El infarto de miocardio es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los países desarrollados. En los últimos años, la mortalidad ha disminuido debido al mejor control de los factores de riesgo y a un aumento de la efectividad de los tratamientos terapéuticos, principalmente las intervenciones coronarias percutáneas (ICP)1,2. La angioplastia primaria se considera la mejor estrategia de reperfusión para los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y es un tratamiento que debe ofrecerse en un plazo de 90min tras el primer contacto con el sistema de asistencia sanitaria3.

El Servicio Gallego de Salud puso en marcha en 2005 un programa denominado PROGALIAM4,5, destinado a mejorar la asistencia en el infarto de miocardio. Este programa constituye un hito en Europa y probablemente sea uno de los primeros que aplicó ciertas estrategias que han mejorado la asistencia de estos pacientes: a) no se traslada a los pacientes al hospital más próximo, sino al hospital más próximo con capacidad de realizar ICP; b) se lleva al paciente directamente a la sala de hemodinámica, evitando el paso por los servicios de urgencias, con lo que se reduce el tiempo de isquemia5, y c) la vía de acceso radial es la primera elección para la ICP.

Por otro lado, la predicción del riesgo de muerte después de una ICP en pacientes con infarto de miocardio ha sido motivo de preocupación para los cardiólogos intervencionistas. En los últimos años se han desarrollado múltiples escalas de riesgo (TIMI, PAMI, CADILLAC, GRACE, NCDR, EuroHeart-PCI)6–11, aunque las variables incluidas no son las mismas en todas las escalas. La mayoría de ellas incluyen las dos variables que muestran mayor asociación con la mortalidad: la inestabilidad hemodinámica y la edad. En estudios recientes, incluido un metanálisis, se ha demostrado que el acceso vascular es una variable clave para el éxito del resultado tras la ICP, de tal manera que la vía de acceso radial reduce la mortalidad en aproximadamente un 50%12,13. No obstante, la vía de acceso vascular no se ha tenido en cuenta en las escalas de riesgo de predicción de la mortalidad existentes. La vía de acceso femoral se ha asociado a una frecuencia muy superior de complicaciones hemorrágicas y la vía radial, a menos daño renal debido al menor uso de contraste14–16. A pesar de los potenciales beneficios del acceso radial, el estudio RIVAL no observó diferencias importantes entre las dos vías de acceso vascular14. Recientemente se ha descrito un resultado favorable al acceso radial en el estudio RIFLE-STEACS17, que ha evidenciado una morbilidad y una mortalidad cardiaca inferiores. Es interesante señalar que este estudio se llevó a cabo en un contexto de práctica clínica en vez de en el marco de un ensayo clínico. El acceso radial acorta la estancia en el hospital y probablemente tiene una relación coste-efectividad más favorable que el acceso femoral para la ICP.

El objetivo del presente estudio es evaluar la importancia de la vía de acceso vascular en la predicción de la mortalidad por cualquier causa a 30 días y a 1 año en pacientes con IAMCEST.

Formaron la muestra 1.461 sujetos, 1.001 del Hospital de A Coruña y 460 del Hospital de Santiago de Compostela. No hubo diferencias entre los hospitales en cuanto a las características de los pacientes (tabla 1).

Las características de los pacientes en cuanto a la forma de presentación del IAMCEST se indican en la tabla 2. En el 86% de los pacientes se utilizó un acceso radial y el 7,4% presentaba un IAMCEST con inestabilidad hemodinámica. La mortalidad por cualquier causa fue del 6,8% (100/1.461) a los 30 días y del 9,3% (136/1.461) a 1 año. No hubo ninguna pérdida en el seguimiento. Los individuos con acceso femoral presentaban un porcentaje superior de inestabilidad hemodinámica y de TIMI 0 y 1 a su llegada al hospital, en comparación con los pacientes en los que se usó un acceso radial. La mortalidad bruta por cualquier causa fue también superior a 1 mes y a 1 año entre los sujetos en que se usó el acceso femoral (tabla 2). Si se analiza únicamente a los pacientes con inestabilidad hemodinámica, se observa una mortalidad bruta a 30 días del 65,6% para el acceso femoral frente al 42,6% con el acceso radial (χ2, p=0,017). La misma comparación para la mortalidad a 1 año es del 68,9% con el acceso femoral y el 55,3% con el radial (χ2, p=0,149). Hay una significativa interacción aditiva entre el acceso vascular y la inestabilidad hemodinámica (índice S=3,06; IC95%, 1,35-6,69; p=0,004) para la mortalidad a 30 días pero no a 1 año (índice S=1,91; IC95%, 0,84-4,33; p=0,061).

Al calcular la mortalidad por cualquier causa a 30 días en un modelo multivariable que no incluía el acceso vascular, se observa que la variable más importante es la inestabilidad hemodinámica (OR=38,65; IC95%, 19,25-77,62), seguida de la edad (pacientes de más de 80 años, OR=5,53; IC95%, 1,50-20,36) y la ICP previa (OR=3,01; IC95%, 1,01-8,99). Los resultados correspondientes a cada una de las variables incluidas en este modelo se indican en la tabla 3. No hubo diferencias importantes en el efecto de la vía de acceso vascular al analizar los centros participantes por separado (Hosmer-Lemeshow, p=0,41; χ2=8,27; índice C=0,909; IC95%, 0,877-0,942; p<0,001). Cuando se introduce en el modelo la vía de acceso vascular, la variable más importante es la inestabilidad hemodinámica (OR=22,59; IC95%, 10,96-46,60), seguida de la edad (pacientes de más de 80 años, OR=6,27; IC95%, 1,59-24,76) y la vía de acceso, de tal manera que los pacientes con acceso femoral tienen una probabilidad de muerte a 30 días un 5,20 (IC95%, 2,80-9,66) superior en comparación con los pacientes con acceso radial. Hubo ligeras diferencias entre los modelos en cuanto a los riesgos que comportaban otras variables (tabla 3). La prueba de Hosmer-Lemeshow para el modelo de la mortalidad a 30 días que incluía el acceso vascular arrojó un valor de p=0,28 (χ2=9,74) y de índice C=0,928 (IC95%, 0,900-0,956; p<0,001). En la figura 1 se presenta la curva ROC para ambos modelos, en los que la única diferencia es la inclusión de la vía de acceso vascular. Puede observarse un rendimiento ligeramente mejor con el modelo que incluye la vía de acceso vascular. No hubo diferencias significativas en los índices C de ambos modelos.

Figura 1.

Curvas receiver operating characteristic para la mortalidad por todas las causas a 30 días con dos modelos predictivos, con o sin el lugar de acceso vascular. ROC: receiver operating characteristic.

(0.11MB).

En la tabla 4 se presentan las diferencias entre los modelos de riesgo a 1 año según se incluya el tipo de acceso vascular o no. En el modelo que no incluía el acceso vascular, la variable más importante es la inestabilidad hemodinámica (OR=25,37; IC95%, 13,68-47,03), seguida de la edad (pacientes de más de 80 años, OR=6,70; IC95%, 2,34-19,20) y la ICP previa (OR=3,59; IC95%, 1,44-8,95). La prueba de Hosmer-Lemeshow para esta regresión dio p=0,53 (χ2=7,10) con índice C=0,877 (IC95%, 0,842-0,913; p<0,001). Cuando el modelo de regresión incluye el tipo de acceso vascular, la variable con mayor valor predictivo es la inestabilidad hemodinámica (OR=15,86; IC95%, 8,36-30,09), seguida de la edad (pacientes de más de 80 años, OR=6,89; IC95%, 2,32-20,51) y el acceso vascular, de modo que la vía femoral comporta OR=4,23 (IC95%, 2,51-7,14) en comparación con el acceso radial. La prueba de Hosmer-Lemeshow arrojó un valor de p=0,076 (χ2=14,22) y de índice C=0,897 (IC95%, 0,865-0,928; p<0,001). En la figura 2 se muestran las curvas ROC para ambos modelos con o sin el acceso vascular. No hubo diferencias significativas en los índices C. Al analizar cada centro participante por separado, la mortalidad a 1 año fue ligeramente mayor en uno de los hospitales participantes, probablemente por la mayor proporción de pacientes con inestabilidad hemodinámica (el 10,2 frente al 6,1%).

Figura 2.

Curvas receiver operating characteristic para la mortalidad por todas las causas a 1 año con dos modelos predictivos, con o sin el lugar de acceso vascular. ROC: receiver operating characteristic.

(0.12MB).

Este estudio pone de manifiesto la importancia de la vía de acceso vascular en cuanto a la mortalidad por cualquier causa a 30 días y a 1 año después de una ICP por un IAMCEST. Para ambos resultados, el acceso vascular es el tercer factor de riesgo independiente en la predicción de la mortalidad, precedido por la inestabilidad hemodinámica y la edad, de manera que los pacientes en los que se emplea un acceso femoral tienen un riesgo de mortalidad 4 o 5 veces superior al de los pacientes en los que se usa un acceso radial.

Estos resultados pueden tener especial importancia al predecir la mortalidad con las escalas de riesgo existentes. Hasta la fecha, ninguna escala de predicción de la mortalidad ha incluido el tipo de acceso vascular como variable predictiva, lo que podría subestimar el riesgo de muerte de los pacientes a los que se practica una ICP a través de un acceso femoral y sobrestimar el riesgo de los tratados por vía radial. Aunque el aumento del índice C es pequeño (un 2%) cuando se incluye el tipo de acceso vascular en el modelo, el valor de discriminación es extremadamente bueno para la mortalidad a 30 días (índice C=0,93). El calibrado del modelo es malo, aunque mucho mejor que el observado en la escala EuroHeart-PCI11.

En otros contextos de asistencia sanitaria, como el de Escocia12, la elección de la vía de acceso vascular depende de las preferencias o la capacitación del operador, y el uso del acceso radial ha aumentado del 0% en el año 2000 al 80,5% en 2009. En EuroHeart-PCI, que incluyó a pacientes inscritos entre los años 2005 y 2008, solamente se trató por vía radial a un 15% de los pacientes11. Este porcentaje no se indica para el subgrupo que incluía solo a pacientes con IAMCEST. Las variables incluidas en el modelo multivariable de la escala EuroHeart-PCI y en el presente modelo son muy similares, y en el caso de la EuroHeart-PCI las tres variables que comportan mayor riesgo son la inestabilidad hemodinámica, la edad y la coronaria principal izquierda afectada. Los riesgos observados para las variables en el EuroHeart-PCI son muy similares a los nuestros. La mortalidad a 30 días proporciona un seguimiento homogéneo en los hospitales y refleja todas las complicaciones posibles que se hayan producido, no solo las aparecidas inmediatamente después del IAMCEST. El efecto de la vía de acceso vascular es inferior en la mortalidad a 1 año que en la mortalidad a 30 días (4,23 frente a 5,20), tal como era de esperar.

La literatura médica señala unos resultados mucho mejores con el acceso radial que con el femoral. Se ha demostrado que el acceso radial presenta menor riesgo de mortalidad por cualquier causa (aproximadamente la mitad), de infarto de miocardio mortal o no mortal y de ictus mortal o no mortal 30 días y 1 año después del IAMCEST12. Se obtuvieron resultados similares en un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados realizado por Mamas et al., que incluía en este caso los eventos adversos cardiacos mayores13. El recientemente publicado estudio RIFLE-STEACS ha observado que la mortalidad cardiaca a 30 días es casi la mitad entre los pacientes con acceso radial y que esos pacientes tienen también una estancia en el hospital más corta17. Es necesario resaltar que todos los ensayos clínicos incluidos en este metanálisis, excepto el estudio RIFLE, excluyeron a los pacientes con shock cardiogénico y que algunos estudios excluyeron a los pacientes de más de 75 años. La mortalidad observada es, pues, muy baja en los grupos en que se utiliza el acceso radial o el femoral.

Habría sido interesante estudiar las causas específicas de la mortalidad, pero no se dispuso de esos datos. En nuestra opinión, la mortalidad por cualquier causa refleja bastante bien los posibles efectos adversos del acceso femoral que a veces pueden conducir a la muerte. De hecho, la hemorragia mayor y la transfusión después de una ICP se asocian a un aumento de la estancia en el hospital y de la mortalidad a 1 año, tal como se observó en el estudio MORTAL19. La hemorragia en el lugar de acceso vascular puede llevar a inestabilidad hemodinámica y necesidad de transfusiones de sangre, con diversos efectos nocivos. El acceso radial se ha asociado claramente a menos riesgo de hemorragia mayor en muchos estudios, con un riesgo de alrededor de la mitad o de un tercio en comparación con el acceso femoral14,15,17,20.

Dado que realizamos un análisis multivariable, nuestros resultados no debieran verse afectados por otras características de los participantes, como la inestabilidad hemodinámica. Se observó una significativa interacción aditiva entre la inestabilidad hemodinámica y el lugar de acceso vascular. Esto significa que el efecto de la vía de acceso vascular difiere según haya o no inestabilidad hemodinámica. En el caso de la mortalidad a 30 días, la interacción entre la vía de acceso vascular y la inestabilidad hemodinámica es estadísticamente significativa. En el grupo de pacientes sin inestabilidad hemodinámica, el acceso femoral se asocia a un riesgo de mortalidad 6 veces mayor que con el acceso radial, mientras que en el grupo con inestabilidad hemodinámica el riesgo es 3,5 veces mayor con el acceso femoral. A 1 año, se observa un efecto de interacción similar, que no alcanza la significación estadística (datos no presentados). Esta interacción no fue significativa para la mortalidad a 1 año en ninguno de los dos grupos. Estos resultados podrían situar el acceso radial como primera opción incluso para pacientes con inestabilidad hemodinámica, excluidos aquellos en los que no se puede utilizar este acceso por razones anatómicas, hipotensión o criterio del operador.

La importante limitación de que las escalas de mortalidad disponibles no consideran el acceso vascular pone de manifiesto la necesidad de incluir esa variable al intentar predecir la mortalidad por cualquier causa después de una ICP por IAMCEST. Con la pequeña muestra del presente estudio, no se puede construir una escala potente, ya que en esta muestra no se puede crear cohortes de prueba y de validación. Aunque estas escalas son muy similares para predecir la mortalidad21, debería evaluarse su comportamiento al incluir el lugar de acceso vascular.

Es preciso considerar el posible efecto del contexto en que se ha llevado a cabo este estudio: a) todos los pacientes con IAMCEST de Galicia se trasladan directamente tras el inicio de los síntomas a un hospital con capacidad de realizar ICP, obviando el paso por cualquier hospital más próximo que no disponga de ICP; b) a su llegada, los pacientes pasan de inmediato a la sala de cateterismo, sin detenerse en el servicio de urgencias si han accedido al sistema de urgencias extrahospitalario, y c) la disponibilidad del acceso radial como primera opción para la ICP podría tener una importante repercusión positiva en los resultados de mortalidad total después de un IAMCEST. Esto se refleja en la tasa del 6,8% para la mortalidad a 30 días, que incluye a pacientes inestables y también a pacientes ancianos. El porcentaje de ancianos (el 25% de más de 75 años y el 10% de más de 80 años) es elevado en nuestro estudio, en comparación con otros (el 12,7% de más de 75 años en el estudio de Johnman et al12). La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IAMCEST en el EuroHeart-PCI fue del 5,4% y la mortalidad por cualquier causa a 30 días en el estudio escocés, del 8,5%12. Esta mortalidad relativamente baja podría reflejar también el hecho de que los operadores participantes tienen experiencia en el uso del acceso radial, puesto que ha sido de primera elección para el IAMCEST desde 2005 en nuestra comunidad autónoma, y este estudio incluye a pacientes reclutados entre 2008 y 2010. El estudio RIVAL puso de manifiesto que los laboratorios de cateterismo de alto volumen que utilizaban el acceso radial redujeron los eventos adversos cardiacos mayores en todos los pacientes con síndromes coronarios agudos, y no solo en los que presentaban IAMCEST15. Las dos unidades participantes atienden a una población de más de 1,5 millones de habitantes. Otros programas establecidos en otras regiones han mostrado también su efectividad en la reducción del tiempo de atención y en el hecho de que los pacientes presentan mejores perfiles clínicos a su llegada al hospital22.

El efecto de la vía de acceso vascular en la mortalidad después de una ICP por IAMCEST es una variable importante para predecir el riesgo de muerte después de esta intervención. Debe considerarse el uso del acceso radial en todos los hospitales que dispongan de sala de hemodinámica y los operadores deben formarse para realizar esta intervención. Las escalas de mortalidad deberían evaluar la vía de acceso vascular como variable predictiva en los pacientes con IAMCEST.

Esta investigación se financió en parte por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el marco del Plan de Calidad del Servicio Nacional de Salud.

Ninguno.