La ateroesclerosis, el principal mecanismo anatomopatológico involucrado en la enfermedad cardiovascular1, se inicia en una fase temprana de la vida y progresa con la edad. La rigidez arterial (RigA) es un marcador no invasivo2 de la ateroesclerosis desde la fase temprana a la avanzada, y se considera un indicador indirecto de la enfermedad cardiovascular3. La RigA, que está determinada principalmente por la edad y el sexo, tiene también una estrecha relación con los factores de riesgo clásicos y los patrones de estilo de vida4,5. La velocidad de onda del pulso aórtico es el patrón de referencia para la evaluación de la RigA, pese a estar influida por la presión arterial existente en el momento de la medición6. Un reciente metanálisis ha respaldado el valor predictivo de la RigA al mostrar la capacidad de la velocidad de onda del pulso aórtico para mejorar la predicción de eventos cardiovasculares7.

Varios estudios han puesto de relieve que las escalas de riesgo tradicionales tienen limitaciones inherentes para el uso individual y, por consiguiente, se están elaborando nuevas estrategias con especificidad individual para complementar el diagnóstico8. El índice vascular corazón-tobillo (CAVI) es un índice de RigA relativamente reciente. Este parámetro no invasivo, fiable y reproducible utiliza un método de medición relativamente sencillo, que puede implementarse en la práctica clínica habitual9. El CAVI es un índice adimensional, debido a su fórmula, que evalúa la RigA de la aorta, la arteria femoral y la arteria tibial de manera independiente de la presión arterial existente en el momento de la medición6. El CAVI se ha estudiado principalmente en poblaciones asiáticas4; los datos disponibles en poblaciones caucásicas son escasos. La población mediterránea, en concreto, es de especial interés dada la incidencia relativamente baja de infartos de miocardio, a pesar de la elevada prevalencia de los factores de riesgo10. Si se identificara una prevalencia relativamente alta del CAVI ≥ 9 en grupos con riesgo coronario bajo o intermedio, este índice podría ser una herramienta útil para mejorar la estratificación.

Este estudio tiene 3 objetivos: a) describir la distribución del CAVI en una población general mediterránea; b) determinar la prevalencia del CAVI ≥ 9 en los diversos niveles de riesgo coronario, y c) evaluar la asociación del valor del CAVI con los factores de riesgo cardiovascular clásicos y el estilo de vida.

Constituyeron la muestra 2.613 participantes (figura del material suplementario) que eran representativos de la cohorte inicial (tabla 1 y tabla 2 del material suplementario); el 47,26% eran varones y la media ± desviación estándar de la edad, 60,12 ± 11,09 años. Las principales características clínicas y los estilos de vida por sexo se muestran en la tabla 1. Los varones tenían valores más altos de presión arterial, glucosa en ayunas, IMC, perímetro de cintura y riesgo coronario REGICOR y cifras más bajas de colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, en comparación con las mujeres. Los varones también tenían valores de CAVI más altos y mayor proporción de individuos con CAVI ≥ 9. Con independencia del estilo de vida, los varones eran más activos y fumaban más, mientras que las mujeres tenían una dieta de mejor calidad.

Este tamaño muestral permitió estimar la media de CAVI con una precisión de ±0,18 y un IC95% en cada grupo de 10 años de edad y según el sexo, asumiendo una desviación estándar común de 1,3 unidades. Suponiendo el escenario del peor caso posible, con una proporción de individuos expuestos a factores de riesgo igual al 50%, permitía también la detección de valores significativos de odds ratio (OR) ≥ 1,25, aceptando un riesgo beta de 0,2.

La distribución de percentiles del CAVI en las diversas edades y según el sexo se muestra en la figura 1. La variabilidad del CAVI (diferencia entre el percentil más bajo [5] y el percentil máximo [95]) tiende a mantenerse uniforme en las diferentes categorías de edad en ambos sexos. El CAVI aumentó con la edad en ambos sexos y fue significativamente mayor en los varones en todas las categorías de edad (HSD Tukey post hoc, p < 0,05). En la figura 2 se presenta la media de valores de CAVI en los varones y las mujeres por décadas.

Figura 1.

Percentiles (5, 10, 25, 50 75, 90, 95) del índice vascular corazón-tobillo (CAVI) según el sexo y la edad.

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Figura 2.

Media de CAVI en las diversas categorías de edad en franjas de 10 años, en los varones y las mujeres. El valor de p indica la diferencia de los valores medios de CAVI en varones y mujeres de cada grupo de edad. Se aplicó la corrección de Bonferroni para 5 comparaciones. CAVI: índice vascular corazón-tobillo.

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La prevalencia del CAVI ≥ 9 fue del 41,1% (IC95%, 39,2-43,0). Con independencia del sexo, los participantes con CAVI ≥ 9 eran 10 años mayores y tenían más alta la presión arterial, mayor prevalencia de hipertensión y cifras superiores de glucosa en ayunas y triglicéridos. Las mujeres con CAVI ≥ 9 tenían valores más altos de colesterol e IMC. En los varones, el CAVI ≥ 9 se asoció con valores inferiores de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y cifras de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad superiores. Los varones y las mujeres con CAVI ≥ 9 tenían mejores calidad de la dieta y hábitos tabáquicos, pero eran menos activos que los individuos sanos (tabla 3 del material suplementario). La prevalencia del CAVI ≥ 9 aumentaba con el riesgo coronario (figura 3), y fue del 21,1% en los varones y el 24,8% en las mujeres clasificados como de riesgo coronario bajo; del 58,3 y el 44,6% respectivamente en la categoría de riesgo moderado, y del 76,7 y el 61,9% en la categoría de riesgo alto. La correlación entre el CAVI y el riesgo de enfermedad coronaria a 10 años fue significativa tanto en los varones (r de Pearson=0,471; p < 0,001) como en las mujeres (r de Pearson=0,359; p < 0,001).

Figura 3.

Porcentaje de los participantes con CAVI ≥ 9 según la categoría de riesgo. Porcentaje (intervalo de confianza del 95%) del CAVI ≥ 9, según el sexo, dentro de cada categoría de riesgo de REGICOR: bajo (riesgo < 5%), moderado (riesgo < 10%) y muy alto (riesgo ≥ 10%). CAVI: índice vascular corazón-tobillo.

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Los resultados de la regresión logística multivariable (tabla 2) indicaron que la edad, la hipertensión y la diabetes se asociaban con la mayor prevalencia de CAVI ≥ 9 en los varones, mientras que un IMC más alto y un estilo de vida activo se asociaban con una menor prevalencia de CAVI ≥ 9. En las mujeres, la prevalencia del CAVI ≥ 9 mostró una asociación directa con la edad, la hipertensión y la hipercolesterolemia y una asociación inversa con los valores de IMC. Los modelos multivariables mostraron una alta capacidad de discriminación de la presencia de un CAVI ≥ 9 y una buena bondad de ajuste, tanto en los varones como en las mujeres. El área bajo la curva fue de 88,2 (IC95%, 86,3-90,1) en los varones y 88,8 (IC95%, 87,1-90,6) en las mujeres. La bondad de ajuste se evaluó también mediante el parámetro estadístico de Hosmer-Lemeshow, y no fue significativa en los varones (p=0,302) ni en las mujeres (p=0,176). La edad y el perímetro de cintura cumplieron el supuesto de linealidad, pero el IMC no, de modo que se categorizó para el análisis.

Nuestros resultados indican que los varones de esta población mediterránea tienden a tener unos valores de CAVI superiores a los de las mujeres, y que el CAVI aumenta con la edad. Hubo una proporción significativa de la población que presentó un CAVI ≥ 9; este grupo era de mayor edad y tenía mayores prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y puntuación de riesgo coronario de Framingham-REGICOR que el grupo de CAVI < 9. La inactividad física y la presencia de factores de riesgo clásicos aumentaban la probabilidad de una puntuación del CAVI ≥ 9 tanto en los varones como en las mujeres. A su vez, el IMC estaba inversamente relacionado con el CAVI ≥ 9. La prevalencia del CAVI ≥ 9 en los diversos niveles de riesgo coronario aumentaba según aumentaba el riesgo.

Los valores medios de CAVI obtenidos en nuestro estudio mostraron los mismos patrones en los grupos de edad y sexo que se han observado en las poblaciones generales asiáticas20. No obstante, los valores medios de CAVI fueron mayores en todas las categorías de edad que los descritos en poblaciones asiáticas21,22, probablemente debido a la elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en nuestra población. Se presenta la distribución de percentiles del índice CAVI por edad y sexo. La disponibilidad de estos intervalos podría utilizarse como referencia para evaluar la carga de ateroesclerosis en la práctica clínica.

En nuestro análisis de la asociación entre el CAVI y los factores de riesgo clásicos, todos los factores de riesgo se comportaron según lo previsto, excepto el IMC, que parecía tener una relación inversa: la probabilidad de tener un CAVI ≥ 9 disminuía significativamente en las 2 categorías de IMC de sobrepeso, ≤ 25-< 30 y ≥ 30. Estos resultados inesperados se han descrito también en otros estudios23,24. Una posible explicación sería que la grasa visceral tiene mayor repercusión en la RigA que la grasa subcutánea, y ello hace que el perímetro de cintura sea una medida de la grasa nociva más exacta que el IMC, que tiene en cuenta tanto la grasa subcutánea como la visceral. Se ha demostrado que el perímetro de cintura es un buen indicador de la adiposidad visceral25, aunque en este estudio no mostró una asociación significativa.

La hipertensión puede tener una asociación positiva con el riesgo de presentar un valor de CAVI patológico tanto en los varones como en las mujeres. La diabetes se asoció también con mayor probabilidad de CAVI ≥ 9, tal como se ha observado en otros estudios26. En las mujeres puede observarse una tendencia, pese a la ausencia de significación, probablemente por una potencia estadística insuficiente, ya que solo había 64 mujeres diabéticas en el grupo de CAVI < 9 y 77 en el de CAVI ≥ 9. La hipercolesterolemia se asoció con el CAVI ≥ 9 en las mujeres pero no en los varones. En los varones, el grupo de CAVI ≥ 9 mostró mayor prevalencia de hipercolesterolemia, al igual que los pacientes tratados con medicación hipocolesterolemiante, mientras que la media del colesterol total fue inferior. Estas características podrían haber implicado una atenuación del efecto del colesterol en la RigA. Otros estudios que han definido la hipercolesterolemia según otras directrices han observado una asociación entre el CAVI y la hipercolesterolemia tanto en los varones como en las mujeres27. Estas asociaciones refuerzan el papel de los factores de riesgo clásicos en las funciones cardiovasculares.

De los diversos factores de estilo de vida considerados en nuestro estudio, solo la actividad física cardioprotectora en los varones mostró una asociación significativa con un CAVI ≥ 9 en el análisis multivariable. Desde hace mucho tiempo se ha establecido que el tabaquismo es un factor de estilo de vida no saludable, ya que es un factor de riesgo cardiovascular principal y una de las principales causas prevenibles de muerte en los países desarrollados28. La ausencia de asociación entre tabaquismo y RigA se ha observado ya en estudios previos29. Ello puede deberse al diseño transversal de los estudios y a que no se tuviera en cuenta los paquetes-años de exposición, lo cual limitaría la capacidad de caracterizar plenamente los efectos del tabaquismo en la RigA. Dado que el tabaquismo es un factor de estilo de vida modificable, sería útil disponer de estudios de seguimiento para evaluar si existe realmente o no una relación causal. Tal vez a los individuos con factores de riesgo modificables o a los de mayor edad se les haya recomendado que introduzcan cambios en su estilo de vida y lo hayan hecho más recientemente, por lo que no pueda preverse que se identifiquen beneficios detectables. Es de destacar que el efecto proaterógeno del tabaquismo en el perfil lipídico del suero30, así como su participación en la disfunción endotelial31, se han validado repetidamente. Por lo que respecta a la calidad de la dieta, no se observaron diferencias significativas entre los distintos grupos de CAVI en la población general ni en el análisis comparativo de varones y mujeres. Se ha demostrado que una cantidad cardioprotectora de actividad física tiene un efecto positivo en la salud cardiovascular, que se asocia específicamente con una menor RigA central32. Este efecto beneficioso estuvo presente en nuestros resultados, de tal manera que la actividad física cardioprotectora tenía una OR < 1 tanto en los varones como en las mujeres, pero alcanzaba significación estadística solo en los varones. Estos resultados respaldan la importancia de las estrategias actuales para el control de los factores de riesgo, así como el fomento de estilos de vida saludables para prevenir la aparición de eventos cardiovasculares o enfermedad cardiovascular.

Hay varios indicadores que apuntan a que el CAVI puede aportar información complementaria a la de los factores de riesgo clásicos y resulte útil para mejorar la estratificación del riesgo coronario. En primer lugar, este índice muestra asociación con los factores de riesgo cardiovascular clásicos, con el riesgo de enfermedad coronaria a 10 años y con los estilos de vida que fomentan la salud cardiovascular22. En segundo lugar, la prevalencia del CAVI ≥ 9 aumenta con el riesgo, lo cual indica que se puede reclasificar en grupos de riesgo superior a los individuos con un CAVI ≥ 9 pero sin riesgo alto. A su vez, los individuos clasificados como de riesgo alto que muestran un CAVI < 9 pueden no formar parte en realidad de los grupos de riesgo alto. Por último, se ha demostrado que el CAVI tiene valor predictivo respecto a la aparición de enfermedad cardiovascular23. Si la reclasificación basada en el CAVI de individuos de riesgo bajo o moderado como individuos de riesgo alto puede validarse en futuros estudios de seguimiento, permitiría aplicar de manera oportuna un tratamiento preventivo en personas que de otro modo no lo recibirían, y en última instancia reduciría la incidencia de la enfermedad cardiovascular.

En resumen, este estudio aporta valores de referencia poblacionales para las determinaciones del CAVI en varones y mujeres y en los diversos grupos de edad. El CAVI es mayor en los varones que en las mujeres y aumenta con la edad. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos, con la excepción del IMC, y la falta de actividad física muestran una asociación directa con el CAVI ≥ 9. La prevalencia del CAVI ≥ 9 aumentó con el riesgo coronario y alcanzó un 60% en los grupos no clasificados como de alto riesgo. Todos estos datos indican que se deberá tener en cuenta el CAVI en ulteriores estudios de seguimiento para determinar su validez como indicador de la ateroesclerosis asintomática, así como por su contribución a la estratificación del riesgo.

Las cohortes de REGICOR fueron financiadas por el Ministerio de Economía de España a través del Instituto de Salud Carlos III (Red de Investigación Cardiovascular Programa HERACLES RD12/0042 y Red RedIAPP RD12/0007), y los Fondos para el Desarrollo Europeo (ERDF-FEDER), CIBER Enfermedades Cardiovasculares, Health Research Fund (FIS90/0672, FIS93/0568, FIS96/0026-01, FIS99/0655, FIS99/0013-01, FIS 99/9342, FIS02/0589, FIS2003/HERMES PI20471, FIS14/00449, INTRASALUD PI11/01801); el Gobierno de Cataluña a través de la Agència de Gestió Ajuts Universitaris de Recerca [2014 SGR 240] y [2014 SGR 902]. M. Grau cuenta con financiación de un contrato del ERDF del Instituto de Salud Carlos III (FIS CP12/03287).

No se declara ninguno.