Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 1998;51:591-5 - Vol. 51 Núm.7

Ablación por radiofrecuencia de múltiples vías accesorias auriculoventriculares en un paciente con fibrilación auricular sincopal y presencia de fibras fascículo-ventriculares

Mariana Valentino a, Luis Mont a, Luis Aguinaga a, Ignacio Anguera a, Iciar Eizmendi a, José Sánchez a, Laura Guillamón a, Mariona Matas a, Josep Brugada a

a Unidad de Arritmias. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínic. Barcelona

Palabras clave

Ablación. Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Resumen

Las vías accesorias múltiples en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White son infrecuentes, y presentan un riesgo aumentado de fibrilación ventricular. Describimos un caso excepcional de un paciente portador de 4 vías accesorias auriculoventriculares asociadas a fibras fascículo-ventriculares en quien realizamos ablación por radiofrecuencia. Un paciente varón de 20 años de edad presentó un síncope, por lo que fue ingresado en urgencias. En el electrocardiograma se detectó fibrilación auricular conduciendo con preexcitación a frecuencias superiores de 300 lat/min. El estudio electrofisiológico puso de manifiesto 4 vías accesorias abiertas (lateral izquierda, posteroseptal derecha, medioseptal derecha y posterolateral derecha), que fueron tratadas mediante ablación con éxito. Posteriormente a la ablación de las 4 vías, persiste aspecto de preexcitación con intervalo HV corto, pero la estimulación auricular presenta conducción decremental sin modificación del intervalo HV, lo que sugiere la presencia de fibras fascículo-ventriculares. El presente caso clínico demuestra la complejidad del síndrome de Wolff-Parkinson-White y la seguridad y eficacia de la ablación por radiofrecuencia en pacientes portadores de vías accesorias múltiples

Artículo

INTRODUCCIÓN

Las vías accesorias múltiples en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) varían según los diversos estudios del 5 al 15% 1-3 . Se ha descrito que la presencia de vías accesorias múltiples representa un riesgo aumentado de que los pacientes presenten fibrilación ventricular y muerte súbita 4,5 .

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 20 años de edad. Presentó un episodio sincopal precedido de palpitaciones. En el momento del ingreso el examen físico demostró hipotensión arterial y pulso filiforme e irregular. En el electrocardiograma se observó taquiarritmia con QRS ancho y frecuencias superiores a 300 lat/min, lo que indicaba fibrilación auricular conduciendo con preexcitación. Fue medicado con 150 mg de amiodarona intravenosa, revirtiendo a ritmo sinusal. El electrocardiograma en ritmo sinusal presentaba onda delta indicativa de preexcitación ventricular a través de una vía accesoria posteroseptal izquierda. El ecocardiograma descartó la presencia de anomalías estructurales.

Estudio electrofisiológico y ablación

Como se ha descrito previamente 6 , el estudio electrofisiológico se realizó en ayunas, previo consentimiento informado del paciente, bajo anestesia local y previa sedación con 10 mg de diazepam oral. En la estimulación auricular decremental se observaron distintos patrones de preexcitación. El mapeo detallado del anillo mitral, durante el ritmo sinusal, puso de manifiesto una activación ventricular más precoz en localización lateral izquierda (fig. 1A).

La aplicación de radiofrecuencia produjo un cambio en la preexcitación indicativa, en ese momento, de vía accesoria posteroseptal derecha (fig. 1B).

Se realizaron mapeo y ablación en dicha zona, apareciendo una tercera morfología de preexcitación medioseptal (fig. 1C).

La ablación en dicha área desenmascaró una cuarta vía accesoria que el mapeo del anillo auriculoventricular localizó en la zona posterolateral derecha, realizándose ablación (fig. 1D).

Posteriormente a la ablación de las 4 vías accesorias, en el electrocardiograma se observó la persistencia de onda delta con intervalo PR corto e intervalo HV de 20 ms. La estimulación auricular demostró conducción decremental sin modificación del intervalo HV ni en el patrón de preexcitación y con bloqueo suprahisiano en el nodo AV. En la estimulación ventricular se detectó disociación ventriculoauricular. En la estimulación hisiana no se observaron cambios en la morfología del QRS, presentando la misma morfología que la observada durante la taquicardia ortodrómica y el ritmo nodal que apareció durante la aplicación de radiofrecuencia sobre la vía accesoria medioseptal (fig. 2).

Estos hallazgos indicaban la presencia de fibras fascículo-ventriculares, y confirmaban la efectividad del procedimiento de ablación de las 4 vías accesorias. La duración total del procedimiento fue de 210 min y el tiempo total de fluoroscopia fue de 45 min.

DISCUSIÓN

La incidencia de vías accesorias múltiples en el síndrome de WPW varía según los distintos laboratorios, y oscila entre el 5 y el 15% 1-3 ; en nuestra serie la incidencia es del 14% (84 de 597 pacientes entre enero de 1992 y marzo de 1997). La ablación de múltiples vías accesorias en una misma sesión ya ha sido previamente publicada 7 . Los pacientes portadores de vías accesorias múltiples tienen más incidencia de fibrilación auricular que los pacientes portadores de 1 sola vía 1-2,4 . Nuestro paciente era portador de 4 vías accesorias auriculoventriculares, todas abiertas y asociadas, posiblemente, a fibras fascículo-ventriculares. No existe en nuestro paciente una demostración inequívoca de la presencia de estas fibras, puesto que en ningún momento éstas se pudieron bloquear con alargamiento concomitante del intervalo HV al tener el nodo auriculoventricular un período refractario superior al período refractario de las teóricas fibras fascículo-ventriculares. Sin embargo, la presencia de preexcitación con HV corto, que no se modifica con la estimulación auricular ni durante el ritmo nodal, sugiere de forma importante su presencia, aunque no puede descartarse completamente que se trate de un trastorno de conducción intraventricular. No existen comunicaciones sobre la presencia de 4 vías accesorias en el contexto de un síndrome de WPW asociadas a fibras fascículo-ventriculares.

Los resultados del presente caso clínico demuestran la complejidad del síndrome de WPW y la seguridad y eficacia de la ablación por radiofrecuencia en pacientes portadores de vías accesorias múltiples.

Bibliografía

1. Chen SA, Hsia CP, Chiang CE, Chiou CW, Yang CJ, Cheng CC et al. Reappraisal of radiofrequency ablation of multiple accessory pathways. Am Heart J 1993;125: 760-771
Medline
2. Chen SA, Chiang CE, Chiou CW, Wang SP, Chiang B, Chang MS. Radiofrequency ablation of bilateral quadruple accessory pathways in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome. PACE 1992;15: 1.266-1.278
Medline
3. Colavita PG, Packer DL, Pressley JC, Ellebogen KA, O´Callaghan WG, Gilbert MR et al. Frequency, diagnosis and clinical characteristics of patients with multiple accessory atrioventricular pathways. Am J Cardiol 1987;59: 601-606
Medline
4. Torner Montoya P, Brugada P, Smeets J, Talajic M, Della Bella P, Lezaun R et al. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Eur Heart J 1991;12: 144-150
Medline
5. Atie J, Brugada P, Brugada J, Smeets J, Cruz FE, Peres A et al. Clinical and electrophysiologic characteristics of patients with antidromic circus movement tachycardia in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol 1990;66: 1.082-1.091
Medline
6. Brugada J, García Bolao I, Figueiredo M, Puigfel M, Matas M, Navarro López F. Radiofrequency ablation of concealed left free-wall accessory pathways without coronary sinus catheterization: results in 100 consecutive patients. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8: 249-253
Medline
7. Huang JL, Chen SA, Tai CT, Chiang CE, Lee ST, Chiou CW et al. Long term results of radiofrequency catheter ablation in patients with multiple accessory pathways. Am J Cardiol 1996;78: 1.375-1.37
Medline

0300-8932/© 1998 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Politica de cookies
x
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.
Política de cookies
x
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.