INTRODUCCIÓN

Las comunicaciones entre los senos de Valsalva (SV) y las cavidades cardíacas derechas o izquierdas son poco frecuentes. Pueden ser adquiridas, en el contexto de una endocarditis infecciosa aguda 1 , traumatismo torácico 2 o tras intervención quirúrgica valvular aórtica 3 , o ser secundarias a la rotura de un aneurisma congénito del seno de Valsalva.

Presentamos el caso de un paciente con una comunicación, probablemente congénita, que conectaba el SV derecho con el tracto de salida del ventrículo derecho, acompañado además de insuficiencia aórtica y comunicación interventricular.

CASO CLÍNICO

Paciente de 36 años de edad diagnosticado en la infancia de «soplo cardíaco» de etiología incierta, asintomático hasta unos meses antes de su ingreso, cuando comenzó a tener fatiga, astenia, edemas en miembros inferiores y pérdida de peso. Negaba cirugía cardíaca, traumatismo torácico, cuadro febril o episodios de dolor torácico. En la exploración presentaba hiperhidrosis, pulso carotídeo de ascenso rápido y latido del ventrículo derecho (VD) hiperdinámico; en la auscultación se detectaban un soplo pansistólico rudo 3/6 de predominio en borde paraesternal izquierdo y un soplo diastólico 4/6 en la misma localización, una hepatomegalia blanda de 3 traveses y edemas en miembros inferiores. En el ecocardiograma transtorácico se observaban un ventrículo izquierdo (VI) dilatado (diámetro telediastólico 67 mm) con función sistólica global deprimida (fracción de eyección del 39%), un VD ligeramente dilatado con movimiento paradójico del tabique interventricular y dilatación del tronco y ramas de la arteria pulmonar principal (AP), vena cava inferior (VCI) y venas suprahepáticas (VSH). Existía una comunicación amplia (fig. 1) de unos 7 mm de diámetro entre el seno de Valsalva (SV) derecho ligeramente dilatado y el tracto de salida del VD (TSVD), localizada inmediatamente por debajo de la válvula pulmonar. En el estudio eco-Doppler se observaba un flujo sistólico y diastólico entre SV y TSVD, con gradiente pico en diástole de 94 mmHg e insuficiencias aórtica, mitral y tricúspide moderadas, con hipertensión pulmonar. Se realizó cateterismo cardíaco derecho e izquierdo evidenciándose un shunt izquierda-derecha con QP/QS de 3,7/1 (determinado por Fick indirecto) y una hipertensión pulmonar de carácter pasivo (tabla 1). En el aortograma se demostró la presencia de una comunicación (fig. 2) de unos 5-8 mm entre el SV derecho y el TSVD inmediatamente por debajo de la válvula pulmonar a través de la cual se rellena en diástole el VD y la AP, estructuras que se encontraban dilatadas. Existía además una insuficiencia aórtica moderada (3/4+) y un VI dilatado con función sistólica global deprimida (fracción de eyección del 40%).

Durante la intervención quirúrgica (aortotomía) se evidenció un trayecto fistuloso entre el seno coronario derecho, 2 cm por encima del anillo aórtico roto en el tracto de salida del ventrículo derecho; en el ventrículo izquierdo justo debajo del anillo aórtico en la porción membranosa del septo interventricular existía otro orificio que también desembocaba en el TSVD y que correspondía a una comunicación interventricular (CIV). Se procedió al cierre de la CIV mediante dos puntos apoyados en Teflón, y a la resección del aneurisma y cierre del mismo también mediante unos puntos apoyados en Teflón, preservando la válvula aórtica.

DISCUSIÓN

Los aneurismas congénitos del SV son el resultado de una dilatación en la zona de separación de la capa media aórtica y el anillo fibroso de la válvula aórtica causada por la acción de las altas presiones arteriales sobre un punto débil de la pared. La etiopatogenia parece estar relacionada con defectos de la formación del asa cardíaca en el período embrionario: durante la fusión de los conos arteriales para formar ambos infundíbulos, se formaría una línea imaginaria que con origen en el septo membranoso atravesaría la crista terminalis del VD, la comisura entre las cúspides pulmonares derecha e izquierda y acabaría en la aorta; una inadecuada fusión en esta área originaría una zona de debilidad que, por efecto de las altas presiones, sufriría una dilatación progresiva. El mismo origen tendría la CIV que en ocasiones acompaña a los aneurismas del SV 4,5 .

Los aneurismas del SV se clasifican en varios tipos según el seno coronario afectado y la zona en la que protruyen o se rompen; así, el tipo I conecta el SVD y el TSVD justo debajo de la válvula pulmonar; el tipo, II el SVD y el VD en la crista supraventricularis ; el tipo IIIa, el SVD y la AD; el tipo IIIv, la zona posterior del SVD y el VD; el tipo IIIa+v el SVD y ambos AD y VD, y finalmente el tipo IV el seno no coronario y la AD 4,5 .

Aproximadamente en el 95% de los casos afecta al seno coronario derecho y al no coronario, y el origen del defecto en el seno coronario izquierdo debe hacernos dudar de su naturaleza congénita. Existen casos aislados de rotura dentro de la arteria pulmonar o el pericardio. Ocasionalmente la deformidad de los senos rotos causa prolapso de las valvas aórticas y regurgitación valvular 4-6 . Una comunicación interauricular también puede estar presente pero al contrario que la CIV no existe relación patogénica entre ambas entidades. Se han descrito casos asociados a coartación aórtica y válvula aórtica bicúspide.

Las consecuencias fisiopatológicas de la rotura del aneurisma del SV dependen del volumen de flujo a través de la comunicación, rapidez de instauración de la rotura y de la cámara cardíaca con que se establece la comunicación. La perforación de alto flujo y de carácter agudo suele ocurrir en varones sanos entre la pubertad y los 30 años de edad y suele presentarse con dolor retroesternal-abdominal alto, disnea intensa, soplo continuo e insuficiencia cardíaca congestiva aguda. Una perforación pequeña, gradual y progresiva es bien tolerada durante un largo período de tiempo hasta que se desarrolla insuficiencia cardíaca congestiva. Finalmente, los aneurismas congénitos del SV intactos pueden cursar asintomáticos, producir distorsión y compresión de las arterias coronarias (isquemia, infarto), estenosis o insuficiencias valvulares aórtica o tricúspide o estenosis del TSVD 7 .

Si bien es discutible la necesidad de reparación quirúrgica de un aneurisma congénito del SV no complicado, un SV roto se asocia a una alta mortalidad y la intervención sí está indicada. Se realizará resección del divertículo aneurismático y cierre del defecto y, siempre que sea posible, se intentará preservar la válvula nativa, sobre todo en los niños debido a la necesidad con el crecimiento de reintervención para recambio protésico.

La historia clínica de este enfermo, que refería un soplo cardíaco desde la infancia, así como la ausencia de otros datos como traumatismo, cirugía cardíaca, cuadro febril o episodio súbito de dolor torácico y disnea, nos inclina a pensar que se trata de un problema congénito, con una perforación gradual y progresiva. Según la teoría etiopatogénica más aceptada (fig. 3), una inadecuada fusión del cono arterial durante la embriogénesis ocasionó una debilidad en la pared aórtica con gradual dilatación debido a las altas presiones aóticas y formación del aneurisma; cuando la cúspide coronaria y la pared del SV carecen de soporte por la coexistencia de un defecto del septo interventricular, el aneurisma se introduce a través del mismo, protruyendo dentro del VD y causando deformidad de la valva aórtica involucrada con insuficiencia valvular secundaria. Finalmente, el aneurisma puede romperse, ocasionando un nuevo shunt izquierda-derecha.

Este caso constituye un ejemplo de la variada complejidad que puede ofrecer este defecto congénito. El diagnóstico se realizó mediante ecocardiografía bidimensional y Doppler y el cateterismo cardíaco confirmó los hallazgos previos. La insuficiencia valvular aórtica inicialmente impidió la detección de la CIV mediante técnicas de imagen y el diagnóstico se realizó en el acto quirúrgico.