Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) están avaladas por la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y se traducen al castellano para su publicación en Revista Española de Cardiologia. Cada nueva guía se acompaña de un artículo que la comenta siguiendo los objetivos y la metodología recomendados en el artículo del Comité de Guías de la SEC1. El Comité de Guías encargó el presente artículo, en el que se comenta la nueva guía de la ESC/EACTS 2017 sobre valvulopatías2, a un grupo de expertos. Posteriormente, las secciones de Cardiología Clínica, Imagen y Hemodinámica nombraron otros expertos, que han hecho importantes aportaciones al documento aquí presentado.

Esta guía es una actualización de las publicadas en 20123. En estos5 años ha habido avances importantes que justifican la publicación de una nueva guía, con cambios relevantes con respecto a la previa: a) hay un apartado específico sobre la fibrilación auricular en las valvulopatías, con especial énfasis en el papel de los anticoagulantes de acción directa; b) hay nueva evidencia en relación con el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) para el tratamiento de la estenosis aórtica grave; c) se establecen unos criterios que pueden ser útiles en el diagnóstico de la estenosis aórtica grave con bajo gradiente, y d) se plantean nuevas indicaciones de terapia antitrombótica para pacientes con prótesis quirúrgicas y percutáneas.

La guía actual, como la anterior, adolece de falta de evidencia que sustente las recomendaciones dadas. Llama la atención el aumento tan importante de recomendaciones, pues se pasa de 70 a 159, aunque muchas de ellas son IIb C. Además, aparecen por primera vez 2 recomendaciones de nivel A: la indicación de ablación quirúrgica para pacientes con fibrilación auricular sintomática sometidos a cirugía valvular y la posibilidad de doble terapia antitrombótica en vez de triple para los pacientes con prótesis mecánicas tras un síndrome coronario agudo e implante de stent (cuyo riesgo hemorrágico pese más que el isquémico). Se debe destacar que la mayoría de las recomendaciones siguen teniendo un nivel C (123 [77%]). Se agradece la inclusión en esta guía de un apartado en el que se especifican tanto los cambios respecto a la guía previa3 como las nuevas recomendaciones. Los revisores de esta guía consideramos que es una herramienta insustituible para la valoración de los pacientes con valvulopatías, pues aporta toda la información relevante sobre la enfermedad con un planteamiento de los temas muy didáctico, especialmente los algoritmos para el manejo de las diferentes valvulopatías.

La guía pretende ser una directriz general para el tratamiento de los pacientes con enfermedad valvular, pero deja claro que la toma de decisiones debe individualizarse en cada caso, teniendo en cuenta los medios disponibles en cada centro, tanto diagnósticos como terapéuticos, y, por supuesto, los deseos del paciente. Se insiste en la necesidad de que las decisiones se tomen dentro del equipo multidisciplinario o heart team, sobre todo en el caso de pacientes con alto riesgo o asintomáticos.

La guía reafirma el papel de la ecocardiografía en el estudio de las alteraciones morfológicas, valvulares, mecanismo de la insuficiencia, cuantificación de su gravedad y de la función ventricular. La información ecocardiográfica es de utilidad para determinar si es posible o no la reparación valvular. Como aspecto relevante, se expone claramente cómo deben medirse la raíz de la aorta y aorta ascendente (de borde externo a borde interno de la pared aórtica y en telediástole)4. Dependiendo del resultado de estas medidas, se clasifica la aorta ascendente en 3 fenotipos: aneurisma de la raíz de la aorta, aneurisma de la aorta ascendente (o tubular) o sin aneurisma de aorta (insuficiencia aórtica aislada). Aunque la RM es una técnica adecuada para medir la aorta ascendente, la guía recomienda la TC multidetectores (TCMD) con sincronización del ECG cuando se plantea cirugía, por su mejor resolución temporal. Se insiste en que con la TC y la RM la medición de los diámetros debe hacerse de borde interno a borde interno, en telediástole y en planos doble oblicuos, perpendiculares a la pared del vaso, en cada segmento. La aorta sinusal debe medirse de seno a seno, y no de seno a comisura opuesta.

La indicación de cirugía valvular en la insuficiencia aórtica (IAo) es la presencia de síntomas o una fracción de eyección (FE) ≤ 50% documentada (ambas, indicación I B). Se debería considerar asimismo (IIa B) para pacientes asintomáticos con FE > 50% y ventrículo izquierdo gravemente dilatado con diámetro telediastólico > 70mm o telesistólico > 50mm (> 25mm/m2) especialmente si la superficie corporal < 1,68 m2). Como novedades, se incluye la posibilidad de la reparación valvular para pacientes seleccionados, principalmente en los casos con dilatación de la raíz (mecanismo de tipo I) o prolapso de una sigmoidea (tipo II) y siempre tras la discusión del caso en el equipo multidisciplinario (clase I, evidencia C). La indicación de este tipo de cirugías conllevaría derivarlas a centros especializados en esta clase de reparaciones quirúrgicas. Se mantiene la indicación de actuar sobre la aorta de los pacientes que precisan cirugía valvular con una raíz o aorta ascendente ≥ 45mm. En el síndrome de Marfan, la cirugía está indicada con diámetros ≥ 50 o ≥ 45mm cuando haya factores de riesgo añadidos, entre ellos la hipertensión arterial o el crecimiento > 3mm anuales (en la guía previa eran 2mm, lo que rozaba la propia variabilidad de la técnica). Es importante la correcta comparación de las medidas en los estudios, utilizando iguales metodología, proyección y nivel donde se mide la aorta. Para los pacientes con mutación en TGFBR1 o TGFBR2 (incluído el síndrome de Loeys-Dietz), la cirugía está indicada con diámetros de aorta ≥ 45mm. En cuanto al tratamiento médico de la dilatación de aorta, la guía añade el losartán para los pacientes con síndrome de Marfan como alternativa a los bloqueadores beta.

Aunque la ecocardiografía es la técnica de referencia en el diagnóstico y la cuantificación de la estenosis aórtica (EAo) y el área valvular (AVA) es el parámetro ideal para cuantificar su gravedad, hay limitaciones técnicas para su uso en la toma de decisiones clínicas. Se aconseja considerar el AVA junto con el volumen de flujo, el gradiente medio (el parámetro más robusto), la función ventricular, la hipertrofia, el grado de calcificación y la presión arterial. Se definen 4 categorías de EAo con AVA < 1 cm2: a) EAo con gradiente medio > 40mmHg, que se asume que es siempre grave; b) EAo de bajo flujo (índice de volumen-latido ≤ 35ml/m2) y gradiente < 40mmHg con FE ≤ 50%, en la que la gravedad debería definirse por ecocardiografía de estrés con dobutamina; c) EAo con gradiente medio < 40mmHg, con FE > 50% pero índice de volumen-latido ≤ 35ml/m2), en que se debe descartar sistemáticamente los errores de medición y confirmar la gravedad mediante TC u otras técnicas, y d) EAo de bajo gradiente, flujo normal y FE normal, que se consideran EAo moderadas (figura).

Figura.

Aproximación integrada en la cuantificación de la estenosis aórtica considerando el área valvular, el volumen de flujo y la fracción de eyección. El estado de alto flujo puede ser reversible en situaciones como anemia, hipertiroidismo, fístulas arteriovenosas, etc. La estenosis aórtica seudograve se considera cuando se consigue aumentar el área valvular más de 1 cm2 al normalizar el flujo valvular. AVA: área valvular; EAo: estenosis aórtica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TC: tomografía computarizada; Vmáx: velocidad máxima; VSi: volumen de eyección, ΔPM: gradiente medio.

(0.4MB).

En el diagnóstico de la EAo de bajo flujo y bajo gradiente con FE conservada, se incide especialmente en la importancia de una valoración integrada de diferentes variables clínicas y métodos diagnósticos7. Así, es improbable se trate de una EAo grave cuando la puntuación de calcio sea > 1.600 UA en varones y > 800 UA en mujeres; además, en estos casos se propone un criterio de corte del AVA (≤ 0,8 cm2). Respecto al tratamiento, se realizan 18 indicaciones terapéuticas, con incremento del número de recomendaciones de clase I (55%) y una recomendación de clase III. El 78% de las recomendaciones están respaldadas por un estudio aleatorizado. En la EAo grave sintomática con bajo gradiente y bajo flujo sin reserva contráctil, se cambia el grado de recomendación, en favor de la indicación quirúrgica, de IIb a IIa para pacientes con puntuación de calcio alta (> 3.000 en varones y > 1.600 en mujeres).

En la EAo grave asintomática, se refuerza el papel del seguimiento clínico a intervalos cortos, de6 meses. Se mantienen las indicaciones de sustitución valvular basadas en estenosis muy graves o progresión hemodinámica acelerada, como la Vmáx > 5,5 m/s, la calcificación valvular grave y la progresión anual de la Vmáx ≥ 0,3 m/s/año. Se define una nueva indicación IIa C con la presencia de hipertensión pulmonar grave (presión sistólica de la arteria pulmonar > 60mmHg en reposo confirmada mediante un método invasivo) sin otra causa que pueda justificarla. También se modifica la indicación IIb C sobre las concentraciones repetida y marcadamente elevadas de péptidos natriuréticos (> 3 veces el valor normal por edad y sexo del paciente) sin otra causa que lo justifique, que pasa a ser una recomendación IIa C. Además, se eliminan 2 indicaciones previamente IIb, como eran el aumento del gradiente medio > 20mmHg con el esfuerzo y una hipertrofia ventricular izquierda excesiva en ausencia de hipertensión arterial.

La elección de la modalidad terapéutica (abordaje percutáneo o esternotomía) aporta el mayor número de novedades, y se establecen5 recomendaciones de clase I: a) que se disponga de cirugía cardiaca y cardiología en el mismo centro; b) realizar la elección valorando individualmente los aspectos técnicos y el balance entre riesgo y beneficio con cada modalidad, teniendo en cuenta la experiencia y los resultados locales; c) se prefiere la cirugía valvular para los pacientes con bajo riesgo o sin factores adicionales no recogidos en las escalas, tales como fragilidad, aorta de porcelana y radiación previa; d) para los pacientes con riesgo quirúrgico intermedio o alto o con factores adicionales, valorar el abordaje percutáneo considerando la edad del paciente y la posibilidad del acceso femoral, y e) el TAVI está indicado para los pacientes considerados no aceptables para cirugía por el equipo multidisciplinario. En la tabla se especifican los aspectos que considerar en la indicación de TAVI. La valvuloplastia con balón se considera solo una opción puente al recambio valvular o una opción diagnóstica. Se incluye una nueva indicación IIa C de TAVI valve-in-valve para pacientes con disfunción protésica, dependiendo del riesgo quirúrgico del paciente y el tipo y el tamaño de la prótesis. Igualmente, se establece una nueva recomendación IIa C en la posibilidad de revascularización coronaria percutánea para los pacientes candidatos a TAVI con estenosis coronarias proximales > 70%. Una aportación importante de la guía es que aparecen reflejados datos de TAVI en pacientes con riesgo intermedio, basados en los resultados de los estudios PARTNER–II SURTAVI y diferentes metanálisis8,9. Esta evidencia muestra que, en pacientes ancianos con un riesgo quirúrgico intermedio, el TAVI no es inferior a la cirugía en cuanto a mortalidad, e incluso es superior cuando el acceso es transfemoral.

La nueva guía propone cambios sustanciales en el tratamiento de la insuficiencia mitral (IM) y mantiene recomendaciones similares en la estenosis mitral, patología de la que apenas se han presentado nuevos datos en estos últimos años. Se recomienda un seguimiento ecocardiográfico más frecuente (cada 6 meses) en casos de IM grave (antes anual), e idealmente en el contexto de un «centro de valvulopatías», o ecocardiograma cada 1–2 años para los pacientes con IM moderada (antes, cada 2 años).

La guía mantiene la indicación quirúrgica para los pacientes con IM primaria grave sintomáticos o asintomáticos con FE ≤ 60%, diámetro telesistólico ≥ 45mm, fibrilación auricular o hipertensión pulmonar sistólica ≥ 50mmHg, pero comprobada por hemodinámica. No obstante, se han introducido cambios en 2 aspectos: a) tendencia a operar antes a los pacientes asintomáticos con IM primaria grave, y b) se establecen indicaciones para el tratamiento con dispositivos percutáneos. Así, se recomienda la cirugía (recomendación IIa) para pacientes asintomáticos con IM grave aun cuando estén en ritmo sinusal y tengan una FE del ventrículo izquierdo (VI) > 60% si la probabilidad de reparación es alta, el diámetro telesistólico del VI se sitúa entre 40 y 44mm y se cumple uno de estos criterios: la aurícula izquierda está dilatada (≥ 60ml/m2) en ritmo sinusal o la causa es rotura de cuerdas tendinosas. Se elimina la indicación de cirugía en caso de hipertensión pulmonar grave con esfuerzo en el paciente con IM primaria asintomática.

En la cuantificación de la IM secundaria, habitualmente consecuencia de cardiopatía isquémica, miocardiopatías o fibrilación auricular crónica, la guía comenta que, aunque en el criterio de gravedad los valores del orificio o volumen regurgitante son inferiores que en la IM primaria, el pronóstico de estos pacientes puede estar más relacionado con la disfunción ventricular que con la gravedad de la IM. Se incorporan los dispositivos percutáneos al tratamiento de la IM secundaria grave (recomendación IIb). Para los pacientes con disfunción ventricular grave que no tienen indicada la revascularización y permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo, se puede indicar la cirugía si el riesgo quirúrgico es bajo, y mediante procedimientos percutáneos si el riesgo quirúrgico no es bajo y la morfología valvular es favorable (IIb C), en particular con FEVI > 30%. La decisión de realizar cirugía o reparación percutánea dependerá del riesgo quirúrgico. Para los pacientes con FEVI < 30%, la indicación se ha de individualizar debido a que no hay evidencia de que la reducción de la IM secundaria mejore la supervivencia. Se ha retirado la indicación, presente en la guía previa3, de intervención sobre la IM moderada durante la cirugía de revascularización coronaria, aunque se mantiene si la IM es grave.

Respecto a la EM, no hay cambios sustanciales. Se debe considerar la cirugía de reemplazo valvular para el paciente asintomático, con características desfavorables para comisurotomía mitral percutánea en caso de alto riesgo de embolia o descompensación hemodinámica o si aparecen síntomas con poco ejercicio, siempre y cuando el riesgo quirúrgico sea bajo.

La guía no incluye cambios relevantes en relación con la enfermedad valvular tricuspídea respecto a la de 20123. Se incluye la posibilidad de reparación de tricúspide para los pacientes sometidos a cirugía valvular izquierda con insuficiencia tricuspídea moderada, si se ha documentado insuficiencia cardiaca derecha, sin necesidad de dilatación del anillo valvular o disfunción ventricular derecha13 (IIb C).

En caso de lesiones combinadas de una válvula, se considera que el gradiente refleja mejor la carga hemodinámica impuesta por la lesión valvular, por encima del área valvular y otras mediciones. Se considera la reparación valvular como procedimiento de elección y se ha eliminado un párrafo que favorecía el implante de 2 prótesis en caso de que una de las válvulas no fuera reparable.

Una de las novedades más importantes respecto a la guía previa3 es el apartado relacionado con el tratamiento antitrombótico de los pacientes portadores de prótesis. Así, se pasa de 8 a 18 recomendaciones. Entre ellas destacan la recomendación I con nivel de evidencia B de sistemas de autocontrol del INR y la recomendación IIa de doble antiagregación en los primeros 3–6 meses tras un TAVI y después un único antiagregante.

Se hace hincapié en la necesidad de informar adecuadamente a los pacientes sobre los riegos y beneficios de implantar una prótesis mecánica o biológica y la importancia de una decisión conjunta con el paciente, no considerando únicamente la edad. La guía deja muy claro que los anticoagulantes de acción directa no deben darse a pacientes con prótesis mecánicas y mantienen como objetivo la mediana del INR, y no un intervalo, para evitar que se dé por válidos unos valores extremos dentro del intervalo terapéutico. Un aspecto importante son las nuevas recomendaciones sobre la antiagregación de los pacientes con prótesis valvular mecánica tras el implante de un stent coronario14 con el uso del tratamiento antiagregante triple con antagonistas de la vitamina K (AVK), ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel, durante 1 mes, independientemente del tipo de stent y síndrome clínico que lo justifique, y prolongarla hasta 6 meses en pacientes cuyo riesgo isquémico se juzgue alto, sin alto riesgo de hemorragia. El tratamiento doble con clopidogrel y AVK se debe considerar como alternativa al tratamiento triple para los pacientes con mayor riesgo hemorrágico; transcurridos 12 meses desde el implante del stent, se puede considerar la supresión del tratamiento antiagregante. Para los pacientes portadores de prótesis mecánicas en casos de enfermedad aterotrombótica concomitante, la adición de dosis bajas de AAS al AVK pasa de ser una indicación IIa a una IIb.

En los primeros 3 meses del implante de una bioprótesis en posición mitral o tricúspide, se mantiene como indicación IIa el tratamiento con AVK y solo AAS en las aórticas. A pesar de la ausencia de estudios que lo confirmen, se considera el papel interesante de los anticoagulantes de acción directa en las prótesis biológicas, especialmente a partir del tercer mes cuando la anticoagulación esté indicada. La recomendación de implantar una prótesis mecánica en pacientes ya anticoagulados y portadores de otra prótesis mecánica pasa de indicación de clase I a IIa.

No ha habido cambios en el tratamiento de la trombosis obstructiva de las prótesis mecánicas. El reemplazo quirúrgico urgente es el tratamiento de elección cuando no haya comorbilidades importantes (indicación de clase I). Se debe considerar la fibrinolisis cuando la cirugía no esté disponible o haya un alto riesgo quirúrgico (indicación IIa). Para las trombosis protésicas no obstructivas tras un evento embólico, se indica cirugía (IIa) cuando el trombo sea ≥ 10mm.

Se recomienda la reintervención ante una dehiscencia perivalvular por endocarditis que ocasione hemolisis grave o síntomas, con la posibilidad de considerar el cierre percutáneo para los pacientes con alto riesgo quirúrgico (decisión del equipo multidisciplinario), y se propone una indicación individualizada de implante percutáneo de una nueva bioprótesis aórtica (valve-in-valve), dependiendo del riesgo y el tipo y el tamaño de la prótesis.

Se especifican4 situaciones en las que debería desaconsejarse el embarazo: estenosis mitral grave, estenosis aórtica grave sintomática, síndrome de Marfan con aorta > 45mm y síndrome de Turner (diámetro > 27,5mm/m2). Se emiten también recomendaciones para cesárea. No se comenta la indicación de cirugía en válvula bicúspide con dilatación aórtica.

En cuanto a la anticoagulación con prótesis mecánicas, se aconseja mantener hasta el parto la anticoagulación oral de mujeres que requieran dosis de warfarina < 5mg diarios y cambiar a heparina de bajo peso molecular monitorizando la actividad anti–Xa en los restantes casos.

Como consecuencia de esta guía, debería plantearse en los centros terciarios la creación de unidades multidisciplinarias de valvulopatías y fomentar los centros de referencia por comunidades. La adherencia a las guías puede requerir en algunos casos el incremento de los estándares de calidad en el tratamiento clínico, técnicas de imagen y tratamiento quirúrgico o percutáneo. La recomendación de revisiones anuales en determinados subgrupos de valvulopatías constituye una sobrecarga asistencial importante, difícilmente asumible en el entorno actual. Con herramientas como la telemedicina, debería fomentarse la colaboración clínica estrecha y fluida con los médicos de atención primaria, especialmente para los pacientes cuyo riesgo de complicaciones a medio plazo no es previsible.

Los avances en el tratamiento de las valvulopatías, especialmente en el campo del tratamiento quirúrgico y percutáneo, representan un incremento significativo del gasto sanitario, ocasionalmente en un grupo de población gravemente enferma. Los profesionales de este país no podemos obviar nuestra responsabilidad en analizar e individualizar el coste/beneficio de nuestras actuaciones. Las unidades especializadas multidisciplinarias de referencia, sin duda, pueden permitir un análisis objetivo de los pacientes valvulares complejos y mejorar la eficiencia en la toma de decisiones. En cualquier caso, es importante que estas unidades, además de optimizar la atención a estos pacientes en el ámbito hospitalario, se comuniquen con hospitales comarcales y con los médicos de familia de su área de referencia.

Esta guía es una actualización de las recomendaciones para el tratamiento del paciente con cardiopatía valvular, y son de gran utilidad en la práctica del cardiólogo clínico general. La promoción y la descripción de los requisitos de las unidades multidisciplinarias de atención al paciente valvular se hacen cada vez más obligadas, dado el continuo incremento de opciones terapéuticas para pacientes complejos, de más edad y con más comorbilidades. En este sentido, la guía incluye las aportaciones de estudios recientes con TAVI, considera la indicación para una cirugía más precoz en la IM primaria, que se puede reparar con garantías, y aborda con más profundidad el tratamiento antitrombótico para los pacientes con prótesis valvulares16.

No se declara ninguno.