La enfermedad arterial coronaria (EAC) continua siendo la primera causa de muerte en Europa1. No obstante, según datos publicados en 2008, la mortalidad por EAC ha descendido en los últimos años en la mayor parte de los países europeos, aunque en determinados países de Europa central y los países del este de Europa se observa el efecto contrario1. El descenso de la mortalidad por EAC se debe a la implementación de estrategias de prevención y la mayor eficacia de los tratamientos. Estos avances han mejorado el pronóstico de la enfermedad y han modificado el escenario de la práctica clínica, al aumentar el número de pacientes con EAC y con ello la carga económica de la enfermedad, que ha llegado a alcanzar los 192 billones de euros anuales en la Unión Europea1.

La elevada prevalencia de la EAC, su morbimortalidad y la carga asociada a ella han contribuido al desarrollo de iniciativas para actualizar las guías europeas de prevención de enfermedad cardiovascular2. Estas incluyen nuevas secciones dedicadas a factores de riesgo, como es el caso de la frecuencia cardiaca (FC), cuyo incremento en reposo se ha demostrado con implicaciones en el pronóstico de la EAC estable3.

Para poder conocer hasta qué punto las recomendaciones de las guías están siendo aplicadas en la práctica clínica diaria y en qué medida su aplicación contribuye a mejorar el pronóstico de la enfermedad, es necesario disponer de datos de pacientes atendidos en la práctica clínica diaria. Los datos procedentes de pacientes incluidos en ensayos clínicos, aunque son de utilidad para evaluar tratamientos, no son reflejo de lo que está ocurriendo en la práctica clínica, puesto que se trata de muestras de pacientes muy seleccionados, cuyos seguimiento e intervención están determinados por el protocolo del ensayo. Por lo tanto, los registros de pacientes son la fuente de información idónea para conocer la realidad de estos pacientes. En los últimos años se han puesto en marcha diversos registros de pacientes con EAC, con el inconveniente de que están restringidos a un área geográfica concreta4 o son específicos de determinadas condiciones de la EAC, generalmente la angina estable5 o el síndrome coronario agudo6,7.

En este escenario se planteó el registro prospectivo CLARIFY8,9, cuyo objetivo principal es conocer la realidad de la práctica clínica diaria de todo el espectro de pacientes ambulatorios con EAC de todo el mundo. Además, se pretende estudiar factores pronósticos a largo plazo en esta población, y particularmente la FC, que aunque se ha visto asociada con un incremento del riesgo cardiovascular10, no constituye todavía un componente habitual de la evaluación cardiovascular y se desconoce si se alcanzan niveles adecuados en la práctica clínica y su valor pronóstico. En este trabajo se describen las características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en España y su comparación con los de los otros países de Europa occidental participantes en el registro.

El CLARIFY es un registro internacional y prospectivo, puesto en marcha en 41 países de todo el mundo, cuyo objetivo principal es describir las características demográficas y clínicas y el tratamiento de los pacientes con EAC estable atendidos según práctica clínica por las diferentes especialidades médicas (cardiología, medicina interna y atención primaria) que toman decisiones en el manejo de estos pacientes en cada país participante. Como objetivo secundario, se pretende identificar factores pronósticos a largo plazo, incluida la FC en reposo, con el fin de elaborar un modelo de predicción del riesgo de muerte. El estudio se ha realizado con arreglo a los principios de la Declaración de Helsinki y ha sido revisado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

La población en estudio está constituida por pacientes ambulatorios con EAC estable que acuden a consultas de atención primaria o especializada (cardiología y medicina interna) de todo el mundo. Para tratar de obtener una muestra lo más representativa posible de esta población, se solicitó a los coordinadores nacionales del registro que seleccionaran los centros participantes de cada país, basándose en la distribución de los pacientes coronarios y la estructura organizativa de atención sanitaria específica en cada país, de forma que la muestra seleccionada simulara los patrones epidemiológicos de cada país. Cada uno de los médicos seleccionados debía incluir consecutivamente a los primeros 10 pacientes que acudieran a su consulta y cumplieran los criterios de elegibilidad del registro. La dirección del registro CLARIFY en España decidió que todos los investigadores españoles fuesen cardiólogos, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, por ser los especialistas responsables de la toma de decisiones sobre los pacientes con EAC estable en nuestro medio. Puede consultarse el listado de investigadores en el material suplementario.

Para poder incluirlos en el registro, los pacientes debían ser ambulatorios y tener EAC estable confirmada por la presencia de al menos una de las siguientes condiciones: infarto de miocardio documentado más de 3 meses antes; angiografía coronaria con al menos una estenosis >50%; dolor torácico con isquemia miocárdica confirmada por un electrocardiograma de esfuerzo, ecocardiografía de esfuerzo o estudio de imagen miocárdica, y cirugía de revascularización coronaria o intervención coronaria percutánea anterior a los 3 meses previos a la inclusión en el registro. Se excluyó a todos los pacientes hospitalizados por enfermedad cardiovascular en los 3 meses previos, con revascularización programada o cuyo estado impidiera la participación y el seguimiento durante los 5 años que dura el estudio.

El reclutamiento general de pacientes comenzó en octubre de 2009 y finalizó en junio de 2010. En España se reclutó a los pacientes entre los meses de abril y junio de 2010. Está previsto que el registro dure 5 años, durante los cuales se realizarán visitas anuales. Los datos del registro se recogen mediante un cuaderno de datos electrónico, traducido al idioma local. En la visita basal se recogieron datos demográficos, factores de riesgo, estilo de vida, antecedentes, exploración física, síntomas actuales, mediciones más recientes y tratamientos crónicos actuales. En las visitas anuales se actualizará esa información y se recogerán datos sobre la evolución clínica, que incluye la mortalidad y la morbilidad cardiovascular. Dado que se trata de un estudio observacional, toda la información recogida se obtuvo a partir de los procedimientos realizados según práctica clínica de cada centro documentados en la historia clínica de los pacientes.

Para la determinación del tamaño de la muestra total del registro, basándose en los datos de estudios anteriores5, se estimó que las tasas de mortalidad cardiovascular y de mortalidad o acontecimientos cardiovasculares alcanzarían el 2 y el 4,5% al año respectivamente. Se esperaba que en CLARIFY se seleccionara por lo menos a 31.000 sujetos, cuya tasa anual de pérdida de contacto durante el seguimiento se estimó en un 5%. Con estas premisas, se espera que ocurran aproximadamente 2.300 muertes de origen cardiovascular. Con un enfoque conservador, basado en el análisis de la FC como variable categórica (población desglosada por cuartiles de FC), la comparación del riesgo de mortalidad cardiovascular entre el cuartil con la máxima FC y los demás dará un poder mínimo del 80% para identificar un incremento del 20% en el riesgo para el grupo con la máxima FC. Si se trata la FC como variable continua, se dispondría de un poder del 90% con un grado de significación del 5% para detectar una razón entre riesgos instantáneos de 1,06 por cada incremento de 10 lpm en la FC. Como norma general, el reclutamiento medio que se estableció para cada país participante fue de 25 (intervalo, 12,5-50) pacientes por millón de habitantes para obtener una representación equilibrada de la población.

En el análisis posthoc que se presenta en este trabajo, se describen las características basales de la muestra incluida en España y demás países de Europa occidental (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Países Bajos, Portugal, Suiza, Reino Unido) participantes en el registro CLARIFY. Para resumir las variables continuas, dependiendo de la distribución de los datos, se ha utilizado la media ± desviación estándar o la mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables categóricas se han resumido mediante frecuencias absolutas y proporciones. La comparación de variables continuas entre la subcohorte española y los demás países participantes de Europa occidental se realizó mediante el análisis simple de la varianza (ANOVA) o el test de Kruskal-Wallis, una vez más, despendiendo de la distribución de los datos. La comparación de variables categóricas se realizó mediante la prueba de la χ2. En todos los casos, los resultados se consideraron significativos si p<α=0,05.

Se ha incluido en total a 33.248 pacientes en los 41 países participantes en el CLARIFY, 14.726 de ellos reclutados en los países de Europa occidental, que son los que se ha incluido en el análisis que aquí se presenta. A 2.257 de ellos los reclutaron en España 192 especialistas en cardiología. En la tabla 1 se resumen las características demográficas de los pacientes incluidos en España y el resto de la muestra analizada. La mayor parte de los pacientes incluidos eran varones (el 81% en España y el 79% en el resto de la muestra analizada) y la media de edad fue 65 años en España (66 en el resto de la muestra analizada).

Los factores de riesgo y hábitos de vida se detallan en la tabla 2. El porcentaje de fumadores actuales fue inferior en España que en los demás países de Europa occidental, a diferencia de la proporción de exfumadores, mayor en España (tabla 2). En la muestra española, el 78% de los pacientes presentaban dislipemia; el 68%, hipertensión; el 34% diabetes mellitus (DM), y el 13%, arteriopatía periférica. Las diferencias más relevantes con los demás países de Europa occidental se observaron en la prevalencia de DM (el 34 frente al 25%; p<0,0001) y antecedentes familiares de EAC prematura (el 19 frente al 31%; p<0,0001). El infarto de miocardio (el 64 frente al 60%; p<0,0001) y el ictus (el 5 frente al 3%; p=0,0007) fueron más frecuentes en España que en el resto de la muestra analizada, al contrario que la enfermedad carotídea (el 5 frente al 9%; p<0,0001) (tabla 3). El perfil clínico y los síntomas basales de los pacientes se resumen en tablas 4 y 5.

Los tratamientos que los pacientes estaban recibiendo al momento de la visita basal se resumen en la tabla 6. Los tratamientos más comunes en la muestra española fueron los hipolipemiantes (96%), el ácido acetilsalicílico (89%) y los bloqueadores beta (74%). La mayor diferencia frente a los demás países de Europa occidental se observó en la frecuencia de determinados tratamientos como ivabradina, antidiabéticos, nitratos de larga acción e inhibidores de la bomba de protones, todos ellos más frecuentes en la cohorte española.

Los resultados mostrados en este trabajo ponen de manifiesto que las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con EAC estable incluidos en España en el registro CLARIFY son similares a las de los pacientes incluidos en los otros países de Europa occidental participantes en este registro internacional y parecen ser representativos de la población española con EAC, dado que en términos generales son similares a los publicados por otros estudios que incluyen también a pacientes con EAC, tanto de ámbito local4 como internacional11,12.

En el registro CLARIFY, más de la mitad de la muestra española son varones con una media de edad de aproximadamente 65 años, similar a lo observado previamente en esta población4,11,13. Aunque en principio no cabría esperar diferencias significativas entre la cohorte española y los demás países incluidos en el análisis, sí se observan algunas diferencias entre ambas cohortes. En algunas características demográficas, como la edad, es posible que la diferencia observada sea el resultado de diferencias mínimas no relevantes pero que resultan estadísticamente significativas por el elevado tamaño de la muestra. En el caso de las diferencias observadas en el nivel educativo, puede que esta diferencia, al menos parte, sea fruto de la utilización de diferentes sistemas de clasificación educativa en cada país. Otras diferencias no esperadas, son las observadas en los antecedentes familiares de EAC previa o en DM. Dado que en todos los países participaron cardiólogos, es posible que estas diferencias sean fruto de un problema de subregistro, más que una diferencia real entre los grupos.

El consumo de tabaco es minoritario, y el porcentaje de fumadores observado (9%) es similar al de otros registros de población española con enfermedad coronaria4,13. El porcentaje de fumadores es, además, ligeramente inferior al observado en los demás países europeos incluidos en el análisis, hecho que se observó también en otros registros internacionales que incluían a pacientes españoles con enfermedad coronaria11–13. Cabe destacar además un descenso del consumo de tabaco en esta población, si lo comparamos con el observado en estudios realizados hace más de 10 años en Europa en pacientes con enfermedad coronaria (el 18% en España y el 21% en Europa)14. Esta tendencia refleja un cambio en el estilo de vida de los pacientes con EAC en Europa, cuya necesidad se ha puesto de manifiesto previamente y es un aspecto fundamental para la prevención secundaria de la EAC2.

El patrón de otros factores de riesgo concuerda con el observado previamente en esta población4,11,13,14. Así, la prevalencia de DM en este análisis en España es similar a la observada en otros registros11,13,14 y algo inferior a la publicada de pacientes con elevado riesgo cardiovascular15,16. La frecuencia de hipertensión también es similar a la publicada en otros trabajos11,13 y, de nuevo, inferior a la observada en pacientes con condiciones agudas de EAC16.

Con respecto al perfil clínico de los pacientes, aunque las diferencias observadas entre la cohorte española y los otros países de Europa occidental en parámetros como el índice de masa corporal, la presión arterial diastólica o la FC, son estadísticamente significativas (p<0,05) (tabla 4), el valor absoluto de estas diferencias es clínicamente irrelevante. La media de presión arterial observada en el CLARIFY, tanto la de la cohorte española como en el resto de la muestra analizada, está dentro de la franja recomendada por las guías de práctica clínica2 y es ligeramente inferior a la observada recientemente en pacientes con EAC en Europa12. Por otro lado, la media de la FC en reposo (65 lpm), tanto de los pacientes incluidos en España como en los demás países europeos incluidos en el análisis, está por encima del objetivo recomendado por la guías clínicas (55-60 lpm)17. Asimismo, los datos de todo el registro CLARIFY, publicados recientemente, muestran que cifras de FC >60 lpm se asocian a mayor prevalencia de angina y más gravedad9. Este hecho pone de manifiesto que en nuestro medio hay necesidad de mejorar el tratamiento para reducir la FC al objetivo recomendado por las guías clínicas para pacientes con angina estable (60 lpm)17.

Las diferencias más acusadas de los pacientes incluidos en España respecto a los demás países de Europa occidental participantes en el registro CLARIFY se observan en determinados tratamientos. Dado que, en términos generales, no parece que haya diferencias relevantes en las características demográficas y clínicas entre la cohorte española y el resto de la muestra analizada, las divergencias terapéuticas observadas podrían indicar una práctica clínica diferente en cada país, lo cual reforzaría la necesidad de desarrollar un registro internacional como el que aquí se presenta. Para poder conocer las implicaciones de estas diferencias en el pronóstico de la enfermedad, será necesario disponer de los datos de seguimiento del registro. Por el momento, los datos de la visita basal solo permiten constatar que existen ciertas diferencias en el tratamiento con respecto al resto de los países de Europa occidental, principalmente en el uso de determinados medicamentos cardiovasculares como la ivabradina y los nitratos de larga acción, más frecuentes en la muestra española (el 20 y el 32% respectivamente) que en los otros países europeos incluidos en el análisis (el 12 y el 16%). No obstante, la diferencia observada en la frecuencia de antidiabéticos (el 30% en España y el 21% en el resto de Europa occidental) sí podría explicarse por la mayor prevalencia de DM registrada en España (el 34% en España y el 25% en el resto de Europa occidental). Por otro lado, respecto a otros tratamientos, resulta llamativo el elevado uso de inhibidores de la bomba de protones que se observa en España en comparación con el resto la muestra analizada. Aunque el abuso de este tipo de fármacos en España es un hecho conocido18,19, la diferencia notable observada respecto a los demás países no puede explicarse por diferencias en la edad o en el uso de medicamentos que aumentan el riesgo de hemorragia, dado que ambos factores son similares en ambos grupos. Al no disponer de datos adicionales acerca de posibles comorbilidades que pudieran estar asociadas a este incremento, solo se puede decir de forma meramente especulativa que la práctica clínica en España con respecto al uso de los inhibidores de la bomba de protones podría diferir notablemente de los demás países de Europa occidental incluidos en el registro.

En términos generales, el patrón de uso de medicamentos cardiovasculares en el CLARIFY es similar al publicado previamente sobre población española con EAC, con excepción de algunos tratamientos, como es el caso de los bloqueadores beta y los hipolipemiantes, que son ligeramente más frecuentes en el CLARIFY que en otros registros similares4,11,20. La prescripción de bloqueadores beta es incluso superior a la observada previamente en pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio21, para quienes los bloqueadores beta están recomendados por las guías de práctica clínica como tratamiento posterior al infarto agudo de miocardio, incluso en población diabética2. El uso prácticamente generalizado de antiagregantes plaquetarios, similar al observado en la muestra total, coincide con el publicado por otros estudios4,12 y es ligeramente superior al observado en otros registros20. Esta práctica concuerda con las guías clínicas que recomiendan el tratamiento de agentes antiagregantes en todos los pacientes con EAC salvo contraindicación2. Aunque el análisis transversal que se presenta en este trabajo no permite valorar el grado de incumplimiento de las guías clínicas en la prescripción de fármacos y sus posibles causas, sí se podrá analizar esos datos durante el seguimiento del registro, con la ventaja de obtenerlos de forma longitudinal y prospectiva, a diferencia de registros previos22.

Por otro lado, con la puesta en marcha de este registro prospectivo, se espera poder elaborar un modelo de predicción que incluya factores de los que se ha demostrado un importante papel pronóstico en la tasas de mortalidad de estos pacientes, como la DM, la dislipemia, la obesidad23 o la FC3. Finalmente, el registro CLARIFY permitirá identificar y disponer de cohortes de pacientes que podrían ser de interés para la realización de futuros estudios clínicos que se realicen para mejorar el manejo de la EAC. También será de interés poder valorar si existen o no diferencias entre determinados subgrupos, dado que, por ejemplo, parece que hay diferencias entre varones y mujeres en el control de factores de riesgo después de un episodio coronario agudo24 a pesar de recibir un tratamiento similar24,25.

Los datos basales del registro CLARIFY permiten constatar que los pacientes con EAC estable de la muestra española son similares a las de los otros países de Europa occidental participantes en el registro y parecen ser representativos de la población española con EAC. Por lo tanto, los resultados que se obtengan durante los 5 años de seguimiento en el registro CLARIFY serán de utilidad para la población objeto de estudio, al permitir conocer el manejo de estos pacientes en la práctica clínica y su grado de concordancia con las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

Laboratorios Servier S.L.

Ninguno.