Entre enero de 2015 y noviembre de 2017, se incluyó prospectivamente a 190 pacientes con diagnóstico de EA valvular nativa moderada-grave (AVA < 1,5cm2). Los criterios de exclusión fueron la presencia concomitante de una insuficiencia aórtica o valvulopatía mitral de carácter moderado o grave, la EA subvalvular o supravalvular (definida por una velocidad > 1,5 m/s), el diámetro de la aorta torácica < 25mm, la edad < 18 años, la cardiopatía congénita (excepto la válvula aórtica bicúspide), los antecedentes de reparación o implante valvular, una ventana acústica deficiente y la pérdida para el seguimiento. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la provincia de Cádiz. Todos los participantes dieron su consentimiento para participar en el estudio.

Los datos clínicos registrados fueron los siguientes: edad, sexo, hipertensión, diabetes mellitus, antecedentes de tabaquismo, hipercolesterolemia, índice de masa corporal, insuficiencia renal crónica y enfermedad coronaria. Se examinaron cuidadosamente las historias clínicas para detectar la posible presencia de disnea, angina o síncope según la clasificación funcional de la New York Heart Association. En los pacientes con manifestaciones de angina, síncope, insuficiencia cardiaca congestiva o disnea de esfuerzo de clase ≥ 2, los síntomas se consideraron atribuibles a la EA. Se determinó la presión arterial en el momento de la evaluación ecocardiográfica. El ASC se calculó con la fórmula de Dubois8.

Las decisiones clínicas relativas al tratamiento médico las tomó el médico encargado del paciente, en función de la gravedad de la EA, la función del VI y el estado sintomático, ateniéndose a lo indicado en las guías2,3.

Se realizaron exploraciones de ecocardiografía transtorácica bidimensional y Doppler con equipos clínicos de ecococardiografía equipados con transductores de 2,5 a 3,5 MHz (iE33 Phillips Medical Systems, The Best, Países Bajos). Todas las exploraciones las realizó un ecografista experimentado. Se utilizó la proyección de eje largo paraesternal con ampliación para medir el diámetro del anillo aórtico en la fase inicial de la sístole. Se obtuvo la integral de la velocidad respecto al tiempo mediante Doppler pulsado en el tracto de salida del VI y colocando un volumen de muestra de 1cm debajo de la válvula aórtica. Se calculó entonces el volumen de eyección partiendo del supuesto de una forma circular del tracto de salida del VI. Se realizó un registro Doppler de onda continua del flujo a través de la válvula desde diferentes ventanas, con objeto de registrar los gradientes de presión instantáneo máximo y medio a través de la válvula aórtica.

El AVA se calculó con la ecuación de continuidad. El AVA indexada se calculó como AVA/ASC. Dado el papel incierto del tejido adiposo adquirido en el AVA indexada, también se calculó el cociente AVA/estatura. Se obtuvo el valor medio del gradiente de presión transvalvular con la ecuación de Bernouilli modificada. Se calculó un índice de velocidad Doppler, que es una simplificación de la ecuación de continuidad, mediante la integral de la velocidad respecto al tiempo en el tracto de salida del VI/integral de la velocidad respecto al tiempo del chorro aórtico.

Los intervalos de tiempo sistólico del flujo a través de la válvula aórtica se midieron con la curva de velocidad del registro Doppler de onda continua: tiempo de eyección, tiempo de aceleración y cociente de tiempo de aceleración/tiempo de eyección, según lo descrito con anterioridad9.

Se realizó una ecocardiografía de estrés con dobutamina cuando el AVA calculada con la ecuación de continuidad era < 1,0cm2, el valor medio del gradiente transvalvular aórtico era < 40mmHg y la fracción de eyección del VI era < 40%. Los datos que indicaban una EA grave eran un chorro de EA > 4 m/s o un gradiente medio > 40mmHg y un AVA ≤ 1,0cm2 en la ecocardiografía de estrés.

Todas las mediciones corresponden a un promedio de 3 ciclos cardiacos en los pacientes en ritmo sinusal y como mínimo 6 ciclos si el paciente estaba en un ritmo diferente del sinusal. Se evitó siempre la estimación de latidos extrasistólicos. El examen ecocardiográfico se realizó siguiendo lo establecido en la guía de la AHA10. Se realizaron registros Doppler a una velocidad de barrido de 150 mm/s.

El objetivo principal fue la evaluación de la muerte de causa cardiovascular durante el tratamiento médico. En los pacientes a los que se practicó un implante de válvula aórtica, utilizamos la fecha de implante para calcular la duración del seguimiento, pero el implante de válvula aórtica no formó parte del objetivo principal. Se consideraron objetivos secundarios un objetivo combinado (muerte de causa cardiovascular y reemplazo de válvula aórtica) y la mortalidad total.

Los datos de resultados clínicos se obtuvieron de las visitas de los pacientes o de la historia clínica, entrevistas telefónicas o certificados de defunción si procedía.

Los datos se expresan como media ± desviación estándar para las variables continuas y se compararon con una prueba de la t de Student para datos no emparejados. Las variables cualitativas se presentaron mediante porcentajes y se compararon con la prueba de la X2 o la prueba exacta de Fisher. La relación entre las variables continuas y los 3 grupos se exploró con pruebas de ANOVA unidireccional. Se elaboró una curva ROC para determinar los mejores valores de corte de la AVA/ASC y la AVA/estatura para predecir la muerte cardiovascular en pacientes con EA. Este valor de corte se determinó como el valor que proporciona un mejor equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad, pero se prefirió utilizar un valor de corte con mayor sensibilidad, dada la elevada mortalidad de esta enfermedad. Se calculó el área bajo la curva ROC.

Se estimaron las tasas de eventos según el método de Kaplan-Meier y se compararon con pruebas de orden logarítmico (log-rank test) bilaterales. Se realizaron análisis univariantes y multivariantes del tiempo transcurrido hasta los eventos mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox. Las variables introducidas en los modelos fueron las que han mostrado una repercusión pronóstica en la EA: edad, fracción de eyección del VI, gradiente medio, velocidad aórtica máxima, estado sintomático, AVA/ASC y masa del VI indexada.

Las diferencias se consideraron significativas con valores de p < 0,05. Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS versión 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

El análisis de la curva ROC (figura 1) puso de manifiesto que tanto el AVA/ASC como el AVA/estatura podían predecir de manera significativa la muerte de causa cardiovascular. Los valores más altos del área bajo la curva fue del AVA (0,75; p < 0,001), el AVA/estatura (0,74; p < 0,001) y el AVA/ASC (0,72; p < 0,001). Empleando un valor de corte de 0,50, el AVA/ASC mostró una sensibilidad del 96% y una especificidad del 51%, un valor predictivo negativo del 99% y un valor predictivo positivo del 22%. Con el valor de corte de 0,60 recomendado por las guías, mostró una sensibilidad del 97% y una especificidad del 25%, un valor predictivo negativo del 96% y un valor predictivo positivo del 15%.

Figura 1.

Curvas de características operativas del receptor para la predicción de la mortalidad cardiovascular. ASC: área de superficie corporal; AVA: área valvular aórtica; ROC: características operativas del receptor.

(0.12MB).

Para el AVA/estatura, un valor de corte de 0,49 mostró una sensibilidad del 96%, una especificidad del 52%, un valor predictivo negativo del 95% y un valor predictivo positivo del 25%. Un valor de corte de 1,0cm2 para el AVA mostró una sensibilidad del 96%, una especificidad del 38%, un valor predictivo negativo del 98% y un valor predictivo positivo del 18%.

Se dividió a los pacientes en 3 grupos según el valor de corte calculado (0,50) y el recomendado en las guías (0,60) para el AVA/ASC. De los 190 pacientes incluidos, 41 (22%) presentaron un AVA/ASC > 0,60; 40 (21%), un valor de 0,50-0,60, y 109 (57%), un AVA/ASC < 0,50. En la tabla 1 se comparan las características basales de los pacientes. Los pacientes con un AVA/ASC < 0,50 mostraron unos parámetros ecocardiográficos más graves (tabla 2).

Se clasificó a los pacientes en 3 grupos según el valor de AVA/estatura: 73 pacientes (38%) con un AVA/estatura > 0,6, 44 (22%) con un AVA/estatura de 0,49-0,6 y 73 (38%) con un AVA/estatura < 0,49. Las características clínicas y ecocardiográficas de los pacientes según el AVA/estatura se muestran en la tabla 3 y la tabla 4.

Se obtuvo el seguimiento completo del 100% de los pacientes. La media de seguimiento fue de 247±190 días, sin que hubiera diferencias significativas en función del grupo de AVA/ASC (226±150 frente a 245±262 frente a 256±172 días; p = 0,70) o del grupo de AVA/estatura (235±220 frente a 220±134 frente a 275±184 días; p = 0,26)

Hubo 36 muertes durante el seguimiento, y 24 de ellas se debieron a causas cardiovasculares. Se realizó reemplazo de la válvula aórtica en 51 pacientes (27%). Se alcanzó el objetivo combinado en 75 pacientes (39%).

En la figura 2 se presenta la supervivencia según el valor de AVA/ASC. La mortalidad cardiovascular fue mayor en los pacientes con un AVA/ASC inferior (el 2,5 frente a 0 frente al 21%; p < 0,001). Hubo más eventos del objetivo combinado cardiovascular en el AVA/ASC < 0,50 (el 10 frente al 12 frente al 61%; p < 0,001), pero la mortalidad general no alcanzó diferencias significativas (el 7 frente al 17 frente al 24%; p = 0,07). La supervivencia a 1 año fue del 91 ± 5% para un AVA/ASC > 0,60, del 100% ± 0% para un AVA/ASC de 0,50-0,60 y del 75 ± 5% para un AVA/ASC < 0,50 (log-rank test, p = 0,001). Además, la supervivencia a 2 años fue del 95 ± 5% de los pacientes con un AVA/ASC > 0,50 y del 37 ± 5% de los pacientes con un AVA/ASC ≤ 0,50 (p < 0,001).

Figura 2.

Gráficos de Kaplan-Meier que muestran la muerte de causa cardiovascular en relación con el AVA/ASC. ASC: área de superficie corporal; AVA: área valvular aórtica.

(0.12MB).

No se observaron diferencias en las tasas de supervivencia de los pacientes con un AVA/ASC > 0,6 y las de quienes lo tenían de 0,5-0,6 (p = 0,39).

Por lo que respecta al AVA/estatura, hubo más muertes de causa cardiovascular entre los pacientes con un valor inferior de AVA/estatura (el 1 frente al 11 frente al 25%; p < 0,001), así como más eventos cardiovasculares (el 7 frente al 57 frente al 62%; p < 0,001) y mayor mortalidad en general (el 14 frente al 11 frente al 29%; p = 0,02). La supervivencia a 1 año (figura 3) fue del 95 ± 5% con un AVA/estatura > 0,6, del 87 ± 5% con un AVA/estatura de 0,6-0,49 y del 72 ± 5% con un AVA/estatura < 0,49 (log-rank test, p = 0,001). La supervivencia a 2 años fue del 91 ± 4% de los pacientes con un AVA/estatura ≥ 0,49 y del 36 ± 4% con un AVA/estatura < 0,49 (p = 0,001).

Figura 3.

Gráficos de Kaplan-Meier que muestran la muerte de causa cardiovascular en relación con el AVA/estatura. AVA: área valvular aórtica.

(0.13MB).

Se observaron unas tasas de supervivencia significativamente diferentes tras la exclusión de los pacientes con disfunción del VI. La supervivencia a 1 año fue del 81 ± 4% de los pacientes con un AVA/ASC ≤ 0,50 y del 94 ± 5% de los pacientes con un AVA/ASC > 0,5 (p = 0,003). La supervivencia a 1 año fue también mayor con un AVA/estatura ≥ 0,49 que con un valor < 0,49 (el 92 ± 4% frente al 78 ± 6%; p = 0,006) tras la exclusión de los pacientes con disfunción sistólica del VI.

Solo hubo 41 pacientes asintomáticos con una fracción de eyección del VI ≥ 50%, de los que 1 falleció por causa cardiovascular (AVA/ASC < 0,5).

El exceso de riesgo de mortalidad cardiovascular en el análisis univariante para el AVA/ASC < 0,5 (hazard ratio [HR] = 16,3; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,2-120,9; p = 0,001) se observó también tras el ajuste por edad, sexo, fracción de eyección del VI, estado sintomático, velocidad aórtica máxima y masa del VI indexada (HR = 10,9; IC95%, 1,2-103,7; p = 0,037) (tabla 5). Sin embargo, la mayor mortalidad cardiovascular observada en el análisis multivariante en los pacientes con un AVA/estatura < 0,49 (HR = 4,3; IC95%, 1,7-11,0; p = 0,002) no fue significativa en el análisis multivariante (HR = 2,0; IC95%, 0,6-6,0; p = 0,22).