Cada año se publican en Revista Española de Cardiología el Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, el Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable y el Registro Español de Marcapasos, desarrollados por diversas asociaciones de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)4–6.

Se analizaron los datos de actividad anual del periodo 2011-2019 de las siguientes técnicas: a) coronariografía; b) intervención coronaria percutánea (ICP); c) ICP primaria (ICPp); d) desfibrilador automático implantable (DAI); e) terapia de resincronización cardiaca (TRC), y f) implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). La lista de los registros anuales revisados se incluye en el material adicional.

Para la implantación del TAVI, se revisaron los registros de 2017, 2018 y 2019, ya que en los años previos no se desglosaron los datos por CCAA. A efectos del análisis y presentación de datos, se han agrupado por subperiodos de 3 años (2011-2013, 2014-2016 y 2017-2019) los todas las técnicas excepto el TAVI.

Se excluyó del análisis el año 2020 por ser el de la pandemia de COVID-19, que indujo importantes cambios en la actividad de estas técnicas, desiguales entre las CCAA.

Para poder estimar el grado de evidencia clínica que sustentó la indicación de las técnicas analizadas durante el periodo del estudio, se revisaron las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología y se destacaron las clases y niveles de recomendación para cada técnica vigentes al inicio y sus modificaciones a lo largo de este periodo7–14.

Se obtuvieron de fuentes oficiales los valores de volumen de población, producto interior bruto per cápita (PIB) y gasto sanitario per cápita (GS) de cada comunidad autónoma y cada año15,16.

No existen datos seriados de incidencia de las diversas enfermedades cardiovasculares en cada comunidad. Se ha recurrido a una fuente de información que puede dar una estimación de la incidencia de infarto e insuficiencia cardiaca a partir de la frecuentación hospitalaria, el estudio Recursos y Calidad en Cardiología (RECALCAR) elaborado por la SEC17. La frecuentación (FREC) indica los ingresos cada 100.000 habitantes al año, tanto la general de cardiología como las específicas de infarto e insuficiencia cardiaca. Esta variable permite contextualizar las cifras de actividad con cada técnica al ajustarlas por la frecuentación, lo que daría cuenta de la incidencia de la enfermedad y los efectos de la eventual movilidad poblacional en cada comunidad autónoma.

Para relacionar, aunque relativamente, la tasa de uso de las técnicas con la mortalidad cardiovascular, se utilizaron datos de los informes RECALCAR. Estos reportan la razón de mortalidad estandarizada por riesgo (RAMER) con ajuste multinivel para la enfermedad cardiovascular en general, el infarto de miocardio y la insuficiencia cardiaca. La RAMER es el cociente entre la mortalidad prevista (que considera individualmente el funcionamiento del hospital donde se atiende al paciente) y la esperada (que considera un funcionamiento estándar según la media de todos los hospitales), multiplicado por la tasa bruta de mortalidad.

Sobre estenosis aórtica, no existe información de incidencia por año y comunidad autónoma. Se recurrió al Registro Nacional de Intervenciones de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular, que en algunas de sus ediciones anuales recientes aportó el número de cirugías de sustitución de válvula aórtica (SVAo) por comunidad autónoma. Esta información está disponible para los años 2017 y 201818,19, pero no 2019.

La figura 1 resume las fuentes de información, las variables analizadas y el tipo de análisis efectuado.

Figura 1.

Esquema del estudio, fuentes de información y análisis. CCAA: comunidades autónomas; CNG: coronariografía; DAI: desfibrilador automático implantable; ICP: intervención coronaria percutánea; ICPp: ICP primaria; PIB: producto interior bruto; RAMER: razón de mortalidad estandarizada por riesgo; RECALCAR: Recursos y Calidad en Cardiología; RAMER: razón de mortalidad estandarizada por riesgo; SEC: Sociedad Española de Cardiología; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TRC: terapia de resincronización cardiaca.

(0.26MB).

Se analizaron las series de datos empleadas para testar su tipo de distribución con la prueba de Shapiro-Wilk. Como indicador de la variabilidad entre CCAA en el uso de las técnicas, se empleó el coeficiente de variación, definido como el cociente entre la desviación estándar y la media y presentado tras multiplicarlo por 100. Se compararon los coeficientes de variación mediante el test de Forkman. Se evaluó la asociación entre las cifras de volumen de actividad de cada técnica y las cifras de FREC, PIB, GS y RAMER de las CCAA mediante el coeficiente de correlación y la correlación parcial (ajustada a variables potencialmente influyentes). El ajuste de la correlación entre tasas de uso de técnicas y los índices económicos se hizo teniendo en cuenta la frecuentación relacionada con cada técnica analizada. Se realizó una correlación parcial similar al analizar la correlación entre las tasas de uso de las técnicas y las tasas RAMER. Para el análisis de TAVI se empleó como variable de ajuste en la correlación entre volumen de actividad y variables económicas el número total de intervenciones sobre válvula aórtica y el de las intervenciones quirúrgicas solas. Se consideró significativo un valor de p <0,05. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el paquete estadístico MEDCALC V19 y SPSS V25.

En la figura 2 se muestran los valores promedio por comunidad autónoma en el periodo 2011-2019 de coronariografías por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, GS per cápita, frecuentación y RAMER generales de cardiología.

Figura 2.

Valores promedio por comunidades autónomas (2011-2019) de coronariografías por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, GS per cápita, frecuentación y RAMER generales de cardiología. CNG: coronariografias; GS: gasto sanitario; PIB: producto interior bruto; RAMER: razón de mortalidad estandarizada por riesgo.

(0.33MB).

Los coeficientes de variación y las correlaciones parciales para cada uno de los 3 periodos y el global se muestran en la tabla 1. Los coeficientes no cambiaron y en el periodo completo fue del 9%. Las correlaciones con la frecuentación fueron significativas en el último periodo y en el completo. Las correlaciones parciales (ajustadas por la frecuentación) entre volumen de actividad e índices económicos o de RAMER no fueron significativas.

La figura 3 muestra los valores promedio por comunidad autónoma en el periodo 2011-2019 de ICP por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, GS per cápita, frecuentación y RAMER generales de cardiología.

Figura 3.

Valores promedio por comunidades autónomas (2011-2019) de ICP por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, gasto sanitario per cápita, frecuentación y RAMER generales de cardiología. ICP: intervención coronaria percutánea; PIB: producto interior bruto; RAMER: razón de mortalidad estandarizada por riesgo.

(0.3MB).

Los coeficientes de variación fueron comparables y el del periodo completo fue del 11%. Las correlaciones con la frecuentación fueron significativas en todos los periodos. También lo fueron con las cifras de las coronariografías. Las correlaciones parciales entre volumen de actividad e índices económicos o de RAMER no fueron significativas (tabla 1).

La figura 4 muestra los valores promedio por comunidad autónoma en el periodo 2011-2019 de ICP primaria (ICPp) por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, GS per cápita, frecuentación y RAMER, ambas por infarto.

Figura 4.

Valores promedio por comunidades autónomas (2011-2019) de ICPp por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, gasto sanitario per cápita, frecuentación y RAMER, ambas por infarto. ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; PIB: producto interior bruto; RAMER: razón de mortalidad estandarizada por riesgo.

(0.3MB).

Los coeficientes de variación fueron decreciendo significativamente, del 36 al 17% (p=0,007). Las correlaciones con la frecuentación por infarto no fueron significativas. Las correlaciones parciales entre volumen de actividad e índices económicos fueron moderadas y significativas individualmente, en un periodo para el PIB y en el periodo completo para el GS. La correlación parcial con la RAMER en infarto solo fue significativa y negativa en el primer periodo (tabla 1).

En la figura 5 se muestran los valores promedio por comunidad autónoma en el periodo 2011-2019 de DAI por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, GS per cápita, frecuentación por infarto e insuficiencia cardiaca y RAMER por insuficiencia cardiaca.

Figura 5.

Se muestran los valores promedio por comunidades autónomas (2011-2019) de DAI por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, GS per cápita, frecuentación por infarto e insuficiencia cardiaca y RAMER por insuficiencia cardiaca. CCAA: comunidades autónomas; DAI: desfibrilador automático implantable; GS: gasto sanitario; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; PIB: producto interior bruto; RAMER: razón de mortalidad estandarizada por riesgo.

(0.3MB).

Los coeficientes de variación no se modificaron significativamente, y se cifraron en un 22% en el periodo completo. Las correlaciones con la frecuentación por infarto no fueron significativas, pero sí con la frecuentación por insuficiencia cardiaca. Las correlaciones parciales entre volumen de actividad e índices económicos no fueron significativas (tabla 1). Para el DAI no se consideró adecuado el análisis de correlación con los valores de RAMER para infarto, relacionados con la mortalidad aguda hospitalaria.

La figura 6 muestra los valores promedio por comunidad autónoma en el periodo 2011-2019 de TRC por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, GS per cápita, frecuentación y RAMER, ambas por insuficiencia cardiaca.

Figura 6.

Valores promedio por comunidades autónomas (2011-2019) de TRC por millón de habitantes/trienio, PIB per cápita, gasto sanitario per cápita, frecuentación y RAMER, ambas por insuficiencia cardiaca. CCAA: comunidades autónomas; IC: insuficiencia cardiaca; PIB: producto interior bruto; RAMER: razón de mortalidad estandarizada por riesgo; TRC: terapia de resincronización cardiaca.

(0.32MB).

Los coeficientes de variación no se modificaron significativamente, del 43 al 37%. Las correlaciones con la frecuentación por insuficiencia cardiaca no fueron significativas. Todas las correlaciones parciales entre volumen de actividad e índices económicos y la correlación parcial con la RAMER para insuficiencia cardiaca fueron no significativas (tabla 1).

La figura 7 muestra los valores promedio por comunidad autónoma en el periodo 2017-2018 de TAVI por millón de habitantes/año, SVAo por millón de habitantes/año, PIB per cápita y GS per cápita.

Figura 7.

Valores promedio por comunidades autónomas (2017-2018) de TAVI por millón de habitantes/año, SVAo por millón de habitantes/año, PIB per cápita y gasto sanitario per cápita. CCAA: comunidades autónomas; PIB: producto interior bruto; SVAo: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

(0.25MB).

El coeficiente de variación en el TAVI fue del 42%. El volumen de TAVI mostró una discreta correlación con el de SVAo, sorprendentemente positiva, ya que se esperaría que fuera negativa. Las correlaciones entre volumen de TAVI y variables económicas se presentan en bruto y tras ajustar al número de procedimientos totales de la válvula aórtica o al de procedimientos de cirugía; no fueron significativas (tabla 1).

Se analizó si existía alguna relación entre la práctica de TAVI por un lado y de DAI/TRC por otro en las distintas CCAA en el periodo más reciente (figura 8). El análisis de correlación TAVI/TRC mostró un coeficiente de 0,57 (p=0,02) y el de TAVI/DAI, 0,61 (p=0,01); sin embargo, tras ajuste por la FREC general del periodo, dejaron de ser significativas: 0,36 (p=0,2) y 0,28 (p=0,3) respectivamente.

Figura 8.

Uso de TAVI, DAI y TRC por comunidades autónomas (2017-2019). DAI: desfibrilador automático implantable; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TRC: terapia de resincronización cardiaca.

(0.2MB).

Se efectuó el análisis de correlación entre el volumen de actividad en el periodo completo con cada técnica y la población total de cada comunidad autónoma, que en ningún caso resulto significativa (coronariografía, r=0,18, p=0,4; ICP general, r=–0,27, p=0,28; ICPp, r=–0,35, p=0,2; DAI, r=–0,2, p=0,3; TRC, r=–0,1, p=0,7; TAVI, r=–0,04, p=0,8).

Los registros de actividad y calidad se basan en los datos aportados por los centros hospitalarios. La recogida de datos es retrospectiva, a través de un formulario estandarizado. El envío es voluntario y no está auditado, por lo cual la garantía de calidad se basa en la fiabilidad de los profesionales que aportan los datos. Lo ideal sería contar con estrictas monitorizaciones y auditorías, pero lo cierto es que estos controles se aplican muy poco. Todos estos registros son de volumen de actividad, no de pacientes, por lo que no es posible el ajuste por edad y sexo u otras variables.

Las técnicas analizadas han estado disponibles durante el periodo que abarca el estudio en todas las CCAA, con alguna excepción. En estos casos puntuales se imputó la población a la región receptiva de la transferencia. Es obvio que, por razones de desplazamientos vacacionales o de residencia temporal, algunos pacientes se sometieron a intervenciones en una comunidad distinta de la propia (especialmente en el caso de la ICP primaria, que no es electiva). Aunque esto suponga un volumen menor respecto a las actividades en total, el uso de las frecuentaciones permite un ajuste más realista de las cifras de actividad de las técnicas.

La carga de enfermedad no pudo estimarse con precisión, pues no hay datos por CCAA y periodos concretos que informen de la incidencia y prevalencia de las diferentes enfermedades cardiovasculares. Lo más aproximado que se pudo obtener fueron los valores de frecuentación reportados en los informes RECALCAR, que resultan bastante fiables. De todas formas, la población española no muestra tanta variabilidad epidemiológica como las de países más grandes, con composiciones étnicas más diversas y mayores desigualdades económicas entre regiones. Para los DAI se ha analizado la frecuentación por infarto y por insuficiencia cardiaca y, evidentemente, queda fuera un porcentaje de pacientes que tienen indicación de DAI y no van a entrar en estas categorías, aunque es cierto que sería en una proporción baja y comparable entre CCAA. Respecto a la estenosis aórtica, la estimación de la carga de enfermedad considerando conjuntamente cirugía más TAVI tiene un valor relativo, ya que dependería de la proporción de pacientes con estenosis aórtica grave tratados, y en los datos quirúrgicos se incluyen también los casos con insuficiencia aórtica. No obstante, no es esperable una gran disparidad entre CCAA en estas variables.

La relación con la mortalidad es el análisis menos sólido, ya que las RAMER se refieren a la mortalidad hospitalaria, no en seguimiento, que es cuando las técnicas analizadas tienen su mayor impacto. Por todo ello, la correlación con la mortalidad hospitalaria debe tomarse con mucha cautela. Aun asumiendo que la mortalidad no se viese afectada por algunas técnicas, estarían otros efectos potencialmente positivos en estado sintomático, reingresos, gasto farmacológico o impacto social que no podemos analizar, pero se debería considerar.