La colocación de stents en el ductus arterioso de pacientes con cardiopatía congénita y flujo pulmonar dependiente del ductus es una técnica con una larga trayectoria y resultados validados1,2.

Nuestro objetivo es revisar retrospectivamente nuestra experiencia en esta técnica. Se recogieron los casos de pacientes nacidos desde enero 2008 hasta julio 2019, presentados en sesión médico-quirúrgica y derivados para stent ductal según la afección, las comorbilidades y la anatomía ductal; se incluyó a 32 neonatos.

En la tabla 1 se exponen las características de los pacientes; la afección más frecuente es la atresia pulmonar con septo íntegro (APSI), con 7 casos.

La prostaglandina E1 se administra a las dosis necesarias para conseguir saturaciones del 70-75% antes del procedimiento. Para los pacientes que pueden presentar una dependencia temporal (días o alguna semana) del ductus (APSI y estenosis pulmonar tras valvuloplastia, enfermedad de Ebstein, etc.), se espera hasta 2-3 semanas para realizar el procedimiento; en los demás casos, se realiza en los primeros 7-10 días.

La localización del ductus y sus características (tortuosidad, estenosis de ramas…) son factores pronósticos del éxito y la duración del procedimiento3, lo que permite diferenciar entre no complejos (normosituados y rectos) y complejos.

No ha sido infrecuente encontrar estenosis de ramas (25%) debidas a la presencia de tejido ductal en la rama, que motiva en los casos graves el implante de stents más largos para cubrir el ductus y resolver también la estenosis de rama4.

En la tabla 2 se describen las características del procedimiento y del seguimiento. El procedimiento se realiza en todos los casos con anestesia general. En los ductus normosituados, el acceso suele ser por la arteria femoral mediante una vaina larga de 4 Fr para el implante. En las otras localizaciones, se realizó acceso por la vena femoral con paso trascardiaco de un catéter guía de 5-6 Fr o un introductor largo de 4 Fr, y también acceso por la arteria carótida con introductor corto de 4 Fr. Los tiempos de escopia y procedimiento han disminuido con la experiencia, y actualmente son muy cortos, sobre todo en los ductus no complejos; la diferencia entre tiempos de los complejos y no complejos no alcanza la significación estadística, debido al tamaño muestral.

Los pacientes precisaron una mediana de 13 h de intubación y 3 días de estancia en UCI tras el procedimiento.

La tasa de éxito general es del 94%, pero pasa a ser del 100% en todas las situaciones a partir de 2014. Los casos sin éxito (2/32) corresponden a la fase inicial de la serie y se deben a falta de estabilidad de la guía en casos complejos.

Los stents usados son coronarios, con una mediana de 1 por paciente; los últimos 8 son farmacoactivos para disminuir el crecimiento neointimal.

Inicialmente como profilaxis antitrombótica se utilizó enoxaparina 48 h, seguida de ácido acetilsalicílico (AAS). Actualmente, con los stents farmacoactivos, se usa enoxaparina+AAS 48 h y posteriormente AAS+clopidogrel.

La mortalidad es del 0%, no hay complicaciones vasculares significativas, y la prevalencia de complicaciones de toda la serie fue del 13%, aunque este porcentaje se reduce al 8% si se consideran solo los casos realizados después de 2014. Las complicaciones observadas fueron: necesidad de un nuevo cateterismo en los días siguientes por extremos ductales no cubiertos (1 aórtico y 1 pulmonar, los 2 primeros pacientes de la serie), una trombosis precoz del stent que no ha requerido flujo adicional (APSI con valvulotomía previa, con mejoría del flujo pulmonar), y un caso con rectificación del extremo aórtico del stent, que interfería con la pared aórtica y requirió la extracción en la cirugía.

Se han realizado fístulas quirúrgicas en 2 pacientes con atresia tricuspídea tratados con stent ductal neonatal, cuando el flujo ductal se ha hecho insuficiente en la evolución, y se ha pospuesto o descartado la cirugía de Glenn: un prematuro siamés de 1.375g al nacimiento, a los 3 meses del implante (sin dilatación previa del stent), y otro paciente de 2.060g al nacimiento, a los 1,8 años (tras dilatación máxima del stent).

Se han realizado 6 angioplastias en la evolución: en 2 pacientes con comorbilidades que habían generado un aumento progresivo de la presión pulmonar y la consecuente disminución del flujo ductal, se dilataron los stents para adaptarlos a la nueva hemodinámica; en otro, con el crecimiento, el ductus se había estirado por tracción y había quedado el extremo aórtico sin cubrir completamente (angioplastia con stent); en los otros 3, cuando había llegado el momento de plantear un procedimiento quirúrgico, se decidió posponerlo y se procedió a dilatar para mantener la saturación en la franja correcta durante la espera.

La mediana de tiempo hasta la cirugía ha sido de 195 días en los 25 pacientes intervenidos; 5 pacientes tenían el stent como tratamiento final (2 estenosis pulmonares, 3 APSI).

El crecimiento de las ramas hasta la cirugía ha sido bueno con el paso de un índice de Nakata de 123 a 256mm2/m2; el análisis bivariante con prueba de la t de Student mostró p <0,01.

En conclusión, el implante de stents en el ductus de pacientes con cardiopatía congénita y flujo pulmonar dependiente del ductus es una técnica segura, con una tasa de éxito a partir de 2014 en nuestra serie del 100% en todas las situaciones, buena tolerancia por el paciente con intubaciones e ingresos en UCI cortos, buen desarrollo de las ramas, capacidad de ajustar el flujo a la situación inicial y poder dilatarlo posteriormente si los planteamientos quirúrgicos o la situación hemodinámica se modificaban, y con una mortalidad y una morbilidad recientes (del 0 y el 8%) que se comparan satisfactoriamente con lo publicado en el registro quirúrgico internacional para la fístula quirúrgica (el 7,2 y el 13,1%)5, en línea con lo publicado por otros autores6. En la actualidad, las mejoras técnicas y la estandarización del procedimiento generan resultados reproducibles, lo que permite plantear el stent ductal como primera opción para todos los pacientes con cardiopatía congénita y flujo pulmonar dependiente del ductus y necesidad de flujo pulmonar adicional.