La hipertensión pulmonar (HP) es una entidad frecuentemente asociada con la insuficiencia cardiaca (IC) y un reconocido predictor de morbimortalidad en pacientes con IC aguda (ICA)1,2. La medición invasiva de presiones pulmonares se considera el patrón de referencia para el diagnóstico de HP, pero no se practica sistemáticamente a los pacientes con IC, y la estimación por ecocardiografía es el método no invasivo utilizado más ampliamente. No obstante, el estudio de HP mediante la estimación de la presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) por ecocardiografía no siempre es factible, lo que complica la evaluación de la HP en estos pacientes. Aun así, cuando es posible calcularla, sus valores muestran una pobre correlación con las mediciones invasivas3. Por ello, hay cada vez más interés en el desarrollo de nuevos índices de imagen alternativos y no invasivos para la estimación de la presión arterial pulmonar. El objetivo de nuestro estudio es evaluar el valor pronóstico del diámetro indexado de la arteria pulmonar (DiAP) obtenido mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) en pacientes con ICA.

Del total de 1.229 pacientes ingresados por ICA en nuestro centro desde abril de 2009 a octubre de 2014, se incluyó prospectivamente a los 313 (25%) a los que, durante el ingreso y una vez estabilizados, se realizó una RMC como parte del estudio etiológico de IC. Se midió el DiAP en secuencias anatómicas de sangre blanca, y se calculó el diámetro máximo del vaso perpendicular al eje longitudinal de la arteria pulmonar común. Se categorizó a los pacientes en 4 cuartiles según el DiAP en mm/m2: Q1 (6,90-12,69), Q2 (12,70-14,59), Q3 (14,60-16,49) y Q4 (16,50-45,40). Se calcularon, mediante ecocardiografía, los diámetros telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la PAPS en caso de insuficiencia tricuspídea (n=179). La correlación entre PAPS y DiAP se evaluó mediante el coeficiente de correlación de Spearman. El objetivo primario del estudio es determinar la mortalidad por cualquier causa durante el seguimiento. Se realizó un análisis multivariado con modelos de regresión de Cox en el que se evaluaron todas las variables incluidas en la tabla 1, y se incluyeron en el modelo final aquellas con un valor de p <0,10 y todas las que, independientemente del valor de p, son reconocidas variables de índole pronóstico. El modelo multivariante final incluyó las covariables: edad, sexo, índice de Charlson, ingreso previo por ICA, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, tasa de filtrado glomerular estimada, fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral y FEVI. La capacidad discriminativa y la calibración del modelo fueron adecuadas (estadístico C de Harrell=0,748; Hosmer-Lemeshow=0,379). La capacidad de reclasificación adicional del DiAP sobre el modelo multivariante estándar se evaluó mediante el índice de mejora neta de reclasificación.

En la tabla 1 se resumen las características basales de la muestra. La mediana de edad fue 70 (60-76) años, el 61% eran varones y el 74,4% tenía FEVI <50%. Durante una mediana de seguimiento de 2,7 [intervalo intercuartílico, 1,8-3,7] años, 101 pacientes (32,2%) fallecieron. Se observó un incremento escalonado de las tasas de mortalidad (cada 10 personas-año) desde los cuartiles inferiores de DiAP a los superiores: 0,49, 1,07, 1,24 y 2,02 para Q1, Q2, Q3 y Q4 respectivamente (p <0,001). Este aumento del riesgo se observó desde el principio del seguimiento y se mantenía constante (figura 1A). En el análisis multivariado, el DiAP se asoció de manera lineal con un mayor riesgo de mortalidad (hazard ratio=1,07; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,03-1,12; p <0,001 por cada incremento en 1 mm/m2), como se observa en la figura 1B. La adición del DiAP al modelo multivariante basal condujo a una reclasificación significativa (índice de mejora neta de reclasificación=0,324; IC95%, 0,050-0,610). La correlación entre la PAPS y el DiAP fue positiva y débil (r=0,16; p=0,048). En 2 análisis de sensibilidad que incluyeron las mismas covariables más la PAPS, los volúmenes indexados y la fracción de eyección del ventrículo derecho, el DiAP se siguió comportando como parámetro independientemente asociado con mayor riesgo de muerte.

Figura 1.

A: curvas de Kaplan-Meier que muestran la mortalidad por cualquier causa según cuartil del diámetro indexado de la arteria pulmonar. B: estimación del riesgo ajustado de muerte según el diámetro indexado de la arteria pulmonar.

(0.15MB).

Hoy hay gran interés en la búsqueda de nuevos parámetros de imagen no invasivos que permitan el cálculo de la HP de manera fiable y reproducible en pacientes con IC. Recientemente se han propuesto diversos métodos no invasivos derivados de la RMC para la estimación de la HP que han demostrado valor pronóstico, entre los que destacan varios parámetros derechos, pero aún ninguno de ellos está consolidado3. En el presente trabajo, por primera vez en la literatura, se observa una asociación positiva e intensa entre el DiAP y el riesgo de muerte a largo plazo en población ingresada con ICA. Se postula que los pacientes con mayores valores de DiAP presentarán una mayor probabilidad de remodelado vascular pulmonar y, por lo tanto, HP combinada. Nuestros datos respaldan que se mida el DiAP de todo paciente con IC al que se realiza una RMC, dada su utilidad en la estratificación del riesgo. No obstante, cabe destacar que es un estudio observacional unicéntrico, por lo que son necesarias futuras investigaciones que confirmen la utilidad y la precisión del DiAP, así como estudios invasivos que permitan relacionar el DiAP con los parámetros hemodinámicos pulmonares y definir el fenotipo hemodinámico que más se corresponde con los DiAP elevados. Además existen limitaciones inherentes a la RMC, como son su disponibilidad o la necesidad de que los pacientes con ICA toleren el decúbito.

Por lo tanto, se puede concluir que, en pacientes con ICA, el aumento del DiAP obtenido mediante RMC tiene fuerte asociación con un incremento del riesgo de muerte a largo plazo.