INTRODUCCIÓN

El manejo de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias (SU) con un dolor torácico indicativo de insuficiencia coronaria aguda plantea un importante problema asistencial por diversas razones. La primera es su magnitud: el dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes, representa entre el 5 y el 20% de los pacientes que acuden a los SU de un hospital general. En el 50% de los casos aproximadamente, el cuadro clínico se orienta en un principio como indicativo de un síndrome coronario agudo; no obstante, en menos de la mitad de estos pacientes se confirma finalmente tal diagnóstico1,2. Como consecuencia, un elevado número de los ingresos hospitalarios por sospecha de patología coronaria procedentes de los SU podrían evitarse con un diagnóstico inicial más preciso. Por otro lado, entre el 2 y el 10% de los pacientes que son dados de alta desde los SU por considerar que el origen del dolor no es coronario presentan un infarto agudo de miocardio, con una tasa de mortalidad elevada, doble de la que corresponde a los enfermos ingresados. Este tipo de error constituye entre el 20 y el 39% de los motivos de demandas judiciales en los SU estadounidenses3.

La segunda razón es la importancia de tomar decisiones terapéuticas rápidamente en estos pacientes, puesto que la eficacia del tratamiento trombolítico y de la angioplastia primaria está en función de la precocidad con que se realizan en el curso del infarto de miocardio; se considera que una hora de adelanto en el tratamiento permite salvar 1,5 vidas por cada 1.000 pacientes tratados4. Además, en varios estudios se ha demostrado que no todos los pacientes que tienen indicación de reperfusión reciben el tratamiento adecuado5. En España, el retraso promedio del tratamiento una vez que el paciente ha llegado al hospital se acerca a los 60 min, con amplias variaciones entre las distintas comunidades6-8; en cualquier caso, es superior al recomendado en las guías terapéuticas9. Finalmente, el desarrollo de nuevas pautas terapéuticas en la angina inestable, incluyendo el empleo de antagonistas del receptor glucoproteico IIb/IIIa y la angioplastia coronaria, ha puesto de manifiesto la necesidad de seleccionar con la mayor rapidez posible a los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento más intensivo10.

En las dos últimas décadas se han propuesto diferentes soluciones para mejorar el diagnóstico del dolor torácico en los SU, incluyendo el uso de guías diagnósticas, la formación de equipos multidisciplinarios y el ingreso de estos pacientes en áreas específicas. Esta última solución, que está ganando rápida aceptación, se conoce con el nombre de unidades o centros de dolor torácico (UDT)11. En este artículo se presentan los fundamentos, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y los protocolos de funcionamiento de las UDT que un Grupo de Trabajo de la Sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología propone como directrices para su apremiante e inminente implantación en nuestro país.

ASPECTOS ORGANIZATIVOS

Criterios de inclusión

La atención al paciente que refiere dolor torácico o cualquier otro síntoma indicativo de isquemia coronaria se basa en la clasificación rápida en grupos de diferente riesgo. Para ello se utilizan datos clínicos sencillos y un electrocardiograma (ECG), que debe conseguirse en los primeros 10 min de la llegada del paciente al hospital. Esta evaluación y clasificación iniciales deben completarse rápidamente en el área de urgencias; para los hospitales que no disponen de ella, una opción alternativa es llevarla a cabo directamente en la UDT. En otros casos, la valoración del riesgo se realiza por los servicios de atención urgente extrahospitalaria.

En esta primera clasificación podemos reconocer cuatro niveles de riesgo, que se resumen en la tabla 1. El primer grupo lo forman los pacientes que presentan dolor precordial prolongado y elevación del segmento ST o inestabilidad hemodinámica, los cuales requieren ingreso urgente en la unidad coronaria. El tratamiento de estos pacientes y su ingreso no deben verse retrasados por otras maniobras diagnósticas. Los pacientes del segundo grupo, con cuadro clínico compatible y, habitualmente, descenso del segmento ST o alteraciones de las ondas T indicativos de isquemia, deben ser ingresados en la unidad coronaria o en el área de cardiología, según su situación clínica. Los pacientes del tercer grupo, con ECG normal o no diagnóstico de isquemia, en quienes no puede descartarse definitivamente la existencia de enfermedad coronaria, pueden beneficiarse de una estrategia de diagnóstico rápido con pruebas complementarias que permitan confirmar o descartar la presencia de cardiopatía coronaria, evitando tanto ingresos innecesarios como altas inadecuadas. Este proceso diagnóstico es el que se lleva a cabo en las UDT. Finalmente, en los enfermos del cuarto grupo, la clínica y el ECG permiten inicialmente establecer otra causa clara del dolor y son derivados o tratados como corresponda.

Requisitos funcionales

La organización de las UDT varía según los objetivos y las características de los hospitales donde están ubicadas. No obstante, parecen fundamentales para su eficacia y correcto funcionamiento 5 elementos que pasamos a describir.

Espacio físico

Las UDT pueden organizarse de dos formas: a) como entidades con espacio distinto y separadas del SU, o b) como dependencia de la unidad de observación dentro del propio SU (lo que podríamos llamar UDT funcionales), modalidad que se considera más adecuada para hospitales con menores volúmenes de urgencias. En el primer caso, la UDT debe estar ubicada cerca del SU, con el fin de facilitar el acceso rápido y sin restricciones de los enfermos.

El número de camas de una UDT se calcula según el tamaño del hospital y el número de urgencias atendidas anualmente. Así, un hospital de referencia de un área sanitaria (250.000 habitantes) atiende alrededor de 9.000 urgencias mensuales; de éstas, unas 200-250 al mes serán de pacientes con dolores torácicos, la mitad de los cuales serán candidatos idóneos para ingresar en la UDT durante 17 h en promedio. Se necesitan, por tanto, una o dos camas por cada 50.000 urgencias/año. Para el hospital referido, con alrededor de 96.000 urgencias anuales, serían necesarias entre dos y 4 camas (recomendación de grado I con evidencia de nivel C, según la gradación acostumbrada12).

La UDT debe estar dotada de monitorización de la presión arterial incruenta para cada paciente y monitorización electrocardiográfica continua con detección automática de arritmias, así como disponer de desfibrilador y material de reanimación cardiopulmonar, sin que sea imprescindible una estación central de monitorización (recomendación de grado I)13,14.

Personal

El equipo de atención directa al paciente debe estar formado por médicos del área de urgencias y cardiólogos, así como por enfermeras que hayan recibido el entrenamiento oportuno en el reconocimiento del dolor coronario, los conceptos básicos del ECG, los fundamentos de la terapéutica cardiovascular y la reanimación cardiopulmonar. Además, es imprescindible que formen parte del equipo todas las personas involucradas en la asistencia a estos enfermos (personal de los servicios de asistencia extrahospitalaria urgente, médicos que realizan las pruebas de detección de isquemia, personal del laboratorio de urgencias y del laboratorio de hemodinámica, etc.).

Se necesitará como mínimo un cardiólogo que integre la información, planifique e interprete las pruebas de provocación de isquemia miocárdica y decida el destino final de los enfermos. Se calcula como número de enfermeras adecuado una por cada 6 camas15. El resto de personal auxiliar y administrativo puede ser específico de la UDT o compartido con el SU, dependiendo del tamaño de aquélla.

Delimitación de responsabilidades

Como ocurre en cualquier equipo multidisciplinario, y con el fin de evitar conflictos, las competencias y responsabilidades de cada miembro del equipo deben estar bien definidas y figurar en un manual de funcionamiento previamente acordado entre los diferentes servicios.

Un cardiólogo del servicio o sección de cardiología debe tener la responsabilidad final y dirigir el equipo. Sus funciones principales serían la coordinación entre los distintos grupos de profesionales implicados en la UDT, la revisión y puesta al día de los protocolos/guías clínicas de la UDT (para lo cual se recomienda la formación de un comité interdisciplinar que se reúna periódicamente) y la selección y entrenamiento del personal de la UDT16.

Guías de actuación escritas

Las UDT deberán definir y consensuar con todos los departamentos y servicios médicos del centro (urgencias, unidad de cuidados intensivos, cardiología, medicina interna) protocolos de actuación frente al paciente con dolor torácico que permitan el «cribado» rápido y con sensibilidad y especificidad altas de los pacientes en el propio SU, para su correcta orientación diagnóstica, la estratificación del riesgo y el tratamiento más adecuado lo más rápidamente posible. El control de los tiempos, las actuaciones para su mejora y la coordinación de todos estos estamentos implicados deben ser labor prioritaria de las UDT.

Control de calidad

Por tratarse de un área donde las decisiones terapéuticas tienen gran trascendencia, debe llevarse un registro que permita evaluar continuamente la eficacia de la UDT y su calidad asistencial. Los tiempos de actuación, los porcentajes de enfermos en quienes se aplica el tratamiento correcto y el porcentaje de errores en el diagnóstico son ejemplos de parámetros a registrar. De esta observación continua de la actuación en la unidad deben surgir objetivos de mejora y modificaciones en la organización y en las guías.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Electrocardiograma

El ECG de 12 derivaciones es una prueba sencilla, rápida y rentable para el diagnóstico de los pacientes con dolor torácico, pues permite identificar a aquéllos con un posible síndrome coronario agudo que se beneficiarán de la reperfusión temprana. Además proporciona información pronóstica que puede modificar la toma de decisiones clínicas en el contexto del dolor torácico17. Por tanto, es total el consenso respecto a la obligatoriedad de practicar un ECG a todo paciente con dolor torácico no traumático en los primeros 10 min desde que llega al SU (evidencia de nivel A)18,19.

El ECG debe ser interpretado directamente por un médico experimentado, sin confiar en los sistemas automáticos de interpretación. Diversos estudios realizados en el grupo de pacientes que presentaron un infarto de miocardio no identificado en el SU concluyen que el 25% se debieron a una interpretación incorrecta del ECG20. El adecuado análisis del ECG por los médicos del SU es incluso más relevante en la actualidad, por su valor insustituible en la decisión de utilizar tratamiento trombolítico. En este sentido, son útiles los procedimientos de visualización directa en red del ECG en todo el hospital, que facilitan su acceso por todos los profesionales implicados y su interpretación inmediata por personas entrenadas.

La monitorización continua del segmento ST podría ser de utilidad en ciertos subgrupos de pacientes. No existen todavía suficientes estudios que hayan validado esta técnica, aunque alguna sociedad científica (como la Europea de Cardiología) la incluye en sus recomendaciones para el abordaje del síndrome coronario agudo21. Las derivaciones no habituales del ECG, como las derivaciones posteriores o de ventrículo derecho, pueden mejorar la apreciación electrocardiográfica de la zona posteroinferior del corazón. Sin embargo, no hay evidencias de que el registro sistemático de derivaciones suplementarias incremente de forma significativa la capacidad diagnóstica del ECG convencional22.

RADIOLOGIA PORTATIL

Dado que todo dolor torácico no traumático sin evidencia de isquemia miocárdica puede tener otras causas, habrá que realizar una radiografía de tórax durante el período de observación en la UDT. Por coherencia con los planteamientos previos, esta exploración debería realizarse con un equipo portátil en lugar de desplazar al paciente a otras instalaciones hospitalarias, especialmente si se hace en los primeros momentos de la llegada al hospital.

MARCADORES BIOLOGICOS

Los marcadores bioquímicos cardíacos son macromoléculas intracelulares miocárdicas que pasan al intersticio y, de allí, a la sangre si se pierde la integridad de la membrana celular. Cuando se detectan en sangre periférica son útiles para establecer el diagnóstico y pronóstico del daño miocárdico isquémico. Los más utilizados a tal fin son la mioglobina, la creatinfosfocinasa (CK) y sus diversas fracciones (CK-MB y sus isoformas) y las troponinas cardíacas. En las tablas 2 y 3 se presentan, respectivamente, sus características clínicas comparadas y los tiempos de aparición y permanencia en sangre de los mismos.

Dichos marcadores cumplen un importante papel en el proceso que conduce al diagnóstico y pronóstico del paciente con dolor torácico en la UDT, pero deben integrarse con el resto de procedimientos clínicos utilizados en la toma de decisiones ante este tipo de pacientes13,18,23-25. Los resultados de la determinación deberían estar disponibles en los 30-60 min siguientes a la extracción de la muestra. En este sentido se han desarrollado técnicas que permiten la determinación en el mismo SU a la cabecera del enfermo de varios marcadores simultáneamente25.

Las Sociedades Europea y Americana de Cardiología consideran que la determinación de troponinas es el procedimiento de elección y que debe obtenerse a tal fin una muestra sanguínea al ingreso y 6-12 h más tarde. En caso de ingreso muy precoz (menos de 6 h), podría llevarse a cabo una determinación de mioglobina y, en casos de recidiva de isquemia tras un infarto agudo (< 2 semanas), una determinación de CK-MB21. La Sociedad Española de Cardiología recomienda las determinaciones seriadas de troponinas y de CK-MB (masa) al ingreso. En caso de troponina negativa temprana o de valores en el límite de la normalidad, propone repetir la determinación a las 6-9 h (recomendación de grado IIa)13. En caso de no disponer de determinación de troponinas, habría que determinar CK-MB (masa), CK-MB (actividad) o CK total (por este orden de prioridad).

PRUEBA DE ESFUERZO

Una vez realizada la selección de los pacientes que presentan datos clínicos y electrocardiográficos de síndrome isquémico miocárdico agudo, queda un grupo importante de pacientes con riesgo intermedio o bajo de complicación coronaria ulterior (menor del 7% de infarto agudo de miocardio y menor del 15% de angina inestable). En este subgrupo se ha postulado la realización de una prueba de esfuerzo (PE) graduada, test útil y disponible en la mayoría de los hospitales. Esta recomendación se basa en el alto valor predictivo negativo de una PE negativa en estos pacientes (recomendación de grado I con evidencia de nivel B) y en la información pronóstica que proporciona26. Sin embargo, teniendo en cuenta que en este grupo de pacientes con riesgo medio y bajo de enfermedad coronaria la prevalencia de enfermedad coronaria es baja, la probabilidad de resultados falsos positivos es alta27. En casos de resultados dudosos o no concluyentes, se harán necesarias otras pruebas de provocación de isquemia más específicas.

Se consideran adecuados para ser sometidos a estudio mediante PE temprana en la UDT todos los pacientes con dolor torácico sospechoso de ser de etiología isquémica miocárdica, en los que se han descartado el síndrome coronario agudo y cualquier otro dolor torácico secundario a patología severa (embolismo pulmonar, disección aórtica, rotura esofágica, neumotórax) mediante exploración física, radiografía de tórax, análisis básicos, ECG seriados y marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica. También deben ser capaces de caminar o realizar ejercicio sobre cicloergómetro y no presentar alteraciones del ECG que dificulten o impidan la interpretación segura de la prueba (bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga, efecto digitálico y otras).

La prueba puede realizarse una vez concluido el período de observación de 6-9 h y, en todo caso, debe hacerse en las primeras 24 h. Se utilizará el protocolo habitual de cada hospital. Se ha de intentar realizar una prueba de esfuerzo máxima, es decir, que se haya de suspender por positividad, por síntomas que impidan continuar o por alcanzar la frecuencia máxima (220­edad en años) del paciente, momento en que la sensibilidad del test aumenta. Los criterios de finalización coinciden con los establecidos en las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología para pruebas de esfuerzo26 (tabla 4). Los criterios de positividad eléctrica son los habituales: cambios del ST (descenso del ST igual o mayor a 1 mm, con pendiente plana o descendente, o elevación de 1 mm 80 ms tras el punto J)26.

OTRAS PRUEBAS DE DETECCION Y PROVOCACION DE ISQUEMIA

A pesar de que la PE representa el primer escalón diagnóstico en pacientes ingresados en las UDT gracias a su facilidad de realización y a su disponibilidad, presenta limitaciones derivadas de sus bajas sensibilidad y especificidad en determinados grupos de pacientes (alteraciones del ECG basales, fármacos, género femenino o insuficiente nivel de esfuerzo)28,29. En estos casos se plantean otras pruebas de provocación mediante asociación de imágenes (ultrasónicas o isotópicas), basadas en las posibilidades de detectar alteraciones en la perfusión miocárdica (gammagrafía de perfusión) o en la función ventricular (ecocardiografía de estrés), y ambas tanto en situación basal como de sobrecarga dinámica o farmacológica.

Ecocardiografía de estrés

Esta técnica de imagen mediante ultrasonidos permite objetivar los defectos reversibles de la perfusión regional ventricular: alteraciones de la contractilidad segmentaria (disminución de la excursión del endocardio) y disminución del engrosamiento sistólico del miocardio tras sobrecarga mediante ejercicio físico o fármacos (dobutamina o dipiridamol). El eco-dipiridamol parece especialmente recomendable por su más fácil utilización en este tipo de unidades. Su eficacia diagnóstica es superior a la de la PE y similar en términos generales a la gammagrafía de perfusión. Sus principales indicaciones se recogen en la tabla 5. Varias circunstancias pueden influir de forma directa a la hora de elegir elección como primer escalón diagnóstico la ecocardiografía de estrés (recomendación de grado I/II; evidencia de nivel B/C) en los pacientes de una UDT como son mujeres, bloqueo de rama izquierda, hipertensión arterial y portadores de marcapasos19,30,31.

Gammagrafía miocárdica

Las indicaciones de la gammagrafía miocárdica para el diagnóstico y estratificación del riesgo de la cardiopatía isquémica en las UDT son superponibles a las que se contemplan para la ecocardiografía de estrés (tabla 6). Los radiotrazadores más empleados son el 201talio y el 99mTc (sestamibi y tetrofosmina); su rendimiento diagnóstico es similar, aunque los compuestos de tecnecio han presentado mayor precisión diagnóstica en los estudios de estrés. Se recomienda que las técnicas de recogida de imágenes sean representadas mediante cortes tomográficos sincronizados con el ECG (Gated-SPECT), ya que permiten valorar el movimiento de las paredes ventriculares y su engrosamiento sistólico (de utilidad importante para diferenciar las zonas de atenuación fisiológicas y los defectos septales en el BRI) y se valoren cuantitativamente mediante el mapa polar32.

Recientemente se han propuesto dos estrategias encaminadas tanto a incrementar la rapidez diagnóstica como a rentabilizar la utilización conjunta en un mismo estudio de ambas técnicas en las UDT. Una es inyectar el radiotrazador sestamibi durante el episodio de dolor torácico (por tanto, sin estrés) adquiriendo imágenes a las 1 o 2 h. La otra consiste en inyectarlo inmediatamente tras el estudio ecocardiográfico de estrés cuando éste no es diagnóstico (por test submáximo o sin isquemia) y/o cuando el eco-estrés se interrumpe por angina, alteración del ST o aparición de arritmia ventricular. Ambas estrategias pueden ser complementarias, presentan una coste-efectividad similar y permiten diferenciar claramente a los pacientes de bajo y alto riesgo en las UDT33,34.

TRATAMIENTOS

El paciente admitido en la UDT presenta una probabilidad baja o intermedia de complicaciones cardiovasculares graves; por tanto, es un paciente potencialmente grave, que plantea más un problema diagnóstico que terapéutico. Sin embargo, parece lógico iniciar un tratamiento en el momento en el que el paciente es admitido en la UDT. Este tratamiento debe ser eficaz para del síndrome coronario agudo, que es la causa más frecuente de dolor torácico grave en los SU, fácil de administrar, sin que requiera complejas dosificaciones o evaluaciones de laboratorio, causar los menos efectos indeseables posibles y no interferir con la estrategia diagnóstica planteada para el paciente.

Vía venosa periférica

Un porcentaje elevado de pacientes (aproximadamente un 50%) que acude al SU por dolor torácico es ingresado posteriormente1,35,36. Por ello, la canalización de una vena periférica en tales pacientes parece una maniobra poco agresiva, útil en el caso de que existan complicaciones, permite la extracción de sangre con facilidad y no interfiere con el proceso diagnóstico del paciente (recomendación de grado I).

OXIGENOTERAPIA

No existen evidencias que demuestren la utilidad del oxígeno durante la estancia del paciente en la UDT; frente a quienes abogan por su uso indiscriminado37, otros lo recomiendan únicamente a los pacientes que presentan disnea o una saturación en el pulsioxímetro inferior al 90%35. Teniendo en cuenta que el tratamiento con oxígeno es sintomático y no tiene ninguna influencia en el pronóstico, esta última actitud parece la más adecuada.

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS

Antiagregantes plaquetarios

El uso de antiagregantes plaquetarios está indicado en todo síndrome coronario agudo diagnosticado19,38. La aspirina es probablemente el fármaco que con más frecuencia ha de usarse en la UDT ante cualquier paciente en el que se sospeche que el dolor está causado por un síndrome isquémico miocárdico agudo. En los pacientes con baja probabilidad del mismo y que no tienen factores de riesgo cardiovascular añadidos, no parece justificado el uso de la aspirina, siempre que las pruebas de evaluación puedan realizarse de forma rápida. Se suele recomendar una dosis inicial de entre 160 y 325 mg, preferentemente en forma masticable para conseguir rápidamente el efecto antiagregante. No debería usarse si se sospecha que el dolor es secundario a síndrome aórtico agudo hasta descartar esta posibilidad. Se puede mantener el tratamiento con aspirina en los pacientes que la estaban tomando con anterioridad. En el caso de alergia o intolerancia a la aspirina, existen otras opciones de tratamiento antiagregante, como las tienopiridinas39 o el trifusal40.

Otros tratamientos antiagregantes intravenosos, como los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, no están indicados en la UDT, pues su empleo se restringe a pacientes de alto riesgo, los cuales deberían ser ingresados en la unidad coronaria.

Anticoagulantes

No existen guías definidas sobre el uso de heparina en la UDT, recomendándose únicamente en un estudio su administración si el médico que atiende al enfermo lo considera necesario1. En el caso de que se decida su utilización, por su facilidad de uso y por su eficacia similar a la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso son una excelente alternativa41. De todas formas, no parece recomendable su administración hasta tener un diagnóstico de certeza de síndrome coronario agudo.

Nitratos

Sólo deben utilizarse nitratos de acción corta, generalmente por vía sublingual, para alivio del dolor torácico. La respuesta favorable a la administración de estos fármacos puede apoyar el diagnóstico de isquemia miocárdica, aunque no debe considerarse como criterio único, dado que otras enfermedades pueden responder a este fármaco42. No deberían utilizarse nitratos de acción prolongada ni intravenosos, pues pueden interferir con el resultado del test de ejercicio. No existe ningún estudio que evalúe la eficacia de los nitratos en el control de los síntomas ni en el pronóstico de los pacientes atendidos en las UDT.

Bloqueadores beta

Tampoco existen datos en la bibliografía referentes al uso de bloquedores beta en las UDT. Dado que pueden reducir la sensibilidad diagnóstica de las pruebas de provocación, especialmente en la prueba de esfuerzo43 y en el ecocardiograma de estrés con dobutamina44, su uso debería evitarse. Sin embargo, no se justifica la retirada del tratamiento si el paciente tomaba este tipo de fármacos por otro motivo, debido al fenómeno de rebote que se puede presentar tras su supresión.

Antagonistas del calcio

El uso de antagonistas del calcio no está justificado en los pacientes atendidos en las UDT, excepto en los que estuvieran tomándolos previamente por otra razón.

Tratamiento al alta

El tratamiento del paciente dependerá de la decisión tomada en función del diagnóstico realizado y del pronóstico establecido durante su estancia en la UDT. Si el paciente es ingresado en el hospital con el diagnóstico de síndrome coronario agudo, se aplicarán el tratamiento y la estrategia especificados en las guías de práctica clínica correspondientes9,13. Por el contrario, si después de completar los estudios pertinentes no se evidencia cardiopatía isquémica, se le da de alta sin tratamiento médico. Si queda pendiente de completar su estudio con las pruebas complementarias, debería mantenerse el tratamiento con aspirina hasta llegar a un diagnóstico. El momento del alta es una ocasión excelente para aconsejar al paciente las medidas de prevención primaria o secundaria oportunas.

PROTOCOLO PROPUESTO

Las experiencias publicadas con las UDT difieren en muchos aspectos, incluyendo los tipos de pacientes seleccionados y los protocolos utilizados. Además, pocos de ellos contemplan simultáneamente los diferentes objetivos de la UDT: tratamiento rápido del infarto agudo con elevación del ST, estratificación de riesgo en la angina inestable/infarto sin elevación del ST, identificación de los pacientes con riesgo intermedio-bajo de padecer complicaciones isquémicas y diagnóstico rápido de los pacientes con dolores no cardíacos. Aunque la mayoría de las publicaciones se refiere a los pacientes con ECG no diagnóstico, los estudios coinciden en señalar que una UDT permite el tratamiento adecuado de los pacientes con dolor torácico, ahorra ingresos innecesarios y permite dar de alta a los pacientes con mayor seguridad1,11,35,45-48.

Dadas las diferencias existentes entre los distintos hospitales, no se puede establecer un protocolo único. Debe tenerse en cuenta, además, que la organización de las UDT que se vayan creando va a ser muy variable, desde las de carácter exclusivamente funcional centradas en un determinado tipo de pacientes, a las estructurales cuyo objetivo sea la evaluación, diagnóstico y tratamiento de todos los pacientes que llegan al SU con un dolor torácico. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se propone el protocolo resumido en la figura 1. Se basa en la clínica, el ECG y la prueba de esfuerzo y contempla tres períodos distintos.

Fig. 1. Protocolo propuesto para el manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico (véase explicación en el texto). CK-MB: fracción MB de la creatincinasa; ECG: electrocardiograma; ND: no diagnóstico; Rx: radiografía de tórax; Tn = troponinas; UC: unidad coronaria; UDT: unidad de dolor torácico. *Considerar ingreso en caso de dolor indicativo de ser coronario en presencia de marcadores de riesgo: antecedentes de infarto, angioplastia o cirugía coronaria, insuficiencia cardíaca o vasculopatía periférica. **Descartar disección aórtica y tromboembolismo pulmonar.

Valoración inicial

Se resalta la importancia de realizar la historia clínica, la exploración física y el ECG en menos de 10 min desde la llegada del paciente y la estratificación inicial del riesgo en menos de 30 min.

Anamnesis y exploración física

Es fundamental realizar una historia clínica precisa, además de rápida. Se deben analizar el tipo de dolor, su duración, forma y momento en que se desencadena, presencia de cortejo vegetativo, semiología acompañante (insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, síncope, arritmias), umbral isquémico y modo de presentación. Hay que destacar que con frecuencia los síntomas no son absolutamente típicos, y que el hecho de que el paciente presente alguna característica atípica no descarta absolutamente que el dolor sea coronario (hasta el 15% de los pacientes que padecen un infarto agudo de miocardio manifiestan dolor a la palpaci&o acute;n manual). Una de las principales causas de error es la localización del dolor en la región epigástrica. Finalmente, debe recordarse que los pacientes ancianos, los diabéticos y los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden acudir por síntomas distintos del dolor torácico.

Dentro de la historia clínica se incluyen los antecedentes de factores de riesgo coronario (edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo), de otras arteriopatías (accidente cerebrovascular, claudicación intermitente) y de cardiopatía isquémica, especialmente infartos, angioplastia o cirugía previas. Además, hay que descartar el antecedente de drogadicción (cocaína sobre todo).

La exploración física es con frecuencia normal y ello no descarta en ningún caso la existencia de una patología aguda grave. Por el contrario, el hallazgo de alguna alteración (p. ej., signos de insuficiencia cardíaca) no sólo confirma la sospecha diagnóstica, sino que implica peor pronóstico.

Electrocardiograma

Es uno de los pilares básicos del diagnóstico y la estratificación del riesgo en los síndromes coronarios agudos. Sin embargo, la mala interpretación del mismo es una de las causas más frecuentes de error. En primer lugar, hay que tener presente que un ECG normal no descarta en ningún caso patología cardiovascular grave (p. ej., disección aórtica). Igualmente, muchos pacientes con síndrome coronario agudo pueden tener un ECG al ingreso normal o con alteraciones mínimas que pueden pasar inadvertidas a un médico sin la suficiente experiencia. Finalmente, con cierta frecuencia existen alteraciones en el ECG (bloqueo de rama, marcapasos, infartos previos) que dificultan el diagnóstico; sin embargo, en estos casos la probabilidad de que el dolor torácico sea coronario es mayor.

Análisis en el momento del ingreso

Los marcadores bioquímicos de necrosis sirven para confirmar el diagnóstico de forma relativamente tardía (> 60 min). Ante todo paciente con dolor torácico no traumático, además de los análisis básicos (hemograma, glucemia, creatinina, ionograma), es necesario solicitar los marcadores de daño miocárdico. Hay que tener en cuenta que las troponinas (T o I) son muy específicas pero no ascienden hasta pasadas las primeras 6 h del inicio del dolor, por lo que si el dolor que motiva el ingreso es más reciente pueden ser normales sin que ello descarte el infarto agudo. De los marcadores clásicos, la CK-MB (masa) es la más útil. Hay que destacar que los valores inicialmente negativos no descartan coronariopatía aguda, por lo que deberán repetirse a las 6-9 h del ingreso.

Radiografía de tórax

Debe realizarse como exploración inicial, aunque su práctica no debe retrasar el tratamiento en los casos en que por historia clínica y ECG se llegue al diagnóstico de síndrome coronario agudo. En algunos pacientes puede ser diagnóstica (neumotórax, derrame pleural, etc.), aunque con relativa frecuencia es normal (incluso en la disección aórtica).

Observación en la unidad del dolor torácico

Con la evaluación clínica inicial podremos clasificar a los pacientes en tres grandes grupos:

1. Pacientes que presentan un síndrome coronario agudo (con o sin ascenso del segmento ST).

2. Pacientes cuyo dolor torácico tiene una causa claramente no cardíaca (p. ej., neumotórax, enfermedad tromboembólica, patología digestiva, etc.).

3. Pacientes con dolor torácico de etiología incierta.

En los dos primeros casos, tras el diagnóstico preciso debe aplicarse el tratamiento específico según la etiología del proceso, siguiendo los protocolos asistenciales. En caso de que se trate de un síndrome coronario agudo, se seguirán las Guías de Práctica Clínica correspondientes6,13,49. Los pacientes con elevación del ST deben recibir tratamiento de reperfusión coronaria (fibrinólisis o angioplastia) rápidamente, sin esperar resultados de las pruebas9, mientras que los que presentan descenso del ST deberán ingresar e iniciar el tratamiento correspondiente a los pacientes con angina inestable/infarto sin elevación del ST13. En caso de bloqueo de rama izquierda, deberá evaluarse su momento de aparición: si es de reciente aparición y la clínica es indicativa de infarto, deberán recibir tratamiento de reperfusión e ingresar en la unidad coronaria.

Los pacientes con dolor no coronario (en punta de costado, que se localiza con un dedo, d e breve duración (segundos) o constante (> 24 h), que varía con la respiración o los movimientos posturales etc., deben ser dados de alta de la UDT después de descartar patologías graves como la disección aórtica, el tromboembolismo pulmonar y el taponamiento cardíaco. A estos pacientes se les debe practicar una radiografía de tórax para descartar otras enfermedades no coronarias, pero no deben determinarse CK-MB o troponinas por tener en esta población un rendimiento muy bajo, y sólo se retrasaría el alta de los pacientes.

Una vez descartados los pacientes con dolor de otra etiología e iniciado el tratamiento en los que presentan un síndrome coronario agudo, aproximadamente un tercio de los pacientes queda sin un diagnóstico claro y constituyen para la mayoría de los protocolos la población susceptible de seguimiento en la UDT. El período de observación recomendado oscila entre 6 y 12 h.

El ECG debe repetirse a los 15-20 min del ingreso para descartar cambios isquémicos. Si continúa siendo normal, deben permanecer en observación y repetirse el ECG y los marcadores de necrosis a las 6-8 h. Por el contrario, si en el ECG aparecen cambios isquémicos, los marcadores se positivizan o aparece angina de nuevo, estos pacientes deben ingresar.

Evaluación previa al alta

Aproximadamente el 70% de los pacientes ingresados en la UDT completan el período de observación de 6 a 12 h, tienen marcadores de necrosis negativos, no presentan cambios en los ECG seriados ni signos de inestabilidad hemodinámica14. No obstante, hasta un 3% pueden tener un síndrome coronario agudo y no deben ser dados de alta. Por este motivo, la mayor parte de los protocolos incluyen un test de provocación de isquemia. Con este fin se han utilizado la prueba de esfuerzo convencional, la prueba de esfuerzo con isótopos y la ecocardiografía tras estrés farmacológico. De todas ellas, la prueba de esfuerzo convencional tiene la ventaja de su sencillez y fácil accesibilidad, por lo que es la que se señala en el protocolo propuesto como de primera elección.

Dependiendo del tipo de pacientes seleccionados, entre el 10 y el 25% presentarán una prueba positiva y el 70% negativa, mientras que aproximadamente en un 20% el resultado no será concluyente. Sin embargo, el valor predictivo positivo de la prueba en estos pacientes es bajo. Todos los estudios coinciden en señalar que, en estas condiciones, el valor predictivo negativo es superior al 98%, lo que permite dar de alta a los pacientes con un elevado índice de seguridad.

Algunos pacientes son incapaces de efectuar una prueba de esfuerzo adecuada y la provocación de la isquemia debe realizarse por medios farmacológicos, especialmente con dipiridamol. Los estudios con estrés farmacológico y ecocardiografía o tomogammagrafía de perfusión en pacientes con dolor torácico ingresados en una UDT son escasos y con un reducido número de pacientes. No existen datos, por tanto, que apoyen su utilización en lugar de la prueba de esfuerzo convencional y sólo se consideran indicados si el paciente tiene limitaciones físicas que le impidan realizar un ejercicio adecuado. En los casos en que ello no sea posible, estos pacientes deberían ser visitados por un cardiólogo en menos de 72 h.

CONCLUSIONES

El manejo del paciente con dolor torácico en los SU supone un reto importante tanto para el médico de urgencias como para el cardiólogo. Siguiendo la experiencia de otros países, el Grupo de Trabajo auspiciado por la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la SEC propone la creación de UDT en los hospitales españoles, formadas por un equipo multidisciplinario y bajo la dirección de un cardiólogo, con el objetivo de optimizar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, de manera que se evite el ingreso de los que tengan patologías leves y se pueda establecer el diagnóstico lo más pronto posible en los que padezcan un síndrome coronario agudo, con el fin de que no sean dados de alta indebidamente.

Las decisiones deben tomarse inicialmente en función de la clínica, el ECG y los marcadores bioquímicos de daño miocárdico inicialmente; tras el período de observación, se propone la realización de una prueba de esfuerzo siguiendo protocolos establecidos.

APÉNDICE

Miembros del Grupo de Trabajo ad hoc

Eduardo Alegría Ezquerra. Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Norberto Alonso Orcajo. Servicio de Cardiología. Hospital de León. León.

Fernando Arós Borau. Unidad de Cardiología y Críticos. Hospital Txagorritxu. Vitoria.

Alfredo Bardají Ruiz. Sección de Cardiología. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.

Julián Bayón Fernández. Servicio de Cardiología. Hospital de León. León.

José Bermejo García. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario. Valladolid.

Xavier Bosch Genover. Instituto de Enfermedades Cardiovasculares. Hospital Clínic. Barcelona.

Adolfo Cabadés O'Callaghan. Unidad Coronaria. Hospital La Fe. Valencia.

Antonio Curós Abadal. Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.

José Luis Diago Torrent. Servicio de Cardiología. Hospital General. Castellón.

Jaume Figueras Bellot. Servicio de Cardiología. Unidad Coronaria. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.

Xavier García-Moll Marimón. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Josep Guindo Soldevila. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Magdalena Heras Fortuny. Instituto de Enfermedades Cardiovasculares. Hospital Clínic. Barcelona.

Ignacio Iglesias Gárriz. Servicio de Cardiología. Hospital de León. León.

José Julio Jiménez Nácher. Servicio de Cardiología. Hospital de Alcorcón. Madrid.

Pilar Jiménez Quevedo. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico. Madrid.

José Luis López-Sendón Hentschel. Servicio de Cardiología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

Félix Malpartida de Torres. Servicio de Cardiología. Hospital Carlos Haya. Málaga.

Alfonso Manrique Larralde. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Carlos Pagola Vilardebó. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ciudad de Jaén. Jaén.

Juan Pastrana Delgado. Servicio de Urgencias. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Esther Sanz Girgas. Sección de Cardiología. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.

Ginés Sanz Romero. Instituto de Enfermedades Cardiovasculares. Hospital Clínic. Barcelona.

Miguel Ángel Ulecia Martínez. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico. Granada.

Fernando Worner Diz. Unidad Coronaria. Hospital Príncipes de España. Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat.

Correspondencia: Dr. D.J. Bayón.

Servicio de Cardiología. Hospital de León.

Avda. Altos de Nava, s/n. 24071 León.