La revascularización coronaria es parte crucial del tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) por su beneficio en la supervivencia1. Sin embargo, múltiples estudios han puesto de manifiesto que entre el 30 y el 60% de los pacientes reciben una revascularización coronaria incompleta (RCI) y esto se asocia a peor pronóstico cardiovascular2. Algunos de los fármacos disponibles para el tratamiento de la angina no han demostrado modificar el pronóstico cardiovascular pero sí reducir el grado de angina y mejorar la calidad de vida, por lo que se utilizan ampliamente en la práctica clínica3.
Se presenta un estudio retrospectivo llevado a cabo con todos los pacientes consecutivos ingresados por SCA en un periodo de 24 meses. Se consideró RCI cuando quedaron sin tratar lesiones > 70% en los vasos principales o en las ramas secundarias > 1,5 mm2. Los objetivos analizados durante el seguimiento fueron la adición de cualquier fármaco antianginoso y la incidencia acumulada de complicaciones cardiovasculares (reingresos por cualquier causa cardiovascular y/o muerte de causa cardiovascular). Los fármacos antianginosos evaluados durante el seguimiento fueron: bloqueadores beta, antagonistas del calcio dihidropiridínicos, nitratos, ivabradina y ranolazina. El análisis multivariante de la adición de antianginosos se realizó mediante regresión de Cox, presentando el hazard ratio; los eventos recurrentes se analizaron mediante regresión logística binaria negativa y se presentó la IRR (razón de tasa de incidencias) que se ha postulado como una forma más precisa de analizar el pronóstico real de las enfermedades cardiovasculares4.
Como se muestra en la tabla, el 28,7% de los pacientes recibieron RCI y estos presentaron mayor edad media, prevalencia de factores de riesgo y comorbilidades; así como mayor valor en la escala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Los pacientes con RCI recibieron un menor número de stents y menos frecuentemente stents farmacoactivos. Los motivos más frecuentes para recibir RCI fueron la edad avanzada (28,8%), la presencia de oclusiones crónicas (25,0%), la insuficiencia renal (20,6%) y las lesiones difusas (13,1%). Los fármacos antianginosos (menos los bloqueadores beta) se recomendaron más frecuentemente al alta en los pacientes con RCI, aunque recibieron menos doble antiagregación. Durante el seguimiento (mediana, 19 meses) la mortalidad por cualquier causa fue del 10,6% y por causa cardiovascular del 8,9%. Se añadió algún antianginoso en el 12,9% de los pacientes y, como se muestra en la figura, fue mucho más frecuente en los pacientes con RCI (24,5 frente a 7,1%; p < 0,01) y también fueron superiores la mortalidad y la recurrencia de complicaciones cardiovasculares (figura). El análisis multivariante —ajustado por edad, sexo, tipo de SCA, factores de riesgo, enfermedad cardiovascular previa, puntuación GRACE y tratamientos al alta— mostró una asociación independiente entre la RCI y la adición de antianginosos (odds ratio = 2,62; intervalo de confianza del 95%, 1,34-5,14; p < 0,001) así como con la recurrencia de complicaciones cardiovasculares (IRR = 1,49; intervalo de confianza del 95%, 1,10-2,01; p = 0,01).
Características generales de la cohorte original en función del grado de revascularización
| Total | RCI | RCC | p | |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes | 557 (100,0) | 160 (28,7) | 397 (71,3) | |
| Edad (años) | 67,5 ± 13,0 | 72,5 ± 12,3 | 65,5 ± 12,8 | < 0,01 |
| Edad > 75 años (%) | 31,9 | 47,8 | 25,6 | 0,01 |
| Varones (%) | 73,8 | 77,4 | 72,7 | 0,25 |
| Diabetes mellitus (%) | 30,0 | 37,1 | 26,6 | 0,01 |
| Hipertensión (%) | 65,4 | 74,8 | 61,3 | < 0,01 |
| Fumador activo (%) | 34,1 | 23,3 | 38,7 | 0,01 |
| Dislipemia (%) | 49,6 | 56,6 | 46,6 | 0,03 |
| IC previa (%) | 2,7 | 6,9 | 0,8 | < 0,01 |
| CI previa (%) | 22,6 | 38,4 | 16,2 | < 0,01 |
| ACTP previa (%) | 11,7 | 16,4 | 9,9 | 0,03 |
| CABG previa (%) | 3,8 | 8,2 | 1,8 | 0,01 |
| EAP (%) | 5,0 | 11,3 | 2,5 | < 0,01 |
| FA (%) | 7,7 | 10,1 | 6,6 | 0,16 |
| ACV previo (%) | 7,7 | 10,7 | 6,6 | 0,10 |
| EPOC (%) | 7,5 | 8,8 | 7,1 | 0,49 |
| SCACEST (%) | 37,5 | 23,9 | 43,3 | < 0,01 |
| FG (60 ml/min/1,72 m2) | 78,4 ± 25,3 | 72,5 ± 24,5 | 80,7 ± 25,2 | 0,01 |
| FG < 60 ml/min/1,72 m2(%) | 22,8 | 29,2 | 20,2 | 0,02 |
| Puntuación GRACE | 139,6 ± 41,0 | 149,4 ± 47,8 | 135,6 ± 37,3 | < 0,01 |
| Puntuación GRACE > 140 (%) | 46,9 | 48,8 | 46,1 | 0,32 |
| N.° de vasos enfermos | 1,7 ± 0,9 | 2,4 ± 0,8 | 1,4 ± 0,8 | < 0,01 |
| N.° de vasos tratados | 1,1 ± 0,6 | 0,9 ± 0,7 | 1,2 ± 0,6 | < 0,01 |
| Stents farmacoactivos (%) | 57,4 | 38,4 | 65,1 | < 0,01 |
| Stents bioabsorbibles (%) | 1,6 | 0,6 | 2,0 | 0,24 |
| N.° total de stents | 1,3 ± 1,1 | 1,0 ± 1,2 | 1,4 ± 1,0 | < 0,01 |
| N.° de stents (%) | 19,7 | 41,3 | 11,1 | < 0,01 |
| Índice de Charlson | 2,1 ± 2,0 | 2,6 ± 2,4 | 1,9 ± 1,8 | < 0,01 |
| Índice de Charlson ≥ 4 (%) | 16,0 | 23,9 | 12,9 | 0,01 |
| FEVI (%) | 54,0 ± 12,2 | 50,8 ± 13,8 | 55,1 ± 11,3 | < 0,01 |
| Tratamientos al alta (%) | ||||
| Antiagregantes | 98,3 | 98,0 | 98,5 | 0,68 |
| Doble antiagregación | 82,8 | 72,8 | 88,3 | < 0,01 |
| Anticoagulantes orales | 6,3 | 8,8 | 5,3 | 0,14 |
| Bloqueadores beta | 87,1 | 82,8 | 89,1 | 0,02 |
| Estatinas | 94,1 | 91,9 | 94,9 | 0,18 |
| IECA/ARA-II | 80,4 | 83,8 | 79,2 | 0,23 |
| Antagonistas del calcio | 14,9 | 23,6 | 11,7 | 0,01 |
| Nitratos | 7,6 | 18,2 | 3,6 | < 0,01 |
| Ranolazina | 1,3 | 3,4 | 0,5 | 0,01 |
| Ivabradina | 1,7 | 4,7 | 0,5 | 0,01 |
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; ACV: accidente cerebrovascular; ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; CABG: cirugía de revascularización coronaria; CI: cardiopatía isquémica; EAP: enfermedad arterial periférica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; RCC: revascularización coronaria completa; RCI: revascularización coronaria incompleta; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.
Salvo otra indicación, los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
El análisis de esta cohorte de pacientes con SCA refleja aspectos de la RCI menos estudiados hasta ahora. La revascularización coronaria se ha convertido en uno de los pilares del tratamiento del SCA, pero la RCI es una realidad que genera un colectivo de pacientes de alto riesgo en la que el tratamiento médico cobra una relevancia clave5. Los pacientes de esta serie con RCI recibieron menor número de stents y menos stents farmacoactivos, hecho que refleja que la revascularización percutánea fue menos agresiva tanto cuantitativa como cualitativamente. Algunos fármacos antianginosos se utilizan ampliamente en la práctica clínica por su constada mejoría en la calidad de vida3 a pesar de no contar con evidencia que avale su mejoría en el pronóstico. En esta serie, los pacientes con RCI recibieron más antianginosos al alta y, además, se les añadió alguno más durante el seguimiento; lo cual muestra en parte el tratamiento de los profesionales implicados en esta fase y, posiblemente también, la demanda de los pacientes que suelen presentar más frecuentemente angina que limita de forma variable su calidad de vida3.
En conclusión, un porcentaje importante de pacientes con SCA reciben RCI, lo que se asocia a mayor adición de fármacos antianginosos y a la recurrencia ajustada de complicaciones cardiovasculares durante el seguimiento. La máxima optimización del grado de revascularización y del tratamiento farmacológico deben ser los 2 objetivos prioritarios en el tratamiento de los pacientes con SCA.