El RTG ha pasado a ser el criterio estándar para delimitar la lesión irreversible del miocardio y, por lo tanto, estimar el TI. Este se expresa habitualmente mediante el porcentaje de la masa total del VI. Sin embargo, la caracterización del tejido necrótico después de un IAM puede resultar difícil, ya que diferenciar la cicatrización del edema puede no ser fácil, en especial en las primeras 72 h9.

En un reciente metanálisis publicado por Stone et al.10, se analizó en conjunto a 2.632 pacientes de 10 ensayos aleatorizados sobre ICP primaria. Los pacientes habían pasado por CRM (n=1.887) o tomografía computarizada por emisión monofotónica (n=743) para la determinación del TI en el primer mes tras el IAM. En el análisis multivariable, se observó que el TI era un potente factor independiente predictivo de la mortalidad por cualquier causa y la hospitalización por IC el primer año (p<0,0001 en ambos casos). Hasta la fecha, este es el examen más amplio y más sólido de la relación entre el TI y el pronóstico tras el tratamiento de reperfusión y confirma los resultados de otros estudios anteriores más pequeños.

Una de las principales ventajas de la CRM es la capacidad de obtener imágenes tridimensionales, lo cual permite una visualización exacta del ventrículo derecho (VD). Entre los 450 pacientes con IAMCEST analizados por Grothoff et al.11, la detección de un infarto del VD en la CRM fue un potente factor independiente predictivo de MACE.

Mediante la comparación del «área en riesgo» determinada según el daño miocárdico posisquémico y la cantidad de tejido cicatrizado, se puede calcular el miocardio salvado, que se expres mediante el índice de miocardio salvado (figura 1).

Figura 1.

Caracterización del tejido mediante cardiorresonancia magnética de un paciente tras un infarto agudo de miocardio en la arteria circunfleja izquierda. RTG: realce tardío de gadolinio; VEC: volumen extracelular.

(0.28MB).

Al igual que ocurre con el TI, la cantidad de miocardio salvado tiene valor pronóstico. Eitel et al.12 exploraron con CRM a 208 pacientes consecutivos con IAM reperfundido en los 4 días siguientes al inicio del evento. En esta cohorte, las tasas de MACE fueron significativamente menores en los pacientes con el índice de miocardio salvado más alto y mostraron una correlación inversa con los MACE y la mortalidad a los 6 meses de seguimiento. Esta observación se ha confirmado en estudios más recientes.

A pesar del restablecimiento de la permeabilidad de la circulación coronaria epicárdica, diversos mecanismos, como la embolización distal del trombo o la placa, el espasmo vascular y las lesiones asociadas con la reperfusión, dan lugar a la persistencia de la hipoperfusión en el tejido miocárdico tras la ICP en un considerable número de pacientes13. Este fenómeno recibe el nombre de OMV. En la CRM, la OMV se detecta por la falta de captación del gadolinio en el interior de áreas con hiperrealce. Algunos autores han propuesto que la OMV limita el aporte de promotores endógenos del remodelado posinfarto, con lo cual predispone a los pacientes a IC y arritmias.

Varios estudios han demostrado la importancia pronóstica de la presencia de OMV tras el IAM. Waha et al.13 analizaron recientemente los datos combinados de 1.688 pacientes de 7 ensayos aleatorizados sobre ICP primaria a los que se evaluó mediante CRM antes de 7 días. Esos autores observaron que los pacientes con OMV tenían mayor TI que los pacientes sin OMV. Se observó una relación gradual entre la OMV y la mortalidad por cualquier causa y las hospitalizaciones por IC el primer año. En los análisis multivariables con ajuste tanto por OMV como por TI, la OMV continuó mostrando una asociación significativa con la mortalidad por cualquier causa (p<0,0001), pero no con la hospitalización por IC, mientras que el TI fue un factor predictivo de ambos resultados. En cambio, la ausencia de OMV fue un factor independiente predictivo de la recuperación del VI, que se reflejaba en mejoras de la FEVI con el tiempo.

La lesión microvascular grave causa una pérdida de la integridad endotelial que da lugar a una hemorragia intramiocárdica (HIM). Con el tiempo, esto conduce a un depósito de hierro en el miocardio, cuya persistencia en la fase de convalecencia es una fuente de carga inflamatoria prolongada, que fomenta el remodelado adverso del VI. En un estudio realizado en animales por Cokic et al.14, un mayor contenido de hierro en el corazón infartado de los perros se asoció con una prolongación significativa del intervalo QT y QTc, fenómeno que suele asociarse con arritmias ventriculares. Las observaciones realizadas en este estudio indican que la cantidad del depósito de hierro podría ser un predictor de las arritmias en el ser humano.

Los productos de degradación de la hemoglobina alteran las propiedades magnéticas al reducir los tiempos de relajación en T2*. En consecuencia, las técnicas de caracterización del tejido en T2* en la CRM brindan la posibilidad de delimitar y cuantificar la cantidad de HIM y de hierro persistente1.

Carberry et al.15 demostraron la importancia predictiva del remodelado del VI tras la reperfusión con la cuantificación de la HIM mediante CRM en un estudio prospectivo de 203 supervivientes a un IAM. Estos autores demostraron que los pacientes con HIM a los 6 meses tenían un VTDVI superior y una FEVI inferior. Además, hubo un aumento de 4 veces en la mortalidad por cualquier causa y la IC, así como un aumento de 3 veces en la probabilidad de aparición de MACE. Esto se suma a la evidencia aportada por estudios anteriores más pequeños y lleva a la conclusión de que la persistencia de hierro define un grupo de alto riesgo entre los pacientes que han sobrevivido a un IAM.

Aunque el RTG es el criterio estándar para el análisis de las cicatrices, su empleo tan solo permite una evaluación dicotómica de la presencia o ausencia de tejido cicatrizal, pero no de la gravedad de las alteraciones fisiopatológicas que se producen en el interior de la cicatriz. Además, el análisis del RTG se basa en la intensidad/umbral de la señal y, por consiguiente, depende estrictamente de la metodología y la ejecución de la exploración por imagen (es decir, obtención de imágenes tras el intervalo apropiado desde la inyección del contraste, con objeto de «anular» el miocardio) y el posprocesado (es decir, la elección de una «región de interés» adecuada para el miocardio distante).

Los valores nativos de T1 vienen dados por la rapidez con que reequilibran los espines protónicos su magnetización longitudinal tras haber sufrido la excitación causada por un pulso de radiofrecuencia. Se denomina mapeo (cartografía) en T1 a las mediciones por píxeles de los tiempos de relajación T1 absolutos en un mapa cuantitativo.

En cambio, los valores de T2 vienen dados por la velocidad con que los espines protónicos reequilibran su magnetización transversal tras el pulso de radiofrecuencia. Las imágenes con ponderación en T2 permiten la visualización del edema del miocardio y tienen la capacidad de identificar la lesión isquémica miocárdica aguda o reciente.

Las técnicas de mapeo en T1 y T2 nativos brindan la posibilidad de evaluar con exactitud las alteraciones edematosas debidas a un infarto reciente, así como la gravedad de la lesión isquémica. La determinación cuantitativa por vóxeles de la composición del tejido permite determinar la gravedad del daño en una escala continua, además de la cuantificación del volumen. La importancia predictiva de los cambios en los valores de T1 y T2 se ha demostrado en varios estudios. Por ejemplo, Carrick et al.16 exploraron con CRM a 300 pacientes que habían sobrevivido a un IAM reperfundido a los 2 días y a los 6 meses del evento inicial. Esos autores pudieron demostrar que los valores de T1 nativo en el núcleo del infarto mostraban una asociación inversa con el remodelado adverso, la mortalidad por cualquier causa y los ingresos hospitalarios por IC en un periodo de seguimiento de 2,5 años.

Se dispone también de técnicas de mapeo en T1 tras el contraste que, en combinación con los T1 nativos, se emplean para determinar los volúmenes extracelulares (VEC). Tras la administración intravenosa, los medios de contraste actualmente utilizados se distribuyen solo al espacio extracelular y reducen los tiempos de relajación en T1 del miocardio en proporción con la concentración local del medio de contraste. Así pues, en el tejido fibroso y cicatrizal en el que hay una expansión del espacio extracelular, los tiempos de relajación en T1 tras el contraste serán inferiores a los observados en zonas de miocardio sano. Kidambi et al.17 exploraron con CRM en la fase aguda (día 2) y la convalecencia (3 meses) a 99 pacientes tras un IAM, y demostraron que el VEC en el infarto agudo predece también los resultados adversos de recuperación regional y general del VI.

Los cambios estructurales en el remodelado del VI no se limitan al territorio de la arteria culpable, sino que afectan también al miocardio distante. En las semanas siguientes al IAM, el proceso de remodelado se debe sobre todo a la hipertrofia del miocardio distante sano con fines compensatorios. Este fenómeno se ha demostrado anteriormente en estudios histológicos en animales, pero la CRM permite una evaluación más completa in vivo de tales cambios en el ser humano, con sus consecuencias pronósticas.

Carberry et al.18 exploraron con CRM a 140 pacientes a los 2 días y a los 6 meses de un IAM. Empleando una regresión multivariable, los autores demostraron que la FEVI mostraba una asociación inversa con las alteraciones del VEC en la zona distante (p<0,001).

En un estudio más reciente, Reinstadler et al.19 utilizaron el mapeo en T1 sin contraste en 255 pacientes con IAM tras la reperfusión. Pudieron demostrar que los pacientes con un aumento del T1 nativo en la zona distante presentaban una mayor frecuencia de MACE a los 6 meses. La inclusión de las alteraciones del T1 de la zona distante en los factores de riesgo más convencionales, como la FEVI y el TI, incrementó la información pronóstica.

A pesar de los avances en la ICP, las técnicas de tratamiento de reperfusión complementarias diseñadas para la prevención de la IC han dado resultados desalentadores en los ensayos clínicos9. En una revisión de estos tratamientos realizada por Hausenloy et al.20, los autores recomendaban para futuros ensayos clínicos centrarse específicamente en los pacientes con alto riesgo que más pueden ganar, como los que tienen un TI o una OMV mayores. Para ello podrían utilizarse de manera viable, por ejemplo, las puntuaciones de riesgo de CRM propuestas por Pontone et al.21.

Como ya se ha comentado, los marcadores de la CRM, como el TI y la OMV, son más potentes predictores de los resultados clínicos que la FEVI y los volúmenes. Sin embargo, en la estimación del tamaño del IAM tienen gran influencia el momento de la exploración después del IAM, la dosis y el tipo de medio de contraste utilizado, el momento de adquisición de las imágenes con RTG tras la administración del contraste y el método utilizado para la cuantificación. Así pues, es necesaria una estandarización de los protocolos de CRM poco después del IAM.

Bulluck et al.9 llevaron a cabo una revisión de 62 ensayos controlados y aleatorizados (ECA) en los que se utilizó la CRM para evaluar el TI tras el IAM, y compararon los métodos y los resultados. Observaron que entre los diferentes ensayos había una heterogeneidad significativa en los protocolos de exploración que dificultaba una interpretación correcta y la comparación de los estudios. A la vista de sus resultados, los autores comentan y proponen algunas recomendaciones (tabla 1) para unos protocolos de exploración aguda con CRM más estandarizados en el futuro. Ello podría abrir el camino a una mayor colaboración en la investigación entre diferentes centros de CRM, con lo que los ensayos clínicos serían más robustos. También facilitaría la integración de las exploraciones agudas con CRM en la práctica clínica.

Una de las limitaciones de la CRM en el contexto del IAM es el tiempo de exploración relativamente largo, que puede llegar a ser de 1 h para los protocolos exhaustivos. Esto puede resultar difícil en pacientes con infartos grandes y una mala función del VI; es necesario reducir los tiempos de exploración para hacer que la CRM sea más factible y práctica para los pacientes con IAM e IC. Los medios de contraste pueden estar contraindicados para algunos pacientes con enfermedad renal avanzada o alergias a los contrastes, y es necesario un mayor desarrollo de los métodos que no requieren contraste, como el mapeo paramétrico, para esos grupos de pacientes. Las técnicas de respiración libre basadas en imágenes con ponderación en T2/T2* han mostrado un potencial de reducción del tiempo de exploración. La adquisición simultánea de imágenes con T1/T2/densidad protónica y huellas de resonancia magnética es otro camino que se está empezando a explorar para aumentar la eficiencia de las exploraciones de CRM.

Las vigentes guías clínicas recomiendan el empleo de DAI en prevención primaria para los pacientes con IC sintomática y FEVI<35% a los 40 días del IAM. Sin embargo, las tasas de mortalidad alcanzan su punto máximo en los primeros 30 días siguientes al IAM, y una cuarta parte de las muertes se deben a arritmias ventriculares; no obstante, actualmente no se dispone de herramientas de estratificación del riesgo en esta fase aguda tras el IAM.

Un tamaño agudo del infarto>31% del VI, junto con una FEVI<35% en la CRM obtenida en la primera semana siguiente al IAM, predice eventos cardiacos arrítmicos adversos a los 2 años, según ha demostrado un estudio de Izquierdo et al.22 con un total de 440 pacientes con IAM. Jablonowski et al.23 estudiaron una cohorte de pacientes a los que se implantó un DAI en prevención primaria. Estos autores realizaron un análisis retrospectivo de las imágenes de CRM antes del implante del DAI, y mediante la evaluación de los patrones de la zona limítrofe del RTG, pudieron predecir qué pacientes necesitarían un tratamiento de DAI apropiado. Estos estudios demuestran que la CRM pueden contribuir a una estratificación temprana del riesgo y orientar el tratamiento con DAI para los pacientes que sobreviven a un IAM, pero será necesaria nueva evidencia para determinar el papel de la CRM en la práctica clínica.

Para incorporar en mayor medida el uso de biomarcadores de la CRM a la práctica clínica, los futuros ensayos clínicos basados en CRM deberían comparar las diferentes técnicas de CRM con el objetivo de demostrar su superioridad en la predicción de arritmias y MACE en comparación con los marcadores tradicionales, como la FEVI y la IC sintomática al cabo de 40 días. Por ejemplo, Pontone et al.21 compararon directamente la CRM con la ecocardiografía transtorácica. Su modelo de empleo de la CRM-FEVI ≤ 35% más la detección del RTG predijo los MACE y la arritmia ventricular con mayor exactitud que la ecocardiografía transtorácica-FEVI.