La guía asume la definición universal del infarto agudo de miocardio (IAM). Se recomiendan los métodos de alta sensibilidad para la determinación de troponina sobre los convencionales, por su mayor valor predictivo negativo para IAM y mayor precocidad diagnóstica. De otros biomarcadores, solo se menciona la fracción MB de la creatincinasa, que puede ayudar a estimar la cronología del daño miocárdico y detectar reinfarto precoz, y la copeptina, un marcador de estrés endógeno que podría tener valor adicional para descartar precozmente el IAM.

Aunque la troponina de alta sensibilidad es el biomarcador de elección, tiene limitaciones. Las elevaciones pequeñas tienen moderado valor predictivo positivo para IAM y pueden deberse a otras causas. Además, aunque el patrón de ascenso o descenso en la concentración del biomarcador (delta) permitiría diferenciar el daño agudo del crónico, la guía no especifica los valores delta significativos. Dichos valores son heterogéneos entre los estudios y pueden variar según los reactivos3, aunque se señala que cuanto más altos son, mayor es la probabilidad de IAM.

Se mantiene el algoritmo de diagnóstico rápido (dos determinaciones de troponina de alta sensibilidad con 3h de separación) y se introduce uno ultrarrápido (dos determinaciones con 1h entre ellas) para confirmar o descartar IAM. Estos algoritmos muestran un excelente valor predictivo negativo (alrededor del 98%) y un valor predictivo positivo más bajo (75-80%)2. Algunos estudios señalan que el límite del percentil 99 es alto para descartar IAM y recomiendan cifras de troponina tan bajas como el límite de detección con este fin. Se debería optimizar los puntos de corte según cada reactivo y según la metodología de cada hospital. El algoritmo ultrarrápido no es fiable en casos de presentación muy precoz (< 1h desde la última aparición del dolor) y se necesita más información sobre el valor pronóstico de ambos algoritmos. Es decir, más allá de la etiqueta diagnóstica, resulta crucial conocer si el alta directa es segura. Como comenta la guía, solo se debería usar los algoritmos junto con la información clínica disponible, incluidos un análisis de las características del dolor, factores de riesgo y ECG.

En la figura 2 de la guía aparece la posibilidad de alta directa para algunos pacientes. Sin embargo, en el texto se señala que aquellos sin signos de isquemia en el ECG y con troponina normal que lleven varias horas asintomáticos después del dolor índice son candidatos a un test de isquemia no invasivo o una coronariografía no invasiva mediante tomografía computarizada multidetectores (TCMD). La TCMD tiene un alto valor predictivo negativo, pero en su interpretación se debe considerar el contexto clínico, porque puede inducir a un uso excesivo de coronariografía invasiva y revascularización4. No queda claro cuándo es preferible una técnica de estrés o una TCMD, lo cual probablemente dependerá de la disponibilidad en cada centro. Sigue recomendándose la realización sistemática de un ecocardiograma.

Se recomienda reservar la oxigenoterapia a los pacientes con saturación < 90% o distrés respiratorio y restringir en lo posible los opiáceos, que enlentecen la absorción de los antiagregantes. Se recomiendan los nitratos para aliviar la angina o como tratamiento de la hipertensión o la insuficiencia cardiaca, pero se desaconseja su uso continuo sistemático y se contraindican tras la toma reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa-5. Apoyándose en un reciente metanálisis, la guía recomienda administrar bloqueadores beta a todos los pacientes con síntomas de isquemia y ausencia de contraindicaciones. Se enumeran factores predisponentes al shock tras la administración precoz de bloqueadores beta. Los antagonistas del calcio están indicados en la angina vasospástica. Aparte de eso, los antagonistas del calcio y la ranolazina solo se mencionan en el apéndice para casos seleccionados y desaparece la mención a ivabradina en la fase aguda.

El ácido acetilsalicílico sigue teniendo una recomendación universal. Se subraya la variabilidad de la respuesta a clopidogrel, que puede condicionar un riesgo aumentado de eventos isquémicos. Se comenta un subanálisis del estudio TRITON (TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel) en pacientes con SCASEST tratados con ICP que reprodujo los resultados del estudio principal, y muestra una reducción del objetivo primario con prasugrel a expensas de una reducción significativa de los reinfartos respecto a clopidogrel, con un aumento de la hemorragia. Asimismo, se cita un subanálisis del estudio PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) en pacientes con SCASEST tratados con estrategia invasiva y no invasiva, en el que se objetivó una reducción significativa con ticagrelor respecto a clopidogrel en el objetivo primario y en la mortalidad cardiovascular o de cualquier causa, con un aumento de la hemorragia espontánea.

Respecto al momento de inicio de los inhibidores de P2Y12, desaparece la recomendación de administrarlos siempre lo antes posible. Se recomienda iniciar el tratamiento con prasugrel una vez conocida la anatomía coronaria y antes del ICP, de acuerdo con los resultados del ensayo ACCOAST (Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous Coronary Intervention or as Pretreatment at the Time of Diagnosis in Patients with Non-ST Elevation Myocardial Infarction). En dicho estudio, el pretratamiento con prasugrel no mostró ventajas respecto a iniciarlo una vez conocida la anatomía coronaria y aumentó el riesgo de hemorragia. La guía no menciona el momento ideal de empezar el tratamiento con ticagrelor o clopidogrel por falta de ensayos que comparen tratamiento precoz o más tardío.

Desaparece la consideración de tratamiento personalizado basado en test de reactividad plaquetaria o de realizar test genéticos para detectar polimorfismos relacionados con el riesgo de eventos isquémicos en pacientes tratados con clopidogrel. Están pendientes los resultados del estudio ANTARTIC (Tailored Antiplatelet Therapy Versus Recommended Dose of Prasugrel) en pacientes ancianos tratados con varias dosis de prasugrel en función de los resultados de test de reactividad plaquetaria. Llamativamente, en el anexo todavía se indica considerar estas pruebas para pacientes tratados con clopidogrel en algunas situaciones.

Respecto a la suspensión prematura de la doble antiagregación por cirugía o complicación hemorrágica, se considera aceptable un mínimo de 1 mes de doble antiagregación para pacientes revascularizados con stents metálicos y 3 meses con stents recubiertos de nueva generación. Se trata de un problema frecuente y clínicamente relevante, y quizá se debería haber justificado mejor el porqué de esta recomendación. Se propone intervenir a estos pacientes en hospitales con disponibilidad permanente de laboratorio de hemodinámica, así como prolongar el tiempo de interrupción de los inhibidores de P2Y12 antes de intervenciones de muy alto riesgo de hemorragia. Se menciona superficialmente la terapia puente con inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa (tirofibán o eptifibatida) sin concretar en qué casos se puede recomendar y cómo hacerlo. Finalmente, se enfatiza la importancia de educar a pacientes, familiares y médicos para mantener la adherencia a la doble antiagregación, incluso ante intervenciones quirúrgicas sin alto riesgo de hemorragia.

Se resumen los estudios que han comparado diferentes duraciones de doble antiagregación y se discute un reciente metanálisis que muestra que, en relación con una duración de 12 meses tras el implante de stents recubiertos, una duración más corta se acompaña de menos hemorragia sin diferencias significativas en eventos isquémicos, mientras que una mayor duración se acompaña de menos eventos isquémicos pero mayor riesgo hemorrágico e incluso mayor mortalidad. Las recomendaciones finales mantienen 12 meses de doble antiagregación en ausencia de contraindicaciones, que se podrían acortar o prolongar según el perfil individual de riesgo isquémico y hemorrágico. Hay que destacar que los ensayos en que se basa la recomendación de prolongar la doble antiagregación (DAPT y PEGASUS-TIMI 54) no se centraron en pacientes con SCASEST, y el último es un estudio de prevención secundaria.

Los inhibidores de la GPIIb/IIIa quedan restringidos a la sala de hemodinámica en situaciones de rescate o complicaciones trombóticas durante la ICP y se contraindica administrarlos antes de conocer la anatomía coronaria. Se insiste en la falta de datos relativos al papel de los inhibidores de la GPIIb/IIIa en pacientes tratados con prasugrel o ticagrelor. Tras los resultados negativos del estudio TRACER (Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome), el vorapaxar no está recomendado para el manejo del SCASEST, aunque está autorizado en prevención secundaria. Se dan indicaciones sobre el uso de inhibidores de la bomba de protones agregados a la doble antiagregación, sin dar prioridad a unos sobre otros.

Se admite por primera vez la posibilidad (IIb-A) de usar cangrelor, un antagonista reversible del receptor de P2Y12 de administración endovenosa y vida media corta, para pacientes tratados con ICP que no hayan recibido otros inhibidores de P2Y12. En un metanálisis de tres ensayos clínicos, el cangrelor fue superior al clopidogrel en una variable combinada de eventos con un incremento de las hemorragias. La heterogeneidad de la población incluida y el hecho de que el clopidogrel se administrara durante el ICP o incluso después complican la interpretación de esos estudios. Se menciona la posible indicación de cangrelor como terapia puente a la cirugía.

Hay cambios discretos en este aspecto, pero se incorpora un apartado en el anexo con recomendaciones prácticas para el manejo de la hemorragia en general y el asociado a los diferentes anticoagulantes en los diferentes escenarios de revascularización. Se detallan las dosis de los anticoagulantes parenterales para pacientes con función renal normal o con insuficiencia renal.

El fondaparinux sigue siendo el anticoagulante preferido, aunque la recomendación de usarlo pasa de I-A a I-B, y se insiste en la necesidad de administrar bolos de heparina no fraccionada si los pacientes se someten a ICP. Se recomienda enoxaparina con iguales clase y evidencia que la heparina no fraccionada (I-B) si no se dispone de fondaparinux. Se recomienda bivalirudina durante el ICP como alternativa a la combinación de heparina no fraccionada e inhibidores de la GPIIb/IIIa. Sin embargo, se ha eliminado la recomendación de bivalirudina para pacientes con elevado riesgo de hemorragia para los que se planteara una estrategia invasiva urgente o precoz. Como novedad, la guía considera administrar dosis bajas de rivaroxabán, junto con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, a pacientes con alto riesgo isquémico, bajo riesgo de hemorragia y sin ictus previo, tras interrumpir la anticoagulación parenteral, si el ticagrelor o el prasugrel no están disponibles (IIbB).

La descripción de las posibles ventajas de la enoxaparina sobre la heparina no fraccionada puede generar cierta confusión, ya que se basa en dos metanálisis que analizan conjuntamente los escenarios de SCASEST y síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST cuyas conclusiones difieren. Entre los aspectos discutibles, las guías no establecen cómo controlar el nivel de anticoagulación durante procedimientos de ICP largos. Basándose en un metanálisis, consideran administrar bolos adicionales de heparina no fraccionada guiados por el tiempo de coagulación activado (IIb-B). Tampoco definen la duración de la anticoagulación parenteral para pacientes no revascularizados. Los resultados del estudio MATRIX, que mostró similar frecuencia de eventos adversos con bivalirudina y con heparina no fraccionada en pacientes con síndrome coronario agudo tratados con ICP, no se han incorporado, ya que se presentaron simultáneamente con las nuevas guías.

Aparece por primera vez un apartado específico al respecto, cuyas recomendaciones se basan en un reciente documento de consenso6. Un 6-8% de los pacientes con SCASEST precisan anticoagulación oral por otros motivos, y en esos pacientes la doble antiagregación, necesaria para prevenir la trombosis del stent, no previene eficazmente el riesgo embólico, pero la triple terapia con doble antiagregación y anticoagulación oral aumenta sustancialmente el riesgo hemorrágico.

Hay consenso sobre el beneficio del tratamiento anticoagulante al alta para la mayoría de los pacientes, pero se debe minimizar la duración de la triple terapia. Si el paciente recibe fármacos antagonistas de la vitamina K, se recomienda monitorizar estrechamente el INR (razón internacional normalizada) con un rango terapéutico entre 2,0 y 2,5 (con excepción de los portadores de prótesis valvulares). Si el paciente recibe alguno de los nuevos anticoagulantes orales, con los que hay menos experiencia en el contexto de la triple terapia, se debería prescribir a las dosis más bajas evaluadas. Se desaconseja usar ticagrelor o prasugrel en estos casos.

El tratamiento antitrombótico debe basarse en la situación clínica, la estrategia de revascularización y el riesgo hemorrágico, estimado en este contexto por la escala HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a ella, labilidad de la razón internacional normalizada, edad > 65 años y toma concomitante de fármacos o alcohol). Los pacientes con bajo riesgo hemorrágico (HAS-BLED 0-2) sometidos a ICP deberían recibir triple terapia (anticoagulación, ácido acetilsalicílico y clopidogrel) durante 6 meses, y después continuar con anticoagulación y un único antiagregante hasta el año. Para los pacientes con alto riesgo hemorrágico (HAS-BLED ≥ 3), la triple terapia se debería reducir a 4 semanas, y de nuevo mantener anticoagulación y un único antiagregante hasta el año. Los pacientes tratados de manera conservadora o con revascularización quirúrgica deberían recibir anticoagulación y un antiagregante durante el primer año. Para todos los pacientes, la anticoagulación en monoterapia a partir del año probablemente sea suficiente.

Deberá individualizarse el tipo de stent. Se ha señalado que con los stents recubiertos de tercera generación podría acortarse el tiempo de doble antiagregación, lo que puede ser una opción atractiva para los pacientes anticoagulados. Se considera la opción, basada en los resultados del ensayo WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with OAC and coronary StenTing), de pautar tratamiento con anticoagulantes-antagonistas de la vitamina K orales y clopidogrel a pacientes con alto riesgo hemorrágico y bajo riesgo de trombosis del stent seleccionados. Para los pacientes con fibrilación auricular sin alto riesgo tromboembólico (CHA2DS2-VASc 1 [varones] o 2 [mujeres]), se recomienda la doble antiagregación como alternativa a la triple terapia.

En relación con la cirugía coronaria en pacientes anticoagulados, si la intervención es urgente, se debe administrar complejo protrombínico, así como vitamina K para los anticoagulados con fármacos antagonistas de la vitamina K. En caso de cirugía programada, se suele recomendar la suspensión del tratamiento anticoagulante 48h antes y restaurarlo lo antes posible tras la intervención.

Es novedosa la incorporación de una tabla en la que se proponen estrategias para reducir el riesgo de hemorragia de los pacientes sometidos a ICP, como ajustar las dosis de los anticoagulantes al peso y la función renal o realizar el ICP sin interrumpir la anticoagulación oral y evitar el inicio de la doble antiagregación antes de la coronariografía en pacientes anticoagulados crónicamente. También se incluye un excelente anexo en la web con recomendaciones prácticas sobre el tratamiento de las hemorragias asociadas a los fármacos antiplaquetarios, los antagonistas de la vitamina K o los nuevos anticoagulantes orales, aunque muchas de ellas no se basan en ensayos controlados.

Para las hemorragias en pacientes tratados con fármacos antagonistas de la vitamina K, la administración de vitamina K revierte el efecto, pero tarda varias horas y no se ha demostrado beneficio en situaciones urgentes. Se recomienda el complejo protrombínico, más eficaz que el plasma fresco y con menos complicaciones trombóticas que el factor VII activado. En hemorragias asociadas a los nuevos anticoagulantes orales, la vitamina K o el plasma fresco no tienen efecto demostrado, y para pacientes con deterioro hemodinámico o hemorragia amenazante para la vida, el complejo protrombínico es la mejor opción.

Se describen las características, los predictores y el tratamiento de las hemorragias no relacionadas con la vía de acceso y aquellas relacionadas con el ICP o la cirugía de revascularización coronaria. Se dedica un apartado a las transfusiones y se resalta la mayor mortalidad que tienen los pacientes con síndrome coronario agudo transfundidos. A pesar de los resultados discordantes de algunos estudios, la guía recomienda una política de transfusiones restrictiva (hematocrito < 25% o hemoglobina < 7g/dl) para los pacientes anémicos.

Se resalta la superioridad del abordaje invasivo en el manejo del SCASEST y se indica que el beneficio de esta estrategia en los ensayos efectuados en el pasado está subestimado, pues la generalización de la vía radial, los nuevos stents farmacoactivos y los nuevos antiagregantes permiten todavía mejores resultados. Se especifican claramente en una tabla los criterios considerados de riesgo muy alto, alto, intermedio y bajo. En comparación con las últimas guías europeas de revascularización miocárdica7, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, la angina posinfarto y la revascularización previa se consideran criterios de riesgo intermedio, y no criterios secundarios de alto riesgo. Coincidiendo con la guía previa, hay recomendaciones detalladas para el abordaje invasivo en el SCASEST con cuatro posibles alternativas en función de los criterios de riesgo del paciente: inmediata (< 2h), precoz (< 24h), diferida (< 72h) y selectiva (según el resultado de las pruebas no invasivas).

Se recomienda la vía radial de acuerdo con los estudios existentes, condicionada a la experiencia del operador, aunque se indica que debe mantenerse la pericia en la vía femoral. Se dedica un apartado a la identificación de la lesión culpable a partir de cuatro criterios angiográficos (trombo, ulceración, irregularidad y disección), de los que deben cumplirse al menos dos. Esta definición puede ser útil, pero no está validada y quizá sea demasiado taxativa.

Se acepta considerar los nuevos stents farmacoactivos como alternativa a los metálicos para los pacientes con alto riesgo de hemorragia en los que se quiera restringir la doble terapia a 1 mes.

Se incluyen indicaciones detalladas sobre el tratamiento antiagregante antes y después de la cirugía coronaria, y destaca que la recomendación de doble antiagregación durante 12 meses en ausencia de contraindicaciones es independiente de la estrategia de revascularización. El grado de prioridad y los aspectos técnicos de la revascularización quirúrgica se presentan como material suplementario en la web.

Ante criterios de muy alto riesgo, la angiografía probablemente deba ser inmediata. Sin embargo, el límite de 24h establecido para los pacientes considerados de alto riesgo merece debate, ya que los estudios citados en apoyo de esta recomendación no encontraron un beneficio claro de una estrategia precoz generalizada. Además, cualquier elevación de troponina se considera de alto riesgo, pero elevaciones mínimas no tienen las mismas implicaciones pronósticas que elevaciones mayores y pueden incluso no deberse a síndrome coronario agudo. Los cambios de las ondas T, también considerados criterio de alto riesgo, tampoco tienen el mismo valor que los cambios del segmento ST para predecir la existencia de lesiones coronarias graves o la incidencia de complicaciones5. Por otro lado, plantear una coronariografía en menos de 24h para una gran proporción de pacientes con SCASEST puede generar importantes problemas logísticos, como la necesidad de traslados interhospitalarios urgentes, así como interferir con otros casos más graves y favorecer la remisión de casos sin una valoración adecuada.

Se resalta poco la utilidad de los estudios de imagen intracoronaria para detectar los mecanismos de inestabilización de la placa y sus implicaciones pronósticas8. Se comenta la poca fiabilidad de la guía de presión en la valoración de lesiones culpables, pero se debería comentar su potencial utilidad para valorar lesiones no culpables de gravedad dudosa o incluso lesiones potencialmente culpables de morfología no complicada y gravedad dudosa9,10.

La decisión sobre el modo de revascularización en la enfermedad multivaso se debe individualizar y tomar de manera consensuada en el equipo cardiológico multidisciplinario, o Heart Team, y teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Otra función del Heart Team es estimar el riesgo de hemorragia e isquemia y guiar la asignación de prioridad de la cirugía de revascularización y el tratamiento antiagregante. Llama la atención que el concepto de Heart Team y su composición no están definidos en la guía.

Se establece (indicación I-C) que se debe intervenir sin demora a los pacientes con inestabilidad hemodinámica, isquemia en curso o anatomía coronaria de muy alto riesgo, independientemente del tratamiento antiagregante. Sin embargo, esta indicación emergente por una anatomía de muy alto riesgo en pacientes estables, independientemente del tratamiento antiagregante recibido, es discutible. No se define qué es una anatomía coronaria de muy alto riesgo. En el material suplementario se menciona el concepto de anatomía crítica, que tampoco se define y para la que no se recomienda cirugía emergente si el paciente está estable, sino urgente (durante el ingreso), lo que crea confusión. En nuestro entorno, hasta el 50% de los procedimientos de revascularización miocárdica quirúrgica se realizan con carácter urgente (durante el ingreso)11,12. La ausencia de estudios aleatorizados para conocer los criterios de prelación óptimos para la cirugía en pacientes estabilizados después de un SCASEST impide hacer recomendaciones basadas en la evidencia. La práctica habitual es demorar la cirugía algunos días, incluso aunque el paciente tenga una enfermedad del tronco, y de hecho así se indica en el material suplementario de la propia guía. Se echa en falta una definición uniforme con otros documentos de las sociedades científicas de los términos «inmediato», «emergente» y «urgente» relativos a la planificación de la cirugía.