El shock cardiogénico (SC) continúa siendo una entidad de elevada mortalidad1. Hasta el momento, el único tratamiento con eficacia clínica clara es la revascularización temprana en el SC tras un infarto agudo de miocardio (IAM)2. En los últimos años, se ha asistido al aumento exponencial en el uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SCM) para los casos más graves y refractarios al tratamiento médico, cuya mortalidad se acerca al 100%3,4. Estos dispositivos tienen básicamente 2 finalidades: a) facilitar el funcionamiento y la recuperación de los ventrículos afectos, y b) asegurar una adecuada perfusión y oxigenación de órganos vitales que evite el fracaso multiorgánico y la muerte del paciente.

El uso de estas y otras terapias complejas en pacientes en SC refractario hace recomendable la creación de equipos multidisciplinarios especializados en su tratamiento. Estos equipos, formados principalmente por cardiólogos de insuficiencia cardiaca (IC) avanzada, intervencionistas, cirujanos cardiacos y especialistas en cuidados críticos, se integran en centros hospitalarios con especial dedicación y recursos para la atención de pacientes en SC5,6. Además de coordinarse internamente, se propone que sean el núcleo de referencia de una red jerarquizada de hospitales con distintos niveles de atención, análogas a las que se utilizan en el IAM o en el ictus, que permita dar una mejor cobertura a la población de referencia del área7. Experiencias similares en otros países y contextos han conseguido resultados satisfactorios4,8,9.

El objetivo es analizar los resultados iniciales de un programa de atención a pacientes en SC, mayoritariamente refractario, tras la creación de un equipo multidisciplinario en nuestro centro y la coordinación en red con los hospitales de nuestra área de referencia.

En total, se activó el «código shock» en 152 pacientes (153 episodios; 1 paciente tuvo 2 procesos de SC, solo se considera el primero). De ellos, 69 fueron pacientes locales y 83 consultas telefónicas de otros centros. Finalmente, de los 83 pacientes consultados, se trasladó a nuestro centro a 61. Las principales causas para no ser trasladado fueron la posibilidad de realizar un tratamiento adecuado y consensuado en el hospital donde se encontraba el paciente (n=13) y la futilidad (n=6). En total, 130 pacientes (69 locales y 61 trasladados) fueron atendidos e incluidos en el presente análisis (figura 2).

Figura 2.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el programa. AVMCD: asistencia ventricular mecánica de corta duración; ECMO-VA: oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial; FMO: fallo multiorgánico; FPI: fallo primario del injerto; IAM: infarto agudo de miocardio; SC: shock cardiogénico; SCM: soporte circulatorio mecánico; TxC: trasplante cardiaco.

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Las características demográficas de los pacientes se recogen en la tabla 1. La media de edad de los pacientes fue 52±15 años (el 72% varones). Las etiologías predominantes de SC fueron la IC aguda descompensada (29%), el IAM (26%) y el SC tras cardiotomía (25%). La etiología fue diferente entre los pacientes locales y los trasladados: en los pacientes locales, más de la mitad de los casos fueron SC posquirúrgicos (tras cardiotomía y fallo primario del injerto), mientras que en los pacientes trasladados predominaron el IAM y la IC aguda descompensada.

Los pacientes trasladados provenían mayoritariamente de hospitales de nivel II (69%) y de la propia comunidad autónoma (59%). La mediana de tiempo desde el diagnóstico del SC hasta el traslado fue de 2 [1-4] días. Se trasladó a 18 pacientes con BCIA, 14 con ECMO-VA (10 de los 11 con canulación periférica, portaban además un BCIA) y 6 con AVMCD (todos Levitronix CentriMag). No hubo ninguna complicación destacable durante el traslado (figura 3).

Figura 3.

Distribución de pacientes referidos y trasladados al hospital de referencia. CCAA: comunidades autónomas; CCV: cirugía cardiovascular; UCI: unidad de cuidados intensivos.

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La situación clínica de los pacientes al ingreso y en las primeras 24h en nuestra unidad de cuidados intensivos se describe en la tabla 2 y la tabla 3; 41 pacientes (32%) tuvieron una parada cardiorrespiratoria previa y 80 (62%) se diagnosticaron en situación INTERMACS 1. Los valores de lactato, creatinina, aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa y las puntuaciones SOFA, SAPS II y APACHE II reflejan la situación de fallo multiorgánico en la que se encontraban los pacientes en las primeras horas de ingreso en nuestro centro. A las 24 h, el 63% de los pacientes necesitaba 2 o más fármacos vasoactivos para mantener estabilidad hemodinámica. Los pacientes trasladados tuvieron valores de lactato al ingreso más bajos (5,5 [2,9-12,3] frente a 2,0 [1,2-4,8] mmol/l; p=0,001), pero transaminasas más elevadas (aspartato aminotransferasa, 100 [48-304] frente a 292 [49-820] mg/dl; p=0,049; alanino aminotransferasa, 55 [22-134] frente a 167 [36-896] mg/dl; p=0,003) (tabla 3).

En 105 de los 130 pacientes (81%) se empleó un dispositivo de SCM. En el 57% de estos se realizó una escalada de soporte desde el BCIA. Solo 10 pacientes (el 8% de la serie) no tuvieron BCIA ni dispositivo de SCM. El ECMO-VA fue el primer dispositivo empleado en más de la mitad de los casos (61 de 105; 58%). En 30 pacientes el dispositivo inicial fue el Levitronix CentriMag (8 izquierdos, 2 derechos y 20 biventriculares) y en 14 el Impella CP. En 17 casos se empleó un segundo dispositivo de SCM para estabilizar al paciente, fundamentalmente por problemas respiratorios y hemodinámicos en pacientes en ECMO-VA periférico con puente a AVMCD tipo Levitronix CentriMag (tabla 4).

Sobrevivieron a la fase aguda del SC 78 pacientes (60%): 42 lograron la recuperación miocárdica, se trasplantó a 33 en código urgente y en 3 se implantó una AVMLD tipo EXCOR como «puente a trasplante». La supervivencia total al alta hospitalaria fue del 57% (74 de 130 pacientes; el 51% de los pacientes locales y el 64% de los trasladados). Entre los pacientes que sobrevivieron a la fase aguda del SC, la supervivencia al alta hospitalaria fue del 95% (74 de 78 pacientes). Tan solo fallecieron 1 paciente por tormenta arrítmica tras la recuperación y 3 pacientes tras el TxC (fallo primario del injerto, ictus isquémico y sepsis). La supervivencia al alta hospitalaria del TxC en código urgente en esta serie fue del 91% (30 de 33 pacientes). Los 3 pacientes con AVMLD tipo EXCOR llegaron al TxC tras 85, 90 y 140 días desde el implante. En el análisis de Kaplan-Meier la supervivencia a 1 año de toda la cohorte fue del 53%. En los supervivientes, tras una mediana de seguimiento de 221 [44-699] días tras el alta, solo hubo 5 muertes, con una supervivencia actuarial a 1 año del 94%, sin diferencias en función del destino del paciente (figura 4).

Figura 4.

A: curva de supervivencia actuarial de Kaplan-Meier del total de la serie. B: curvas de supervivencia actuarial de Kaplan-Meier de los pacientes que sobreviven al alta hospitalaria en función del destino. AVMLD: asistencia ventricular mecánica de larga duración; IC95%: intervalo de confianza del 95%; TxC: trasplante cardiaco.

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Los resultados de los análisis univariable y multivariable de mortalidad hospitalaria se recogen en la tabla 5. Resultaron predictores independientes de mortalidad hospitalaria el SCA como etiología de SC (odds ratio [OR]=3,35; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,21-9,24; p=0,02), el lactato inicial (OR=1,13; IC95%, 1,05-1,22; p=0,002), la puntuación SAPS II en las primeras 24 h (OR=1,06; IC95%, 1,03-1,1; p=0,001) y la PIV a las 24 h del ingreso (OR=1,1; IC95%, 1,01-1,2; p=0,037). El estadístico C de este modelo multivariable que incluyó parámetros clínicos de las primeras horas de ingreso fue de 0,82 (IC95%, 0,75-0,90).

Las principales causas de muerte durante la fase aguda del SC fueron el fallo multiorgánico en 29 de 52 (56%) pacientes fallecidos, el daño neurológico en 12 (23%): 8 encefalopatías anóxicas, 2 ictus isquémicos y 2 ictus hemorrágicos, y la sepsis en 5 casos (10%). De los 105 pacientes con SCM, 76 (72%) tuvieron al menos 1 complicación relacionada. Las principales complicaciones fueron las hemorragias con necesidad de transfusión o reintervención en 47 pacientes (45%), los ictus en 13 (12%): 9 isquémicos y 4 hemorrágicos, y la isquemia arterial periférica en relación con la canulación del dispositivo de SCM en 9 pacientes (9%). Tan solo 2 de los 13 pacientes con ictus y 3 de los 9 con isquemia arterial periférica sobrevivieron al alta hospitalaria.

Este trabajo muestra los resultados de un programa de atención a pacientes en SC mayoritariamente refractario, tras la creación de una unidad multidisciplinaria de SC y la organización en red con los hospitales del área territorial. Los principales hallazgos son: a) una supervivencia al alta hospitalaria del 57%; b) la gran mayoría de los pacientes que sobreviven es por recuperación miocárdica o TxC urgente; c) la etiología del SC, la concentración de lactato, la puntuación SAPS II y la PIV resultaron predictores independientes de mortalidad hospitalaria, y d) la supervivencia a medio plazo de los pacientes que sobreviven al ingreso hospitalario es excelente (el 94% a 1 año).

En los últimos años, ha crecido significativamente el interés por mejorar la atención de los pacientes en SC. Además del aumento en el uso de dispositivos de SCM3, gran parte de los esfuerzos se centran en aspectos organizativos, con la creación de equipos multidisciplinarios experimentados y redes hospitalarias con derivación de pacientes a centros de referencia5–7. Estas redes permitirían: a) dar la mejor y más homogénea atención a todos los pacientes de un determinado territorio; b) centralizar la actividad, aumentar la experiencia de los equipos y, con ello, mejorar los resultados en esta entidad, y c) ser la base asistencial que permita generar evidencia científica de la que se carece hoy día en este campo. Esta serie es, en nuestro conocimiento, la primera reportada en nuestro país con este modelo de organización, y posee características que la hacen única respecto a otras publicadas.

En primer lugar, se muestran los resultados de una estrategia basada en criterios de selección definidos a priori, a diferencia de otras series que se han construido desde el empleo de dispositivos de SCM o el perfil de gravedad del paciente. Aunque esto puede condicionar una mayor heterogeneidad de la población estudiada, consideramos que tiene la virtud de mostrar la actividad y las posibilidades en la «vida real» de un programa de estas características. Los datos de actividad y resultados pueden ser útiles para la planificación de otros equipos y áreas. Durante el periodo estudiado se atendió una media de 2-3 casos al mes y los resultados se han mantenido estables, posiblemente fruto del proceso de aprendizaje y entrenamiento del equipo en los años previos a la puesta en marcha del programa. Pese a la dificultad para comparar las distintas series de SC publicadas, la supervivencia al alta hospitalaria comunicada en nuestro trabajo concuerda con las de otros grupos con programas similares4,8,9 (tabla 6). Aunque pudiera parecer que no se ha avanzado en la mejora del pronóstico de estos pacientes en las últimas décadas, pues sigue teniendo mortalidades alrededor del 50%, creemos que las características de los pacientes atendidos en este y otros centros reflejan una población cada vez más enferma que en el pasado pudiera no haber tenido siquiera opciones de tratamiento.

En segundo lugar y relacionado con lo anterior, en este programa se han incluido todas las etiologías de SC sin exclusión. A pesar de que la fisiopatología y el contexto clínico de los pacientes son distintos, sobre todo en los posquirúrgicos, en muchas ocasiones el tratamiento y el destino del paciente son comunes. En nuestra serie, el 74% de los pacientes incluidos tuvieron un SC no secundario a un IAM. Estos datos de actividad, con un porcentaje de SC tras IAM menor que un tercio del total de pacientes, concuerdan con otros publicados recientemente, donde se destaca el cambio de perfil del paciente en SC que se atiende hoy en las unidades de cuidados intensivos12.

Y, en tercer lugar, en esta serie el TxC en código urgente fue el destino del 42% de los pacientes que sobrevivieron a la fase aguda del SC por no presentar signos de recuperación miocárdica. Este elevado empleo del TxC en pacientes en SC solo es posible en países con una alta tasa de donación y con tiempos de espera relativamente cortos como en el nuestro13. Aunque los resultados del TxC en este tipo de pacientes pueden ser inferiores a los obtenidos en el TxC electivo y esto ha sido objeto de estudio y controversia14,15, en centros con experiencia y con una adecuada selección de los receptores tras la resolución del fallo multiorgánico, se pueden obtener resultados de supervivencia> 90% al alta hospitalaria, como fue en nuestro caso (30/33 pacientes, el 91%).

Respecto al estudio de predictores de mortalidad, la puntuación SAPS II, el IAM como etiología del SC, el lactato al ingreso y la PIV resultaron ser potentes predictores independientes de mortalidad hospitalaria en nuestra serie. Estos hallazgos concuerdan con la evidencia publicada. La puntuación SAPS II, que incluye entre otros parámetros la edad del paciente, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la escala Glasgow y otros valores bioquímicos y respiratorios, ya había mostrado su capacidad predictiva de mortalidad en pacientes en SC4,16. Asimismo el IAM como etiología del SC o la concentración de lactato habían mostrado correlación con mal pronóstico en estos pacientes4,17. Por último, recientemente, Na et al. han demostrado que una elevada PIV en las primeras 48h del diagnóstico del SC se asocia con una mayor mortalidad hospitalaria, como hemos observado en este estudio18.

La creación de equipos multidisciplinarios para la atención de pacientes en SC, fundamentalmente refractario, y la coordinación en red con los hospitales de un determinado territorio son factibles y consiguen una supervivencia hospitalaria de más de la mitad de los pacientes atendidos. Es nuestro medio, la mayor parte de los pacientes sobreviven por recuperación miocárdica o tras recibir un TxC en código urgente. Estos resultados, junto con otras experiencias publicadas, respaldan la generalización de este modelo de organización interna y territorial en cada área geográfica. Se necesitarán estudios multicéntricos y de mayor volumen para conocer mejor los beneficios de esta estrategia y mejorar los resultados.

El presente trabajo ha sido financiado parcialmente por una beca concedida por la Sociedad Española de Cardiología para «Proyectos de investigación SEC-ROVI para promoción de la investigación en insuficiencia cardiaca de la Sección de Insuficiencia Cardiaca 2017».

Ninguno.