A menudo se trata a los pacientes con un primer evento sincopal de manera más conservadora que a aquellos con síncopes recurrentes, y en la práctica habitual es frecuente encontrar antecedentes de síncopes no filiados en sujetos evaluados por cualquier motivo. En el artículo de Francisco-Pascual et al. se analizó si existen diferencias en la etiología, el rendimiento diagnóstico, el tratamiento requerido y el pronóstico de los pacientes con síncope y bloqueo de rama, según fuera el primer evento o ya hubiera antecedentes sincopales. El estudio se basa en una cohorte de más de 500 pacientes con síncope y bloqueo de rama estudiados mediante un protocolo exhaustivo de acuerdo con las guías de práctica clínica y concluye que, en estos pacientes, la etiología del síncope, el rendimiento del estudio electrofisiológico y del Holter implantable, el pronóstico y el tratamiento finalmente requerido no difieren entre pacientes con un primer evento sincopal y aquellos con episodios recurrentes, por lo que no hay argumentos para tratar de modo diferente a unos y otros6. Todo paciente con bloqueo de rama que sufre un síncope, sea este el primero o tras episodios previos, debe someterse a un protocolo completo para establecer su causa, pues esta será muy importante para el tratamiento y el pronóstico del paciente.

Un síncope es un síntoma serio con connotaciones pronósticas. En el estudio Framingham Heart, los sujetos con síncope de cualquier origen tuvieron en general un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa que el resto de los individuos (hazard ratio [HR]=1,31; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,14-1,51)2. Tuvieron el mayor riesgo de mortalidad los pacientes con síncope de origen cardiaco (HR=2,01; IC95%, 1,48-2,73), que suponen un 10% de los casos, mientras que los pacientes con síncope vasovagal u ortostático no mostraron incremento del riesgo de mortalidad con respecto a la población general2. Uno de los hallazgos más interesantes de este estudio es que los pacientes con síncope de origen desconocido también tuvieron un incremento del riesgo de mortalidad (HR=1,32; IC95%, 1,09-1.60)2, lo que confirma con firmeza el deber de perseguir el diagnóstico etiológico del síncope y ser inconformista con la etiqueta de «síncope de origen desconocido», pues una parte de estos se deben a afecciones graves que pondrán en peligro al paciente. Sin embargo, hay que reconocer que el diagnóstico etiológico del síncope es un desafío. A pesar de la aplicación de protocolos diagnósticos sistemáticos de acuerdo con las guías de práctica clínica vigentes, tras un primer evento sincopal un tercio de los pacientes pueden quedar sin diagnóstico etiológico2.

Clásicamente se ha otorgado un papel benigno al bloqueo de rama derecha y maligno al bloqueo de rama izquierda, por ser un marcador de cardiopatía estructural. Sin embargo, estudios más recientes coinciden en mostrar que tanto el bloqueo de rama derecha como el bloqueo de rama izquierda se asocian con un incremento del riesgo de la mortalidad cardiovascular (HR=1,9 [IC95%, 1,2-3,0] frente a HR=2,4 [IC95%, 1,3-4,7]), y se aprecia una relación directa entre la anchura del QRS y el incremento del riesgo4,7.

El mecanismo más frecuente del síncope en sujetos con bloqueo de rama es el bloqueo auriculoventricular (AV). La mayoría de los sujetos con bloqueo de rama muestran una conducción AV conservada y estable a lo largo de los años, pero hasta un 30% de los pacientes con bloqueo de rama pueden mostrar progresión del trastorno de conducción AV evidenciable mediante estudios electrofisiológicos seriados, con aparición de bloqueo AV de segundo o tercer grado en un 20% de los casos8. La incidencia es incluso mayor cuando se muestra alternancia del trastorno de la conducción por las ramas derecha e izquierda, lo que constituye un grado más avanzado de enfermedad del tejido de conducción. No siempre el bloqueo AV en pacientes con bloqueo de rama se localiza a nivel infrahisiano. De hecho, hasta el 40% de los casos el bloqueo es suprahisiano8.

Sin embargo, los pacientes con bloqueo de rama, especialmente de la izquierda, tienen una prevalencia relativamente alta de cardiopatía estructural7. En los pacientes con síncope y bloqueo de rama, la presencia de cardiopatía estructural, especialmente si se asocia con disfunción ventricular o infarto previo, conlleva un riesgo significativo de muerte súbita por taquiarritmias ventriculares y debe motivar que se considere indicar el implante de un desfibrilador, sin necesidad de llegar a un diagnóstico etiológico del síncope. Para el resto de los pacientes, el abordaje diagnóstico debe ser escalonado, como el empleado en el estudio de Francisco-Pascual et al., con una evaluación clínica y cardiológica general, monitorización eléctrica, un estudio electrofisiológico y, si con ello no se alcanza el diagnóstico, un Holter implantable6.

En la serie de Francisco-Pascual et al., la monitorización electrocardiográfica durante el ingreso y el estudio electrofisiológico identificaron la causa del síncope en el 56% de los casos (arrítmico en el 83% de los casos) y posteriormente el Holter implantable permitió llegar a un diagnóstico en el 41% de los casos con estudio etiológico negativo al alta hospitalaria (arrítmico en el 64% de los casos). El rendimiento general del protocolo escalonado de Francisco-Pascual et al. fue del 74% (arrítmico en el 78% de los casos). Los diagnósticos más frecuentes fueron bloqueo AV (51%), síncope ortostático (9%) y disfunción sinusal (4%). El síncope se atribuyó a taquicardia ventricular únicamente en el 1% de los casos, aunque hay que tener en cuenta que el estudio excluyó a los pacientes con indicaciones directas de implante de desfibrilador o fracción de eyección <35%6.

El rendimiento del estudio electrofisiológico en el diagnóstico del síncope, en general, es relativamente bajo, especialmente en sujetos con electrocardiograma y ecocardiograma normales. Sin embargo, el estudio electrofisiológico conserva su importancia en el diagnóstico del síncope de algunos grupos, como los pacientes con cardiopatía estructural y escaras ventriculares, especialmente aquellos con infarto previo (indicación de clase I, nivel de evidencia B) y los pacientes con bloqueo de rama (indicación de clase IIa, nivel de evidencia B)9.

El estudio electrofisiológico permite identificar hallazgos específicos de trastorno de la conducción AV, como prolongación del intervalo HV o inducción de bloqueo infrahisiano con estimulación auricular. La administración de procainamida o flecainida intravenosas puede aumentar la sensibilidad del estudio electrofisiológico. Los hallazgos compatibles con trastorno de la conducción AV suprahisiana son más vagos y dependen de factores extrínsecos, como el balance neurovegetativo y el grado de sedación del paciente durante la prueba.

Scheinman et al. analizaron a 401 pacientes con bloqueo de rama sometidos a un estudio electrofisiológico y con seguimiento posterior de una media de 30 meses. Los pacientes que presentaban un intervalo HV basal ≥ 70ms mostraron un mayor riesgo (12%) de progresión a bloqueo AV de segundo o tercer grado que los pacientes con intervalos HV <70ms (3,5%). En 1 de cada 4 pacientes con intervalo HV ≥ 100ms se desarrolló bloqueo AV de segundo o tercer grado en el seguimiento10.

Una de las fortalezas del estudio de Francisco-Pascual et al. es la comunicación minuciosa de los hallazgos del estudio electrofisiológico de más de 500 pacientes con bloqueo de rama y síncope, que fue diagnóstico en la mitad de los pacientes, principalmente porque desenmascaró un trastorno grave de la conducción AV en el 44% de los pacientes. La probabilidad de inducir taquicardias ventriculares mediante estimulación programada en sujetos sin cardiopatía estructural es baja, pero puede llegar a un 5-10% de los sujetos con bloqueo de rama6,11.

El Holter implantable es un instrumento útil y potente para el diagnóstico del síncope. Un estudio aleatorizado probó que es significativamente superior a un seguimiento convencional en pacientes con bloqueo de rama y síncope de causa no filiada tras una evaluación clínica y electrofisiológica, pues obtuvo un diagnóstico etiológico en el 37% de estos pacientes (el 11% mediante un seguimiento sin Holter implantable)12. En la serie de Francisco-Pascual et al., el Holter proporcionó un diagnóstico en el 41% de estos pacientes tras un seguimiento medio de 2,9 años6. En otras series se han observado rendimientos similares11. En estos pacientes el hallazgo más prevalente es el bloqueo AV, y la probabilidad de detectar taquiarritmias ventriculares como posible causa del síncope es inferior al 1%.

Por ello, el hecho de que el estudio electrofisiológico tenga una sensibilidad subóptima para hallar datos patológicos diagnósticos podría favorecer una indicación directa de Holter implantable. Sin embargo, no realizar un estudio electrofisiológico de los pacientes con síncope y bloqueo de rama conlleva, en el mejor de los casos, retrasar el diagnóstico de la mitad de ellos, lo cual da oportunidad a que estos sufran un nuevo síncope, que genera una morbilidad significativa y consecuencias traumáticas menores en un 5 y un 7% de los casos respectivamente, y estén sujetos a un aumento del riesgo de mortalidad porque, aunque se descarte una cardiopatía estructural, hasta en un 10% de los estudios electrofisiológicos puede identificarse una arritmia ventricular como causa potencial del síncope11,13.

Una vez excluidos los pacientes con indicación inicial de implante de desfibrilador, la causa más frecuente de síncope en pacientes con bloqueo de rama son las bradiarritmias, con el bloqueo AV a la cabeza. En el estudio de Francisco-Pascual et al., se terminó implantando un marcapasos al 60% de los pacientes con síncope y bloqueo de rama tras un seguimiento medio de 3 años, y el 20% de ellos ya había recibido antes un Holter implantable. Esto abre el interrogante de si no es más seguro y coste-efectivo el implante directo de un marcapasos para los pacientes con síncope y bloqueo de rama que no tienen indicación de desfibrilador6.

Sin embargo, se han observado tasas excesivamente elevadas de recurrencias sincopales, entre el 14 y el 27% de los pacientes con síncope y bloqueo de rama tratados con implante empírico de un marcapasos, lo que cuestiona la conveniencia de esta estrategia14. En un pequeño reciente estudio aleatorizado en pacientes con síncope, bloqueo de rama y fracción de eyección conservada, el implante empírico de un marcapasos no redujo las recurrencias sincopales en el seguimiento frente al tratamiento dirigido mediante el implante de un Holter15. El implante empírico de marcapasos en pacientes con síncope y bloqueo de rama ocupa actualmente una posición IIb (nivel de evidencia B) en la guía de práctica clínica9.

En resumen, el trabajo de Francisco-Pascual et al.6 publicado recientemente en Revista Española de Cardiología es un artículo para recordar. Al margen de la conclusión primaria del estudio, los autores aportan información muy valiosa para entender y recordar varios mensajes sumamente importantes para el correcto abordaje de los pacientes con síncope y bloqueo de rama. Reciban por tanto nuestra más sincera enhorabuena.

No ha habido fuentes de financiación para la elaboración del artículo.

Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses.