El síndrome de tako-tsubo (STK) es un síndrome clínico caracterizado por una disfunción ventricular izquierda reversible sin que haya obstrucción coronaria epicárdica. Aunque se han propuesto varios mecanismos patogénicos (espasmo de múltiples vasos epicárdicos, aturdimiento del miocárdico inducido por catecolaminas, lisis espontánea de trombo coronario y espasmo microvascular agudo), todavía se desconocen sus causas1,2. Las posibles causas del STK son las placas vulnerables o una alteración del flujo, pero no se han esclarecido todavía.

El objetivo de este estudio es realizar una evaluación funcional y morfológica de la arteria descendente anterior izquierda (DAI) de pacientes con STK mediante tomografía de coherencia óptica (OTC) y guía de presión-temperatura.

Entre enero de 2016 y mayo de 2017, se incluyó a 14 pacientes con STK consecutivos que cumplían los criterios diagnósticos de la Mayo Clinic1 en 2 centros. El estudio fue aprobado por los comités de ética de los centros participantes y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Se introdujo una guía de presión-temperatura (Certus, St. Jude) en la DAI a la altura de la segunda rama diagonal. Tras la inducción de hiperemia con adenosina (140 μg/kg/min), se determinó la reserva fraccional de flujo y el índice de resistencia microcirculatoria (IRM) con métodos anteriormente publicados3. La reserva fraccional de flujo y el IRM se consideraron anormales si eran <0,80 y> 22 respectivamente3. A continuación se realizó la OCT con un sistema comercial para la obtención de imágenes intracoronarias (C7XR Fourier-Domain System, LightLab Imaging; Westford, Massachusetts, Estados Unidos) en la DAI (al menos 50 mm) durante la inyección continua de medio de contraste (3 ml/s; iodixanol 370, Visipaque, GE Health Care; Cork, Irlanda) a través del catéter guía con una bomba de inyección. Dos investigadores independientes analizaron offline la presencia de placa coronaria en las imágenes de retirada de la OCT (LightLab Imaging; Westford, Massachusetts, Estados Unidos).

Trece pacientes (92,8%) eran mujeres, con una media ±desviación estándar de edad de 66,1 ±11,5 años. La coronariografía no mostró una estenosis significativa ≥ 50% en la DAI. La OCT y el análisis de la guía de presión-temperatura se realizaron, respectivamente, en 14 y 12 pacientes. El análisis de OCT mostró una pared vascular de 3 capas normal, sin placa ateroesclerótica, imágenes de rotura de placas, erosión de placas ni trombo intraluminal. Ninguno de los pacientes tenía una reserva fraccional de flujo ≤ 0,80, y el valor medio era de 0,96 ±0,18, mientras que 10 pacientes (83,3%) tenían una disfunción microvascular con un valor medio de IRM de 33,8 ±11,4 (tabla).

No se conoce la fisiopatología del STK, pero es posible que esté relacionada con un trombo intracoronario que emerja de la rotura de un fibroateroma con capa fina o de una erosión de la placa en la DAI, que da lugar al aspecto característico del ventrículo izquierdo. El trombo coronario, o como mínimo la placa coronaria, que ha conducido a la formación del trombo puede ser indetectable mediante la coronariografía, pero puede observarse en la OCT4. No obstante, nuestro análisis de OCT no mostró ninguna placa coronaria ni restos trombóticos en la DAI, lo cual descarta también toda placa de ateroesclerosis coronaria. Esto contrasta con lo observado en un reciente estudio, que mostró gran prevalencia en estos pacientes de placas de ateroesclerosis sin ninguna rotura de placa ni trombos5. A diferencia de ese estudio, nuestros pacientes eran de menos edad y tenían menos factores de riesgo cardiovascular, lo cual indica que las placas ateroescleróticas podrían ser un hallazgo sin relación causal con el STK. A pesar de la ausencia de lesiones epicárdicas, se ha observado que puede haber cierto grado de disfunción microvascular. En ausencia de una alteración ateroesclerótica en los vasos epicárdicos, pueden causar esta disfunción unos trombos o espasmos intensos y transitorios en la microcirculación coronaria. La embolia por trombos procedentes del vaso epicárdico puede descartarse con nuestras observaciones de OCT. Se observó también una correlación negativa entre el grado de disfunción microvascular y el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el análisis de IRM (R=–0,69; p=0,012), lo cual es coherente con los datos previos6 (figura). Concretamente, se observó un valor de IRM normal en un paciente estudiado 10 días después de la aparición de los síntomas iniciales, lo cual indica la reversibilidad de esta disfunción microvascular.

Figura.

Correlación entre IRM y tiempo entre el inicio de los síntomas y la determinación del IRM. IRM: índice de resistencia de la microcirculación.

(0.8MB).

En conclusión, nuestro estudio indica que la DAI de los pacientes con STK puede mostrar cierto grado de disfunción microvascular sin que haya una placa ateroesclerótica o vulnerable. Serán necesarios nuevos estudios para determinar mejor las causas de esa disfunción.