacientes susceptibles de inicio de tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina. Un aspecto que no se menciona en la guía es el papel del cribado de la enfermedad coronaria en la población con diabetes mellitus tipo 2.

La guía incluye un apartado específico de diabetes mellitus tipo 1, en el cual se menciona la diferente fisiopatología respecto a la diabetes mellitus tipo 2, pero los objetivos y el enfoque general son muy similares; únicamente los diferencia un objetivo de PA < 130/80mmHg.

En el campo de la hipertensión no ha habido novedades sustanciales. Se ha procedido a revisar y modificar algunos niveles de evidencia en las recomendaciones generales y realizar sutiles modificaciones en algunos aspectos.

Al referirse a la toma de la PA en consulta, se especifica que se debe constatar las cifras de PA altas en al menos «2 tomas y al menos 2 visitas» (en 2012 se decía «varias veces en diferentes ocasiones»). Si la PA está solo levemente elevada, se debe hacer un seguimiento durante varios meses. La toma de la PA debe realizarse preferiblemente en el brazo y, como aspecto novedoso, se señala explícitamente que, cuando el paciente está en fibrilación auricular, los métodos automáticos no son válidos. Se recalca el valor diagnóstico complementario, y no competitivo, de la MAPA y la AMPA, con especial énfasis en el valor predictor de eventos de las cifras de PA nocturnas. No hay que olvidar la calibración periódica de los dispositivos, idealmente cada 6 meses. No se recomiendan el Doppler carotídeo, el índice tobillo-brazo o la medición de la velocidad de pulso como exploraciones complementarias.

La decisión de tratar se debe basar tanto en las cifras de PA como en el RCV total medido mediante el SCORE (al igual que en 2012). Se vuelve a recordar que la valoración de lesiones de órgano diana, incluso subclínicas, es de gran utilidad, sobre todo ante valores SCORE intermedios (1-4%).

Las recomendaciones de tratamiento son similares a las previas. Se continúa insistiendo en la importancia de la estratificación del riesgo para decidir el inicio del tratamiento farmacológico precoz, aunque será obligado en la hipertensión de grado 3, independientemente del riesgo. Para las personas mayores de 60 años con PA sistólica ≥ 160mmHg, el objetivo debería ser 140-150mmHg.

Esta sección está prácticamente inalterada, salvo en el papel del policomprimido como medio para aumentar la adherencia al tratamiento y mejorar el control de los FRCV, que «se puede considerar» (IIb B)13.

En la sección de coste-efectividad de la prevención, se destacan las limitaciones de los estudios actuales, más basados en simulaciones que en datos de ensayos clínicos o de la vida real.