Apreciamos enormemente la carta de Jáuregui et al.1 con respecto a nuestra reciente publicación. No obstante, nos gustaría tener la oportunidad de clarificar algunos puntos.

Dado el diseño retrospectivo y observacional del estudio, coincidimos en que la causalidad no puede darse por sentada. Se excluyó a los pacientes perdidos para el seguimiento y a los que suspendieron el tratamiento con sacubitrilo-valsartán (SV) precozmente o fallecieron antes de completar el ajuste de dosis, dado que en esas circunstancias no es posible evaluar el impacto del SV. De los 30 pacientes excluidos, 7 (23%) fallecieron antes de completar el ajuste de dosis. Todos ellos fallecieron por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. No se utilizaron otros criterios de exclusión relacionados con el riesgo de los pacientes.

Actualmente el SV forma parte esencial del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, dados los beneficios pronósticos asociados con la disminución de muertes cardiovasculares, muertes súbitas cardiacas y eventos arrítmicos2,3. En dichos beneficios probablemente intervengan la reducción de la presión parietal, la dilatación ventricular, el daño en los cardiomiocitos, la hipertrofia y la fibrosis, que también son factores relacionados con las arritmias2,4. En consecuencia, mediante estos efectos positivos en el remodelado inverso, el estrés miocárdico y la fibrosis, el riesgo de arritmias de los pacientes tratados con SV podría modificarse3. Hay que destacar que algunos de los estudios recientes que han evaluado el riesgo de arritmias mencionados por Jáuregui et al. incluyeron a pacientes de cohortes retrospectivas que no estaban tratados con SV5.

Es interesante que los autores se centren en que una estratificación precisa del riesgo de arritmias, sobre todo en la miocardiopatía dilatada, debería incluir parámetros distintos de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35%, como el realce tardío de gadolinio detectado mediante resonancia magnética cardiaca5. Aunque este nuevo enfoque es interesante y probablemente cambiará la práctica clínica en el futuro, aún no se ha validado en poblaciones externas ni está incluido entre las actuales recomendaciones. Según nuestra opinión, estos nuevos algoritmos clínicos de estratificación del riesgo de arritmias no son incompatibles con el hecho de que los tratamientos modificadores de la enfermedad como el SV deberían implementarse lo antes posible y preferiblemente antes de considerar el implante de dispositivos cardiacos.