Desde el caso inicial realizado en julio de 2009 y hasta marzo de 2013, se realizó el cierre percutáneo de 34 FPP consecutivas, correspondientes a 33 pacientes. Todos ellos tenían FPP que condicionaban regurgitaciones sintomáticas graves (IC y/o anemia hemolítica que precisaba transfusión periódica de hematíes). Se discutió el caso de cada paciente en sesión medicoquirúrgica y se consideró candidato a cierre percutáneo de las FPP. A los pacientes con FPP únicas o múltiples que en su conjunto afectasen a más de un tercio de la circunferencia del anillo protésico no se los consideró candidatos a cierre percutáneo. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para la realización del procedimiento.

Se definió FPP, como la presencia de un jet de regurgitación por ecocardiografía Doppler originado entre el borde del anillo protésico y el tejido nativo circundante. La gravedad de la regurgitación se definió según los parámetros establecidos por la Sociedad Americana de Ecocardiografía14. La localización de las FPP mitrales se definió siguiendo la clasificación propuesta previamente por Cortes et al15 y la de las FPP aórticas, siguiendo la clasificación adoptada por Ruiz et al2.

El diagnóstico de IC se realizó según los criterios clásicos de Framingham, y el estado funcional basal y durante el seguimiento se valoró siguiendo la clasificación de la New York Heart Association. Se definió anemia hemolítica si la hemoglobina plasmática era ≤ 14g/dl en varones o ≤ 12g/dl en mujeres, existían datos de perfil hemolítico (lactato deshidrogenasa ≥ 600 U/l, haptoglobina ≤ 10mg/dl) y el paciente había recibido alguna transfusión de hematíes en los últimos 6 meses.

Se definió éxito técnico cuando se consiguió implantar el dispositivo correctamente en las FPP sin producir interferencia con los discos protésicos y sin necesidad de conversión emergente a cirugía convencional. Se consideró éxito del procedimiento si, además de los criterios anteriores, se observaba en el ecocardiograma una disminución ≥ 1 grado en la regurgitación valvular.

Se consideraron eventos relacionados con el procedimiento las complicaciones ocurridas durante este y en las siguientes 24 h (muerte relacionada con el procedimiento, muerte cardiovascular, eventos cerebrovasculares agudos, infarto de miocardio, taponamiento cardiaco, complicaciones vasculares a nivel del acceso vascular que precisaran cirugía o transfusión de hematíes y conversión emergente a cirugía tradicional).

En todos los pacientes, el procedimiento se realizó con anestesia general y guiado con ecocardiografía transesofágica (ETE), bidimensional en los primeros 6 casos y tridimensional en tiempo real en el resto (81,8%).

El cierre percutáneo de las FPP aórticas se realizó en todos los casos a través de un abordaje retrógrado, según las técnicas descritas previamente2,9,16,17. Brevemente, se avanza hasta la aorta un catéter con una guía hidrófila, que se utiliza para cruzar la FPP; una vez cruzada la fuga con la guía hidrófila, se avanza el catéter y, una vez en el ventrículo, se realiza el intercambio a una guía de mayor soporte que permite el avance a través de la fuga de la vaina de liberación del dispositivo. Sobre dicha vaina, se introduce el dispositivo y se implanta desplegando secuencialmente el disco distal en la cara ventricular y el disco proximal en la cara aórtica de la fuga.

El cierre de las FPP mitrales se realizó utilizando una vía retrógrada o anterógrada, dependiendo de la anatomía del paciente y de la ubicación de las FPP según las técnicas descritas previamente2,9,16. Brevemente, en el abordaje anterógrado se realiza una punción transeptal y, desde la aurícula izquierda, se cruza con una guía la FPP hasta el ventrículo izquierdo, mientras que en el abordaje retrogrado se pasa la guía desde el ventrículo izquierdo a través de la fuga hasta la aurícula izquierda. Se estableció circuito arteriovenoso en todos los pacientes (capturando con lazo la guía en la aurícula izquierda en el abordaje retrogrado y en la aorta en el abordaje anterógrado) y se avanzó la vaina de liberación desde aurícula a ventrículo.

En pacientes con FPP mitrales y portadores de prótesis aórtica bidiscal, después de intentar un acceso anterógrado sin éxito, se realizó un abordaje retrógrado cruzando por la apertura central de prótesis aórtica con un catéter hidrófilo y una guía recta, y se siguieron los mismos pasos que en otros abordajes retrógrados.

En todos los casos se utilizó el dispositivo AVP III. Se trata de un dispositivo de nitinol de forma ovalada que tiene una altura de 6,5 mm, y sus tamaños varían de 4-14 mm en el eje largo y de 2-5 mm en el eje corto. Según el tamaño del dispositivo, las vainas de liberación varían de 4 a 7 Fr (figura 1).

Figura 1.

Dispositivo Amplatzer Vascular Plug III (St. Jude Medical).

(0.09MB).

El tamaño de la FPP, y por lo tanto el tamaño del dispositivo a implantar, se valoró mediante ETE. En los pacientes en que se realizó ETE tridimensional, se utilizaron las imágenes adquiridas en 3 dimensiones con color. La medición de las características anatómicas (área, anchura y longitud) de cada FPP se hizo a partir de la imagen obtenida del volumen completo utilizando la herramienta de reconstrucción multiplanar, de modo que los planos longitudinal y coronal se crucen en la zona de la dehiscencia visualizando el flujo regurgitante, mientras que se usa el plano transversal o eje corto para medir el orificio regurgitante en el punto de origen.

A todos los pacientes se les administró heparina intravenosa tras realizar la punción transeptal para conseguir un tiempo de coagulación activado de 250 s, y tras el procedimiento se introdujo la anticoagulación oral y se mantuvo el tratamiento con heparina hasta conseguir niveles adecuados con los anticoagulantes orales.

Se revisó a los pacientes en la consulta de cardiología y se realizó ETE a los 90 días del procedimiento. Las variables recogidas fueron las siguientes: clase funcional de la New York Heart Association, necesidad de transfusión de hematíes, muerte por todas las causas, muerte cardiovascular, eventos cerebrovasculares agudos, infarto de miocardio, necesidad de cirugía cardiaca, complicaciones vasculares que precisaran transfusión de hematíes o cirugía y grado de regurgitación valvular18.

Se consideró éxito clínico en el seguimiento cuando se constató una mejoría clínica ≥ 1 grado en la clase funcional de la New York Heart Association, en los siguientes 90 días tras el procedimiento de cierre.

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo. Las variables continuas se presentan en forma de media±desviación estándar y las cualitativas, en forma de número absoluto y porcentaje. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS 16.0 (IBM SPSS Statistics).

En el caso de las FPP aórticas, en todos los pacientes se realizó un abordaje retrogrado. De las FPP mitrales, en el 57,7% de los pacientes se realizó por vía retrógrada, en el 26,9% se utilizó un abordaje anterógrado y en el 15,4% de los pacientes el cierre se realizó por vía retrógrada cruzando la prótesis aórtica mecánica (figura 2). En 1 paciente se implantaron, mediante abordaje anterógrado, dos dispositivos contiguos para cierre de una FPP. Las características del procedimiento se resumen en la tabla 2.

Figura 2.

Dispositivo implantado (flecha) en fuga perivalvular de un paciente portador de prótesis mitral y aórtica. A: imagen ecocardiográfica tridimensional. B: imagen angiográfica.

(0.14MB).

En 4 de los 33 pacientes, no se consiguió inicialmente el éxito del implante. En 1 caso el dispositivo se movilizó tras la liberación y condicionó interferencia con los discos protésicos mitrales, no fue posible recapturarlo y la paciente fue remitida a cirugía emergente. En 1 paciente fue imposible cruzar las FPP (FPP anterior en prótesis biológica sin estructura radiopaca) y se programó para intervención quirúrgica. En un paciente no se pudo realizar en un primer momento la punción transeptal (septo interauricular aneurismático), por lo que se repitió el procedimiento utilizando un catéter dirigible (Agilis, St. Jude Medical) y se realizó sin complicaciones (figura 3). En un paciente, el dispositivo interfería con los discos mitrales por el ángulo de acceso a las FPP, por lo que no se liberó y se repitió el procedimiento de manera programada realizando una punción transeptal más alta con ayuda de un catéter dirigible, lo que permitió la liberación del dispositivo sin complicaciones. En resumen, el éxito técnico se consiguió en el 93,5% de los pacientes, aunque en 2 de ellos fue necesario un segundo procedimiento programado. En todos los casos excepto uno, el éxito del implante se acompañó de una disminución ≥ 1 grado de la regurgitación (éxito del procedimiento del 90,9%).

Figura 3.

Imágenes angiográficas del catéter dirigible (Agilis, St. Jude Medical) (flecha) utilizado para punción transeptal y abordaje de las fugas periprotésicas.

(0.17MB).

Se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento en 4 pacientes. Como se ha comentado, 1 paciente precisó cirugía; 3 pacientes precisaron transfusión de hematíes en las primeras 24 h tras el procedimiento por hematoma en zona de punción; todos eran pacientes con anemia hemolítica y cifras de hemoglobina bajas antes del procedimiento, y se decidió la transfusión para facilitar la recuperación. No se constató ningún caso de muerte, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o necesidad de cirugía vascular.

En 28 de los 31 pacientes (90,3%) en los que se implantó el dispositivo, se comprobó una mejoría ≥ 1 grado en la clase funcional (éxito clínico a 90 días). Sólo 3 pacientes no experimentaron mejoría de la clase funcional después del procedimiento (figura 4). Además, la necesidad de transfusiones periódicas disminuyó significativamente con el procedimiento de cierre, del 51,5 al 9,1% (tabla 3).

Figura 4.

Clase funcional antes del procedimiento y a los 3 meses tras el cierre de las fugas periprotésicas. NYHA: New York Heart Association.

(0.1MB).

Se presentaron complicaciones durante el seguimiento en 4 pacientes (12,9%), todas ellas de etiología vascular (seudoaneurisma femoral). Dos de ellos eran pacientes a los que se realizó cierre de FPP aórtica y se usó una vaina de liberación de 8 Fr, lo que podría haber favorecido la aparición del seudoaneurisma. En los otros 2 casos (cierres de FPP mitrales), el acceso femoral izquierdo se utilizó para realizar el circuito arteriovenoso con introductores de 6 Fr; en 1 caso se realizó cierre con dispositivo y en el otro, compresión manual; ambos pacientes presentaban obesidad como factor de riesgo de complicaciones vasculares. En 3 pacientes se realizó cirugía tradicional y en el otro se optó por tratamiento percutáneo con trombina, todos con buen resultado. No se registraron fallecimientos, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o necesidad de cirugía cardiaca durante el seguimiento (tabla 3).

En el ETE de seguimiento, el 67,7% de los pacientes no tenían regurgitación valvular detectable o era trivial y en el 19,3% la regurgitación era leve. Sólo 4 pacientes (12,9%) presentaron una regurgitación valvular moderada (tabla 3).

Es un estudio descriptivo unicéntrico por lo que las conclusiones extraídas pueden no ser trasladables a otros escenarios. No es un estudio aleatorizado, por lo que no se ha comparado la eficacia del AVP III frente a otros dispositivos. El pequeño número de pacientes hace difícil extraer conclusiones con respecto a los factores que influyeron en la aparición de complicaciones vasculares. El seguimiento presentado es a corto plazo, la repercusión clínica y ecocardiográfica de este procedimiento a medio y largo plazo con el dispositivo AVP III se desconoce.