INTRODUCCION

Las actuales recomendaciones de prevención enfatizan la necesidad de valorar el riesgo multifactorial para ofrecer un consejo preventivo integrado a los individuos. La estimación del riesgo cardiovascular (CV) o de enfermedad coronaria (EC) de una persona es un instrumento esencial para tomar decisiones clínicas sobre las intervenciones necesarias para controlar los factores de riesgo.

La primera y la segunda Task Force europeas de prevención1,2 utilizaron una tabla para la estimación del riesgo coronario, basada en el seguimiento a 12 años de la combinación de la cohorte original de Framingham3 y de la de sus hijos/as, con un total de 5.573 personas. Sin embargo, esta función sobrestima el riesgo de EC en diversas poblaciones europeas4-7. La tercera Task Force conjunta de prevención CV en la práctica clínica8 recomendó en su lugar el modelo SCORE9 (Systematic Coronary Risk Evaluation). Este modelo estima el riesgo de muerte CV a 10 años según la edad, el sexo, la presión arterial sistólica, el colesterol total del suero y el tabaquismo actual, basado en 12 estudios de cohortes europeas con 205.178 individuos (43% mujeres) de 24 a 75 años. Dada la variabilidad geográfica del riesgo CV en Europa10, se desarrollaron dos modelos SCORE, para países de alto o bajo riesgo9. La novedad más importante de la función de riesgo SCORE comparada con la de Framingham es que estima el riesgo mortal de todas las manifestaciones aterotrombóticas cardiovasculares, incluidos el ictus, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia arterial periférica o ciertos aneurismas y no sólo la EC. La lógica de este cambio es que los mismos factores de riesgo están asociados con diversas enfermedades y que las personas con alto riesgo de muerte CV también lo están de episodios no mortales. En el proceso de adaptación de las guías de prevención, se aconsejó calibrar los modelos SCORE al nivel de riesgo de cada país8,11.

El objetivo de este artículo es presentar la tabla de riesgo SCORE calibrada para España.

MÉTODOS

Para el proceso de calibración es necesario hacer las siguientes suposiciones:

1. Las hazard ratio (HR) SCORE de muerte CV asociadas con los factores de riesgo (colesterol total, presión arterial sistólica y tabaco) son universales y aplicables a la población española.

2. No hay diferencias de sexo ni etarias en las HR.

3. Los grados medios de los factores de riesgo utilizados para la calibración son extrapolables a todo el país.

4. La función de supervivencia de un grupo de edad y sexo específicos refleja aproximadamente la supervivencia asociada al nivel medio de los factores de riesgo de ese grupo. El riesgo de una persona con factores de riesgo superiores a la media es mayor que el riesgo medio de su grupo. Este riesgo puede ser estimado si conocemos la magnitud de la diferencia de la probabilidad de muerte a los 10 años, ocasionada por la diferencia con el nivel medio de factor de riesgo.

El riesgo se calcula con una función basada en 3 parámetros12:

1. Los niveles medios de los factores de riesgo específicos por sexo y quinquenios de edad. Se eligió el tercer examen del estudio MONICA-Catalunya (MONItoring Trends and Determinants in CArdiovascular Disease), realizado en 1994-199613-15 (tabla 1), siguiendo el protocolo de la Organización Mundial de la Salud16. En la tabla 2 se compara con otros estudios seleccionados17-21, aunque hay que tener presente que los métodos de muestreo y medición de los factores de riesgo difieren.

2. Los coeficientes conjuntos de todas las cohortes SCORE de la asociación de cada factor de riesgo con la mortalidad CV.

3. Las tasas específicas de mortalidad CV de la población española por sexo y grupos de edad quinquenales derivadas del Instituto Nacional de Estadística22. Se escogió el año 2002 para simular un tiempo entre la exposición a los factores de riesgo y la muerte. Para definir la mortalidad CV se utilizaron los mismos códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades que en SCORE (I10-13, I20-25, I44-45, I47-51, I46.1, I60-73, R96.0-96.1 con la excepción del I45.6, I60, I62.0, I67.1 y 167.7) pero con la versión 10 en lugar de la 9.

Los pasos seguidos para los cálculos fueron los siguientes: las tasas de mortalidad CV por quinquenios de edad y sexo se calcularon a partir de las muertes anuales y la población española estimada a mitad del año 200223. Se realizó una regresión de Poisson de dichas tasas tomando la edad como función lineal que une el punto medio de cada intervalo de edad quinquenal. De ahí, se estimaron las tasas de mortalidad para cada edad durante 10 años, y se calculó la tasa acumulada de supervivencia CV.

Se utilizó un modelo de regresión cuadrático de la presión arterial o el colesterol total y la edad, y un modelo de regresión logística, para la prevalencia de tabaquismo. La función de regresión así obtenida permite estimar el grado medio de cada factor de riesgo para una edad determinada (tabla 1). Finalmente, se aplicaron los coeficientes de riesgo de todas las cohortes SCORE para obtener la probabilidad de muerte CV en 10 años por separado para fumadores y no fumadores con los valores específicos de presión arterial y colesterol24. Todos los análisis estadísticos y modelos se estratificaron por sexo.

La Tercera Task Force8 definió como alto riesgo de muerte CV en 10 años en individuos asintomáticos el umbral del 5% según la función SCORE, y recomendó intensificar la intervención preventiva a partir de este corte. Para comparar la tabla calibrada con la tabla SCORE de bajo riesgo se utilizó este punto de corte y se testó la concordancia de las frecuencias de las categorías de riesgo del 0, el 1-2%, el 3-4%, el 5-9% y ≥ 10% con la prueba estadística kappa. En la tabla calibrada se añadió una categoría extra para la presión aterial sistólica de 100-120 mmHg, que no existía en la tabla SCORE, para adaptarse a la distribución de la presión arterial de la población española, especialmente la femenina. Para comparar ambas tablas, los efectivos de esta categoría fueron agregados a la categoría superior.

Se calculó la prevalencia de las distintas combinaciones de factores de riesgo del tercer examen de salud del estudio MONICA, para cada grupo de edad y sexo, utilizando las mismas definiciones y niveles de corte que en SCORE y añadiendo la categoría de presión arterial mencionada anteriormente.

Se realizaron dos análisis de sensibilidad. Uno, para explorar el efecto de utilizar las funciones de riesgo de las cohortes de bajo riesgo, en lugar de las de todas las cohortes SCORE, ya que se observaron pequeñas diferencias en las HR (HR = 1,07, 1,02-1,13) del colesterol comparadas con las de todas las cohortes (HR = 1,19, 1,17-1,21) y en las del tabaco (HR = 1,54, 1,34-1,77; HR = 2,06, 1,96-2,16), aunque no en los de la presión sistólica. En el segundo análisis se examinó el efecto de aplicar los factores de riesgo de otro estudio17 de cobertura aproximadamente estatal, en lugar de los del estudio MONICA-Catalunya.

Para estimar el número de personas de alto riesgo de 40 a 74 años en España se extrapoló la distribución proporcional específica por edad y sexo de cada combinación de factores conducentes al alto riesgo (≥ 5%), a la estructura demográfica de las 17 comunidades autónomas23. Finalmente, se presentan estos datos junto con el total de muertes e ingresos hospitalarios25 del mismo rango de edad publicados por el Instituto Nacional de Estadística para comprender la magnitud del problema CV.

El análisis estadístico se realizó con los paquetes estadísticos Stata® versión 8.2, SPSS® versión 9 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) y Microsoft Excel®.

RESULTADOS

En el año 2002 hubo en España 25.875 muertes CV ateroscleróticas entre los 40 y 74 años (90 y 228 por cada 100.000 mujeres y varones, respectivamente). Las tasas de mortalidad aumentan con la edad, en especial después de los 60 años en los varones y los 65 en las mujeres. Las tasas de mortalidad CV en las mujeres se aproximan a las masculinas de la década de edad previa. Por debajo de los 65 años, el riesgo de muerte CV en la población española es inferior al 50% del umbral de alto riesgo (≥ 5%) (fig. 1). Las tasas de mortalidad coronaria son el 62% de la mortalidad CV aterosclerótica en varones, pero sólo el 36% en mujeres en el rango de edad estudiado.

Fig. 1. Tasas de mortalidad cardiovascular aterosclerótica en España para varones (d) y mujeres (j) por grupos de edad quinquenales en el año 2002. En rojo, tasa de mortalidad que define el alto riesgo.

La figura 2 muestra la tabla de riesgo de mortalidad CV en 10 años calibrada para España. La figura 3 muestra la media del riesgo CV calibrado, según el sexo, el hábito tabáquico y la edad. El riesgo CV aumenta con la edad, el tabaco y es más alto en varones que en mujeres. El riesgo CV en una mujer fumadora se aproxima al de un varón no fumador, excepto para el grupo de 65 años.

Fig. 2. Tabla SCORE calibrada para España del riesgo estimado de mortalidad cardiovascular aterosclerótica en 10 años, para valores específicos de presión arterial sistólica y colesterol total, según hábito tabáquico, sexo y edad.

Fig. 3. Riesgo medio de muerte cardiovascular a los 10 años en la población MONICA-Catalunya (1994-1996) según la edad, el sexo y la condición de fumador, según la tabla SCORE calibrada.

La figura 4 tiene el mismo formato que la figura 2 pero, en su lugar, muestra la prevalencia de las distintas combinaciones de factores de riesgo en el estudio MONICA-Catalunya. La suma de los porcentajes de las celdas rojo y púrpura proporciona la prevalencia de población en alto riesgo para cada grupo de edad, sexo y hábito tabáquico. El color púrpura indica las categorías de alto riesgo según la tabla calibrada, que no lo eran en la tabla SCORE original. La tabla calibrada identifica 32 de estas situaciones de alto riesgo (el 41% en mujeres). No obstante, la mitad de ellas tenía una prevalencia prácticamente nula en nuestra población. Las nuevas situaciones de alto riesgo aumentan con la edad y el tabaco, y en los varones a partir de los 55 años. No hay prácticamente ninguna situación de alto riesgo por debajo de los 50 años en ninguna de las dos tablas, excepto si se tiene un solo factor de riesgo muy elevado o enfermedad CV diagnosticada. El 29% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 22-35) de las 201 mujeres de 60-64 años era de alto riesgo. Entre los varones de 55 años, el 57% (47-68) de los fumadores pero sólo el 5% (1-9) de los no fumadores son de alto riesgo. Este porcentaje aumenta al 92% (85-99) y al 37% (30-44) para fumadores y no fumadores de 60 años y al 100% y al 90% (95-100), respectivamente, a los 65 años.

Fig. 4. Porcentaje específico por edad, sexo y estatus de fumador de la población en cada combinación de factores de riesgo, en el tercer examen de salud del estudio MONICA-Catalunya, 1994-1996.

El nivel global de acuerdo entre ambas tablas (tabla 3) fue bueno (kappa = 0,65; p < 0,0001, varones 0,56 y mujeres 0,72).

Análisis de sensibilidad

En el primer análisis de sensibilidad se repitió la calibración, pero utilizando las HR de las cohortes SCORE de bajo riesgo. Las probabilidades así obtenidas también fueron más altas que con la tabla SCORE de bajo riesgo. La concordancia con esta última fue buena (kappa = 0,73, p < 0,0001). Se identificaron 15 situaciones con riesgo ≥ 5% no reconocidas previamente en la tabla SCORE de bajo riesgo, sobre todo en varones (12), y que no son necesariamente las mismas casillas discrepantes de la tabla calibrada (fig. 4).

El segundo análisis de sensibilidad utilizó los factores de riesgo de otro estudio y las HR de todas las cohortes SCORE. El acuerdo con las tablas SCORE de bajo riesgo (kappa = 0,86; p < 0,0001) y con las tablas calibradas fue bueno (kappa = 0,67; p < 0,0001), y las diferencias con éstas fueron mínimas excepto para los varones de 60 años, para los que el riesgo calibrado fue un 38% inferior.

En la tabla 4 se expone el número estimado de españoles de alto riesgo entre los 40 y 74 años según la función calibrada. Andalucía y Cataluña fueron las comunidades con mayor número de personas en esa situación.

DISCUSION

La estimación del riesgo debería basarse en el seguimiento de grandes cohortes. Pero en muchos países, en especial en el sur de Europa, no hay cohortes poblacionales suficientemente grandes para proporcionar estimadores de riesgo por edad y sexo que tengan la precisión adecuada. La tabla SCORE de bajo riesgo se basó en las HR comunes de todas las cohortes SCORE y la supervivencia de las cohortes de bajo riesgo9. La Tercera Task Force recomendó adaptar las tablas teniendo en cuenta el nivel de riesgo y las tasas de mortalidad de cada país. La calibración de las tablas a las realidades nacionales debe hacerse mediante modelos estadísticos sujetos a una serie de supuestos.

La primera y segunda suposiciones conciernen a la validez externa de las HR SCORE para la mortalidad CV. Aunque algunos estudios26-28 encontraron diferencias en las HR de EC entre regiones europeas, otros no las encontraron9,29, excepto en el tabaco. No hubo grandes diferencias significativas entre cohortes o sexo en SCORE para la mortalidad CV, aunque sí al agrupar las cohortes de bajo riesgo. Dada la menor precisión de las HR de estas últimas y la posibilidad de clasificar erróneamente a los individuos, se consideró pertinente utilizar las HR de todas las cohortes SCORE para la calibración.

La tercera suposición implica que la media de los factores de riesgo de MONICA-Catalunya es extrapolable a toda España. La tabla calibrada se calculó mediante la utilización de las tasas de mortalidad españolas y los factores de riesgo del tercer examen MONICA13-15, dado que demostraron una alta calidad mediante exhaustivos controles internacionales30 y no hay ningún otro estudio sobre factores de riesgo con determinación del colesterol por métodos estandarizados que represente a todo el país. Además, el 50% de los individuos de la muestra de MONICA nació en otras comunidades autónomas, análogamente a la composición de la población de Cataluña. Por lo tanto, dicho estudio incorpora la hipotética diversidad poblacional.

Los niveles de colesterol y tabaquismo del estudio MONICA-Catalunya son similares a los de otros centros MONICA del área mediterránea31 y otras regiones españolas19-21,32. Los valores de presión arterial son parecidos a los de estudios internacionales33,34, aunque algo diferentes de los de otros estudios españoles. Esto es probablemente debido a que, en estos últimos, la presión arterial se midió con esfigmomanómetros de mercurio estándar, que no evitan la preferencia de dígitos e inducen lecturas de presión algo superiores a las de los esfigmomanómetros de cero aleatorio usados en MONICA35. El segundo análisis de sensibilidad utilizó factores de riesgo de otro estudio17 y mostró riesgos similares. La selección del estudio MONICA-Catalunya para calibrar el modelo SCORE parece, pues, razonable.

El cuarto supuesto es que las probabilidades esperadas de supervivencia para un grupo de edad y sexo determinados reflejan aproximadamente la supervivencia en los niveles medios de factores de riesgo de dicho grupo. Se ha discutido si aplicar los riesgos obtenidos del análisis de cohortes individuales podría sobrestimar el riesgo individual36, pero los análisis de simulación indican que la sobreestimación no es grande.

La función coronaria de Framingham se calibró para España con datos de REGICOR21,37, pero este estudio presenta valores de colesterol total superiores a la media española (tabla 2) y se ha demostrado que la ecuación de Framingham sobreestima el riesgo en muchas poblaciones europeas4-7. El número de personas de alto riesgo candidatas para tratamiento hipolipidemiante en la atención primaria de nuestro entorno fue menor al utilizar la función SCORE que la de Framingham (versión ATP-III [Adult Treatment Panel III])38.

El modelo SCORE calibrado para España produce riesgos superiores en un 13% al de la función SCORE de bajo riesgo debido principalmente al tabaco. Sin embargo, la tabla calibrada reconoce algunas situaciones de riesgo no identificadas por la tabla SCORE original, que son clínicamente más obvias; por ejemplo, mujeres no fumadoras de 60 años con una presión arterial de 180 mmHg y colesterol total de 8 mmol/l. En ambas tablas hay muy pocas mujeres de alto riesgo antes de los 60 años. La situación es distinta para los varones, ya que a los 55 años, más del 50% de los fumadores pero sólo una minoría de los no fumadores necesitarán prevención. Estos porcentajes aumentan considerablemente a partir de los 60 años. Varios estudios39,40 mostraron que el 18% de los pacientes con enfermedad CV establecida sigue fumando al cabo de 6 meses de un episodio agudo, a pesar de una reducción entre los años 2000 y 2005. Si los fumadores de alto riesgo dejaran de fumar, su riesgo disminuiría de forma casi inmediata y, con ello, el porcentaje de población de alto riesgo. La aplicación firme de la reciente ley antitabáquica41 puede ayudar a conseguir una sociedad con menor riesgo CV42 y de otras enfermedades crónicas.

El número estimado de españoles asintomáticos entre los 40 y 74 años con un riesgo é 5% y, por tanto candidatos, para consejo intensivo es superior a los tres millones. Esta cifra no incluye a otras personas de alto riesgo por presentar un solo factor muy elevado (presión arterial é 180/110 mm Hg, colesterol total é 8 mmol/l, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad é 6 mmol/l). Contando a estos últimos, la cifra de candidatos a intervención individualizada en 2002 se elevaría a 4.646.896 (3.029.913 varones, 1.616.983 mujeres), a los que habría que añadir los pacientes con enfermedad CV manifiesta. Además, el riesgo CV es continuo43. El médico puede encontrar a pacientes en su práctica diaria en los que clínicamente juzgue necesaria una intervención intensiva en presencia de un riesgo del 4%, y que además presenten, antecedentes familiares prematuros de enfermedad CV. Será necesario aplicar el mejor criterio clínico en los pacientes de 55 a 65 años, ya que es en este rango donde hay áreas de mayor incertidumbre predictiva. Las decisiones por encima o por debajo de estas edades son más claras.

El tamaño de la población candidata para intervención intensiva es grande, al igual que en otros países44, pero ello no debe sorprender, que ya que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte, hospitalización (fig. 5), consultas de atención primaria y gasto sanitario. De ahí la importancia de actualizar y adoptar actuaciones preventivas organizadas45 para controlar un problema de salud que afecta a toda la sociedad española46.

Fig. 5. Iceberg de las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas entre los 40 y 74 años en España en el año 2002.

CONCLUSIONES

Se presenta un método simple y práctico de valorar el riesgo de muerte CV calibrado para su utilización en la población española. El reto para el futuro es introducir políticas eficientes de salud pública que combinen la reducción del riesgo poblacional, así como la detección y el tratamiento clínico apropiado de las personas de alto riesgo de muerte o invalidez evitables.

Véase editorial en págs. 464-7

Estudio financiado por el Institut d'Estudis de la Salut.

Correspondencia: Dra. S. Sans.

Institut d'Estudis de la Salut.

Balmes, 132-136. 08008 Barcelona. España.

Correo electrónico: susanna.sansm@gencat.net

Recibido el 12 de abril de 2006.

Aceptado para publicación el 16 de enero de 2007.