El conocimiento del genoma humano ha aportado más información sobre la contribución de los factores genéticos a la aparición y el desarrollo de la cardiopatía isquémica. Un estudio realizado a partir de muestras sanguíneas obtenidas en el registro WOSCOPS encontró asociación entre el cromosoma Y y el riesgo de enfermedad coronaria en varones europeos a través de genes implicados en la inflamación y la respuesta inmunitaria1. En la misma línea otro trabajo, que analizó a 25.000 pacientes incluidos en 12 estudios, encontró asociaciones entre diversos polimorfismos y la aparición de eventos coronarios, implicando a factores de riesgo distintos de los clásicamente establecidos9. La asociación entre la expresión de ocho loci concretos del genoma humano y la actividad y la concentración de la lipoproteína fosfolipasa A2, relacionada con el desarrollo de enfermedad coronaria, se ha demostrado en un metaanálisis de 13.664 pacientes10.

En relación con los factores de riesgo cardiovascular, varios estudios poblacionales norteamericanos han puesto de manifiesto una reducción de la prevalencia de tabaquismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, mientras aumentan la obesidad y la diabetes mellitus y no se modifican los niveles de actividad física3,11. En un registro norteamericano de 50.149 pacientes con infarto agudo de miocardio, la obesidad extrema (índice de masa corporal > 40) se asoció a mayor mortalidad hospitalaria pese a presentar una anatomía coronaria y función ventricular más favorables y similar manejo terapéutico12. En un metaanálisis que incluyó a casi 4 millones de individuos, el tabaquismo en los varones se asoció a un incremento del 25% en el riesgo de enfermedad coronaria respecto a las mujeres; no obstante, no se pudo descartar la interferencia de otros factores ambientales13.

Un estudio reciente muestra que disponer de valores de growth differentiation factor 15 (GDF-15) al ingreso mejora el valor predictivo de la escala GRACE, recomendada en la guías. En un estudio con 1.122 pacientes con SCA sin elevación del ST (SCASEST), la utilización de este marcador reclasificó al 31% de los pacientes sin eventos como de bajo riesgo y al 27% de los que tuvieron eventos, como de alto riesgo19. De forma similar, la determinación de NT-proBNP mejora el valor predictivo del GRACE.

El papel de la troponina ultrasensible en la identificación de SCASEST en individuos con troponina convencional normal fue el objeto de un estudio que incluyó a 446 pacientes atendidos en urgencias por dolor torácico. Aunque la elevación de la troponina ultrasensible permitió reclasificar como SCASEST al 19% de los sujetos, su capacidad pronóstica aditiva a las variables clínicas y electrocardiográficas clásicas fue escasa. Se objetivó, no obstante, un excelente valor predictivo negativo para cifras ≤ 3 ng/l20.

Un interesante trabajo traslacional ha puesto de manifiesto que el estudio del perfil metabólico puede ser muy útil en el manejo precoz de los pacientes con isquemia miocárdica aguda21.

En los ancianos se siguen infrautilizando los fármacos y la revascularización respecto a lo recomendado en las guías. En un estudio con 213 pacientes de 80 o más años y con cardiopatía isquémica, las prescripciones de IECA, bloqueadores beta, estatinas y ácido acetilsalicílico fueron tan sólo del 43, el 56, el 56 y el 66% respectivamente, sin que el grado de comorbilidad influyese en cuanto al uso de fármacos22. Un registro con pacientes de edad ≥ 85 años ingresados por SCASEST indica que el abordaje intervencionista se relaciona con mayor supervivencia y menos eventos isquémicos que el tratamiento conservador, y el beneficio se mantiene tras minimizar el sesgo de selección mediante propensity score23. La tasa de reperfusión en una amplia muestra de ancianos con más de 80 años ingresados por IAMCEST en Estados Unidos en 2004-2008 es < 50%, aunque la proporción de revascularización mecánica ha aumentado en la última década24. Un estudio similar monocéntrico español, con 102 ancianos de edad ≥ 85 años en un periodo más actual (2005-2011), mostró una tasa de reperfusión del 68%, aunque con mayor proporción de fibrinolisis25.

Aunque se ha comunicado mayor supervivencia a largo plazo de los mayores de 65 años con enfermedad multivaso revascularizados quirúrgicamente comparado con intervencionismo coronario percutáneo (ICP)26, la revascularización quirúrgica completa no mostró beneficio significativo respecto a la incompleta en una muestra de 476 octogenarios con enfermedad de tres vasos27. Dos estudios aleatorizados han mostrado similares mortalidades (a 30 días y a 6 meses) tras la revascularización quirúrgica con o sin circulación extracorpórea28,29. Un subanálisis del registro CUSTOMIZE muestra que, mientras en enfermos más jóvenes con tronco no protegido la revascularización quirúrgica es superior a la percutánea usando stents farmacoactivos, esta ventaja desaparece en pacientes de 75 o más años30.

Los últimos trabajos publicados31,32 concluyen que las tasas de mortalidad son más altas entre las mujeres jóvenes con SCA que entre los varones, pero esta diferencia desaparece con la edad, y el pronóstico a largo plazo es incluso mejor entre las mujeres de edades avanzadas. En la cardiopatía isquémica estable, el sexo no parece ser un factor pronóstico independiente33; sin embargo, tanto en la cardiopatía isquémica aguda como en la crónica, se revasculariza a las mujeres en menor proporción que a los varones, si bien la ausencia de enfermedad coronaria epicárdica es más frecuente en ellas31–33.

Este año se han publicado los resultados del estudio TRACER, que incluyó a 12.944 pacientes con SCASEST tratados con ácido acetilsalicílico + clopidogrel y aleatorizados a recibir vorapaxar o placebo34. El vorapaxar es un antagonista oral del receptor PAR-1 plaquetario y evita su activación por la trombina; en los estudio preclínicos, presentaba un buen perfil de seguridad. El objetivo primario del estudio TRACER valoró la incidencia de muerte cardiovascular, infarto, ictus, isquemia recurrente o necesidad de revascularización urgente a los 2 años. Este objetivo se alcanzó en el 18,5% de pacientes tratados con vorapaxar y en el 19,9% de los tratados con placebo (p = 0,07). Las hemorragias moderadas o graves (el 7,2 frente al 5,2%; p < 0,001) y las intracraneales (el 1,1 frente al 0,2%; p < 0,001) fueron más frecuentes en el grupo de vorapaxar. En definitiva, la estrategia de añadir un tercer antiagregante oral, el vorapaxar, para los pacientes con SCASEST fracasó en este estudio.

El estudio TRILOGY ACS investigó la eficacia de un tratamiento prolongado con prasugrel comparado con clopidogrel en 7.243 pacientes con SCASEST tratados de manera conservadora (sin coronariografía ni revascularización planeada)35. El objetivo primario valoró la incidencia de muerte cardiovascular, infarto o ictus durante una media de 17 meses de seguimiento. El objetivo se alcanzado en el 13,9% de los pacientes tratados con prasugrel y el 16% de los tratados con clopidogrel (p = 0,21). En este estudio, se ajustaron las dosis de prasugrel de los pacientes mayores de 75 años y con pesos < 60 kg (5 mg diarios). La incidencia de hemorragias graves e intracraneales fue similar en ambos grupos, aunque las hemorragias leves y moderadas fueron más frecuentes con prasugrel. Los autores concluyen que el prasugrel, utilizado a largo plazo en pacientes con SCASEST tratados de manera conservadora, no mejora los resultados del clopidogrel, aunque tampoco implica mayor riesgo de hemorragias importantes.

El estudio ISAR-REACT 4 incluyó a 1.721 pacientes con SCASEST de alto riesgo tratados con ICP y aleatorizados a recibir heparina más abciximab o bivalirudina antes del ICP36, tras ser tratados con ácido acetilsalicílico (250-500 mg) y clopidogrel (dosis de carga de 600 mg). El objetivo primario valoró la incidencia a 30 días de muerte, infarto, nueva revascularización o sangrado mayor. El objetivo se alcanzó en el 10,9% de los pacientes tratados con heparina más abciximab y en el 11,0% de los tratados con bivalirudina (p = 0,94). Como objetivo secundario, se valoraron los sangrados mayores a 30 días, cifra que fue menor en el grupo de bivalirudina (el 2,6 frente al 4,6%; p = 0,02). Estos resultados son congruentes y confirman la seguridad de la bivalirudina en el SCASEST tratado con ICP, de la misma forma que el estudio HORIZONS-AMI lo demostró en los SCA con elevación del ST (SCACEST) tratados con ICP primaria (ICPp). Por otro lado, se ha señalado que los pacientes del ISAR-REACT 4 no eran de alto riesgo y que los resultados son difícilmente extrapolables a pacientes tratados por vía radial o con los nuevos antiagregantes.

Un importante estudio publicado este año es el ATLAS ACS 2-TIMI 5137, que valoró la anticoagulación con un inhibidor oral del factor Xa, rivaroxabán a dosis de 2,5 o 5 mg cada 12 h, iniciado en la semana siguiente al SCA. Se aleatorizó a 15.526 pacientes a rivaroxabán o placebo durante una media de 13 meses (máximo, 31 meses), periodo en el que se valoró como objetivo primario la incidencia de muerte cardiovascular, infarto o ictus. Este objetivo se alcanzó en el 8,9% de los pacientes tratados con rivaroxabán frente al 10,7% de los tratados con placebo (hazard ratio = 0,84; p = 0,008). Rivaroxabán a dosis de 2,5 mg redujo además la mortalidad cardiovascular durante el seguimiento (el 2,7 frente al 4,1%; p = 0,002). Por otro lado, los pacientes tratados con rivaroxabán sufrieron más sangrados mayores (el 2,1 frente al 0,6%; p < 0,001) y más hemorragias intracraneales (el 0,6 frente al 0,2%; p = 0,009), pero sin aumento significativo de las hemorragias mortales (el 0,3 frente al 0,2%; p = 0,66). Se considera que este estudio marca una nueva etapa en el tratamiento anticoagulante como prevención secundaria en cardiopatía isquémica, especialmente para los sujetos con bajo riesgo hemorrágico.

Un reciente metaanálisis refuerza la recomendación de la estrategia invasiva para los pacientes diabéticos con SCASEST38. En este análisis se incluyeron nueve ensayos que comparan una estrategia invasiva o conservadora, con un total de 9.904 pacientes con SCASEST, de los que 1.789 (18,1%) eran diabéticos. A los 12 meses, la reducción del riesgo de infarto no mortal en términos absolutos fue mayor con una estrategia invasiva en los diabéticos que en los no diabéticos (el 3,7 frente al 0,1%; interacción, p = 0,02), sin diferencias en mortalidad o ictus entre ambos grupos (interacción, p = 0,68 y p = 0,20 respectivamente).

Por otro lado, el impacto a los 5 años de haber sufrido un infarto relacionado con el procedimiento de revascularización en pacientes con SCASEST se ha valorado recientemente con los datos de los ensayos FRISC II, ICTUS y RITA-339. En este análisis, los pacientes que sufrieron un infarto relacionado con la revascularización tuvieron una mortalidad a largo plazo similar a la de los pacientes sin infarto, mientras que la de los pacientes con infarto espontáneo en los 6 meses siguientes a la revascularización fue significativamente mayor.

La posibilidad de analizar, a partir del material aspirado durante el ICPp, el trombo causante de la oclusión coronaria que causa el IAMCEST ha permitido conocer algunas de sus características, que se asocian a mayor riesgo de embolización distal y peor reperfusión. En una serie de 178 pacientes, se ha observado que un alto contenido de eritrocitos en el material trombótico resulta deletéreo en la reperfusión y el remodelado tardío40. La presencia de trombo no siempre es evidente en la angiografía, sobre todo en las mujeres. En un grupo de 51 mujeres con IAMCEST sin lesiones angiográficas significativas, mediante ecografía intracoronaria se detectó rotura de placa en el 38% de los casos y signos de necrosis en la resonancia magnética cardiaca del 59%41; esto indica la posibilidad de embolización o vasospasmo en la patogenia del IAMCEST de mujeres con coronarias sin lesiones graves.

Siguen en estudio nuevos grupos celulares que son relevantes en las fases aguda y subaguda del IAMCEST. En la fase aguda, las células progenitoras endoteliales se incrementan de manera significativa. En un grupo de 32 pacientes se observó que esto ocurre especialmente en pacientes con enfermedad de un vaso42. Si bien los monocitos-macrófagos tienen un papel fundamental en la cicatrización del infarto, un estudio experimental ha demostrado que los linfocitos T CD4 reguladores también son importantes, y su ausencia o bloqueo dificulta este proceso43.

El electrocardiograma es una herramienta fundamental en el diagnóstico y el manejo del IAMCEST. Signos clásicos, fácilmente detectables, apuntan a un pronóstico desfavorable. Así, el bloqueo completo de rama derecha se detectó en el 6% de los casos en un registro de 6.742 pacientes, y tanto la mortalidad hospitalaria (14%) como el shock cardiogénico (16%) fueron idénticos que en pacientes con bloqueo de rama izquierda44; este impacto pronóstico se concentró en los pacientes con bloqueo de rama derecha de nueva aparición, que presentaron la mayor mortalidad (19%), superior tanto a la del bloqueo de rama izquierda de nueva aparición (13%) como a la de los trastornos de la conducción intraventricular antiguos, izquierdo (10%) y derecho (6%). La presencia de una elevación aguda del segmento ST en la derivación aVR incrementó el riesgo de muerte, y al mes era > 22% tanto en los infartos anteriores como en los inferiores45.

La dosis de carga de clopidogrel óptima en el tratamiento con ICPp se analizó en un estudio que aleatorizó a 201 pacientes con IAMCEST a 300 o 600 mg. El pretratamiento con 600 mg se asoció a menor tamaño del infarto, mejor resultado angiográfico, mejor preservación de la función sistólica y menos eventos a 30 días46.

Se analizó el efecto de la tromboaspiración manual y del abciximab intracoronario para reducir el tamaño del infarto en pacientes tratados con ICPp y anticoagulados con bivalirudina en un estudio aleatorizado de 452 pacientes con IAMCEST anterior. Mediante resonancia magnética cardiaca, se observó que el abciximab intracoronario, pero no la tromboaspiración, redujo el tamaño del infarto a los 30 días47. Los stents liberadores de fármacos, en comparación con los metálicos y con el balón farmacoactivo seguido de stent metálico, se siguen reafirmando como una buena opción en el tratamiento invasivo del IAMCEST48.

La resonancia magnética cardiaca se ha convertido en una técnica de excelencia para valorar el miocardio rescatado con las diferentes estrategias de reperfusión del IAMCEST (fig. 3). En un grupo de 118 pacientes se observó que, tanto con la ICPp como con la estrategia farmacoinvasiva, el factor determinante para salvar una cantidad significativa de miocardio (> 30%) es el retraso hasta la revascularización, más que el tipo de estrategia49. El talón de Aquiles de la estrategia farmacoinvasiva es la necesidad de angioplastia de rescate: en una serie de 50 pacientes tratados con angioplastia de rescate, el miocardio rescatado fue sólo el 3%50.

Figura 3.

La resonancia magnética cardiaca permite, al comparar las áreas en riesgo y con necrosis, una excelente cuantificación del miocardio rescatado con la reperfusión. A y B: se muestran las áreas de hiperintensidad representativas del área en riesgo (arriba) y la necrosis (abajo, imágenes de realce tardío de gadolinio) en las proyecciones de eje corto; el paciente A se reperfundió a los 340 min del inicio del dolor y tuvo un índice de miocardio rescatado del 16%; el paciente B se reperfundió a los 115 min de iniciarse el dolor y tuvo un índice de miocardio rescatado del 82%. Reproducido con permiso de Monmeneu et al49.

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Continúan los esfuerzos dirigidos a limitar el daño por reperfusión. En un estudio aleatorizado que incluyó a 871 pacientes, el tratamiento prehospitalario con glucosa-insulina-potasio, comparado con placebo, no disminuyó la progresión del infarto ni los eventos a corto plazo51. Los datos respecto al poscondicionamiento isquémico tras ICPp son contradictorios; mientras que en un estudio aleatorizado de 79 pacientes no se logró reducir el tamaño del infarto e incluso se observó una tendencia hacia mayor daño52, en otra serie de 50 pacientes se detectó menos edema e infarto en el grupo tratado53. Así pues, precisamos de más información clínica y experimental para complementar con nuevas terapias los grandes avances en cuanto al pronóstico del IAMCEST conseguidos durante las últimas décadas.