Este estudio observacional longitudinal incluyó a pacientes consecutivos de 18 años o más con un diagnóstico provisional de MINOCA, según la definición de la ESC2, a los que se hizo una RMC en el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona, España). El periodo de inclusión se situó entre enero de 2009 y marzo de 2022, y se identificó a los pacientes retrospectivamente a partir de la base de datos institucional de RMC. Se excluyó a los pacientes con insuficiencia cardiaca como síntoma clínico principal o con un electrocardiograma sin ritmo sinusal en el momento del ingreso. Otros criterios de exclusión relacionados con la RMC fueron los pacientes con marcapasos condicionales para resonancia o desfibriladores automáticos implantables, claustrofobia o insuficiencia renal grave (tasa de filtrado glomerular estimada < 30ml/min/1,73 m2).

Se consideró que había lesión miocárdica cuando la concentración de troponina I era ≥ 0,5 ng/ml y la de troponina I de alta sensibilidad (hsTnI), ≥ 30 pg/ml. Para establecer el IM10 se requirieron evaluaciones seriadas de cualquier aumento o reducción de la concentración característica de estos biomarcadores. Durante el periodo de inclusión, cambió la prueba utilizada para analizar las concentraciones de troponina. Por consiguiente, se informa de la proporción máxima de troponina calculada como el valor máximo de troponina en el momento del ingreso dividido por el límite superior del valor normal para la prueba de troponina utilizada. Se consideró que no había obstrucción de las arterias coronarias cuando la estenosis era <50% en cualquier arteria coronaria epicárdica1, tanto en la angiografía coronaria invasiva como en la angiografía coronaria por tomografía computarizada.

El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue revisado y aprobado por el Comité Institucional de Revisión o Junta de Revisión Institucional (código de ética: PI-22-048 y PI-19-257). Debido al análisis retrospectivo de los datos clínicos, el comité de ética local prescindió de la necesidad de consentimiento informado por escrito.

Los datos relacionados con el paciente, como los demográficos, los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades concomitantes iniciales, así como el electrocardiograma y los biomarcadores durante el ingreso, se obtuvieron de los partes médicos. Se definió obesidad con un índice de masa corporal ≥ 3011. Se definió dislipemia con colesterol total >250mg/dl o colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad >130mg/dl12 y diabetes, con la HbA1c >6,5% o la glucosa plasmática en ayunas >126mg/dl13. La enfermedad coronaria previa incluía los antecedentes de IM agudo o intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización coronaria. Se determinó enfermedad renal con una tasa de filtrado glomerular reducida (< 90ml/min/1,73 m2) según la fórmula CKD-EPI14. Los trastornos psiquiátricos fueron síndrome depresivo, ansiedad y trastornos de la personalidad. Se revisó el consumo previo de ácido acetilsalicílico y otros tratamientos con antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II.

Las imágenes de RMC se obtuvieron con un escáner de resonancia magnética de 1,5 T (Achieva, Philips; Países Bajos). El momento de realización de la RMC se definió como el número de días transcurridos desde el ingreso con MINOCA hasta la realización del estudio de RMC. El protocolo de obtención de datos de la RMC incluyó cinerradiografía funcional con secuencias de precesión libre en estado estacionario y en situación de contención de la respiración en las 3 proyecciones del eje largo y en la orientación del eje corto que incluían ambos ventrículos desde la base hasta el vértice del ventrículo izquierdo (grosor del corte, 8 mm; espacio del corte, 2 mm). Se utilizaron imágenes de secuencia STIR ponderadas en T2 (STIR-T2) para detectar edema miocárdico y se obtuvieron en las mismas proyecciones de eje largo y eje corto que las secuencias de cinerradiografía. Al cabo de 2 o 3 min de la administración intravenosa de la sustancia de contraste a base de gadolinio, gadobutrol (0,15 mmol/kg; Gadovist, Bayer-Schering Pharma; Alemania), se obtuvieron las imágenes de realce temprano de gadolinio en las 3 proyecciones del eje largo que permitieron evaluar la presencia de hiperemia, obstrucción microvascular o trombo intraventricular. Para evaluar la necrosis/fibrosis miocárdica, se utilizaron imágenes de realce tardío de gadolinio (RTG) obtenidas entre 8 y 10 min después de administrar el contraste con secuencias segmentadas de eco de gradiente con prepulso de inversión-recuperación en las mismas proyecciones de eje largo y eje corto que las secuencias de cinerradiografía. El tiempo de inversión se ajustó al miocardio sano nulo a lo largo del tiempo. El mismo protocolo estandarizado se mantuvo a lo largo del periodo de inclusión, sin cambios notables en las secuencias realizadas (material adicional).

Se cuantificaron los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección de ambos ventrículos y la masa del ventrículo izquierdo (VI) utilizando la combinación de imágenes de cinerradiografía en el eje corto, tal como se ha descrito anteriormente, con el software Portal IntelliSpace (Philips Healthcare, Países Bajos)15. Los volúmenes ventriculares y la masa del VI se indexaron utilizando la superficie corporal calculada con la fórmula de Dubois16.

Para evaluar la presencia y la distribución de alteraciones regionales y generales en el movimiento de la pared del VI, se utilizó el modelo de 17 segmentos de la American Heart Association17. Además, se analizó la distribución del edema miocárdico identificado como las áreas de intensidad de señal elevada en las imágenes STIR-T2. Por último, se evaluaron el patrón y la extensión del RTG miocárdico (subendocárdico, de la pared media o subepicárdico), lo que permitió clasificar a los pacientes en 5 grupos diagnósticos basados en la RMC: miocarditis aguda, IM agudo, miocardiopatía de tako-tsubo, miocardiopatía o RMC normal. La miocarditis aguda se definió como la presencia de edema subepicárdico o transparietal con RTG de la pared media irregular o subepicárdico con o sin alteraciones asociadas de la movilidad de la pared, según los criterios de Lake Louise18. Se determinó IM agudo por la presencia de alteraciones en la movilidad parietal regional del VI con edema y patrón de RTG de subendocárdico a transparietal en la zona irrigada por una arteria coronaria. Se diagnosticó miocardiopatía de tako-tsubo por la presencia de alteración de la movilidad de la pared apical o medioventricular en las secuencias de cinerradiografía además de una distribución vascular epicárdica con edema miocárdico transparietal en los mismos segmentos y sin RTG considerable19. En el grupo de miocardiopatía se incluyeron diagnósticos de miocardiopatía dilatada, miocardiopatía hipertrófica, sarcoidosis o miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho según los criterios de la RMC20-22. La RMC se consideró normal si no había alteraciones en la movilidad de la pared, edema miocárdico o patrones de RTG específicos ni otras alteraciones estructurales o funcionales (figura 1).

Figura 1.

La primera fila muestra imágenes de cinerradiografía de la secuencia SSFP telesistólica en proyección de 2 cámaras para cada diagnóstico. La segunda fila muestra imágenes ponderadas en T2 para detectar edema (flechas) y la tercera fila, imágenes ponderadas en T1 tras la administración de gadolinio para estudiar el RTG. En el caso de la miocarditis, se observa un edema subepicárdico lineal y RTG irregular en la pared anterior y en la pared mediobasal inferior dentro del miocardio. El infarto agudo de miocardio muestra edema transparietal en la pared medioanterior con RTG de subendocárdico a transparietal en el mismo segmento. En la miocardiopatía de tako-tsubo, se observa acinesia y edema transparietal en los segmentos medioapicales sin RTG. En el paciente normal no se observan alteraciones. IM: infarto de miocardio; RMC: resonancia magnética cardiaca; RTG: realce tardío de gadolinio.

(0.61MB).

Se evaluó la distribución normal de las variables continuas con la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables continuas con una distribución normal expresan como media ± desviación estándar, mientras que las variables con distribución no normal se expresan en mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables cualitativas expresan frecuencias y porcentajes absolutos. Para comparar variables continuas se utilizaron la prueba de la t de Student o el análisis de la varianza. Para comparar variables dicotómicas y variables cualitativas entre los grupos, se utilizaron las pruebas de Fisher o de la χ2 de Pearson. Para el análisis estadístico se utilizó el software Stata (versión 15.1, StataCorp, Estados Unidos).

En la tabla 1 se muestran las características clínicas del conjunto de la cohorte y de cada grupo diagnóstico. La media de edad de la población fue 50±18 años y se constató predominio de varones (60%). En casi el 90% de los pacientes el electrocardiograma presentó alteraciones con elevación del segmento ST como observación más habitual (118 pacientes [57%]). En 14 pacientes (7%) se observaron síntomas concomitantes de insuficiencia cardiaca, mientras que no hubo ningún paciente con edema pulmonar o shock cardiogénico. El sexo masculino fue más frecuente en el grupo con diagnóstico de miocarditis (76%) y en el de RMC normal (71%), mientras que las mujeres lo fueron en el grupo con miocardiopatía de tako-tsubo (79%). La edad fue menor en el grupo con miocarditis seguido del grupo con IM, y fue mayor en el grupo con miocardiopatía de tako-tsubo.

En la tabla 2 se muestran los datos de la RMC según los grupos diagnósticos. La fracción de eyección del VI media, así como los volúmenes del VI, se hallaban dentro de los valores normales de la población general. No obstante, al comparar los grupos diagnóstico entre sí, la fracción de eyección del VI fue mucho menor y el volumen telediastólico del VI indexado, sensiblemente mayor en el grupo con miocardiopatía comparado con los otros grupos. En conjunto, se observaron alteraciones regionales en la movilidad de la pared del VI en 126 pacientes (62%). El predominio de edema miocárdico en el conjunto de la cohorte fue del 75% según las imágenes STIR-T2, con ausencia de edema miocárdico focal en los pacientes con una RMC normal (según definición). En los pacientes con miocardiopatía de tako-tsubo fue mayor el número de segmentos del VI con edema. Se observó RTG en 149 pacientes (72%) y en el grupo con miocarditis se constató la frecuencia más alta de RTG (94%), seguida por los pacientes del grupo con miocardiopatía (77%) y el grupo con IM (74%).

Según un tiempo medio de 7 días transcurrido desde el diagnóstico hasta la RMC, se dividió la cohorte en 2 grupos: RMC temprana (≤ 7 días, 117 pacientes) y RMC tardía (>7 días, 88 pacientes) (figura 3).

Figura 3.

Diseño del estudio. RMC: resonancia magnética cardiaca.

(0.09MB).

La edad fue la única característica basal que permitió observar diferencias notables entre los grupos a los que se hizo una RMC temprana o tardía (47±18 frente a 54±19 años; p=0,01). Cuando se compararon los resultados de la RMC entre los 2 grupos, la presencia de edema en las imágenes STIR-T2 fue más frecuente en los pacientes con RMC temprana que en aquellos con RMC tardía (el 81 frente al 67%; p=0,03). En cambio, no hubo diferencias en cuanto a alteraciones regionales de la movilidad de la pared del VI y presencia de RTG entre la RMC temprana y la tardía. La fracción de eyección del VI fue ligeramente inferior en el grupo de pacientes con RMC temprana que en el de RMC tardía (el 57 frente al 60%; p=0,03) (tabla 3).

El rendimiento diagnóstico de la RMC fue mayor cuando la RMC se hizo dentro de la primera semana (resonancia temprana) (el 96 frente al 86%; p=0,02). A pesar de que la miocarditis fue el diagnóstico más habitual en ambos grupos de RMC, este diagnóstico se estableció con mayor frecuencia en el grupo de RMC temprana (el 53 frente al 35%; p=0,01). No se observaron diferencias entre el grupo con IM y el de miocardiopatía de tako-tsubo. Por otro lado, fue más frecuente observar una RMC normal en el grupo de RMC tardía (el 14 frente al 4%; p=0,02) (figura 4).

Figura 4.

Ilustración central. Distribución diagnóstica de la RMC en los grupos de RMC temprana frente a tardía. RMC: resonancia magnética cardiaca.

(0.14MB).

En el presente estudio hay que reconocer varias limitaciones. Se trata de un estudio unicéntrico con un número de pacientes relativamente reducido en cada grupo diagnóstico, lo que puede menoscabar las conclusiones. La inclusión prospectiva pero con análisis retrospectivo de los pacientes puede introducir un sesgo de remisión debido a la decisión del médico y las consideraciones logísticas para la remisión a una RMC. En 57 pacientes (27%), la RMC se hizo antes de la angiografía coronaria, lo que llevó a un diagnóstico de miocarditis aguda en 54 pacientes. En consecuencia, no se hizo ninguna angiografía coronaria. Los 3 pacientes restantes (1 paciente con IM, 1 con miocardiopatía de tako-tsubo y 1 con miocardiopatía) presentaron lesiones no obstructivas en la angiografía coronaria realizada después de la RMC. Dada la duración del periodo de inclusión, las técnicas de RMC más recientes que pueden aumentar el rendimiento diagnóstico, tales como la cartografía en T1 y T218, no estuvieron disponibles para todos los pacientes.