Hemos leído con gran interés la carta científica de Belarte-Tornero et al.1. La introducción de las novedades farmacológicas más recientes en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, como el sacubitrilo-valsartán (SV), ha supuesto un avance terapéutico con el que se ha demostrado una mejora considerable del pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Los autores1 concluyen que la estrategia de administrar SV antes de valorar el implante de un dispositivo cardiaco probablemente evitaría el implante de casi el 60% de estos dispositivos, con lo que disminuirían las complicaciones asociadas a corto y largo plazo y permitiría reducir el gasto en atención sanitaria sin comprometer la seguridad del paciente. Estas conclusiones son contundentes, pero el diseño del estudio, los resultados obtenidos o el conocimiento actual sobre el riesgo de arritmias ventriculares (AV) y muerte súbita cardiaca (MSC) no los sustentan.

Puesto que fue un estudio retrospectivo de un solo centro, sus resultados no implican causalidad y no son más que simples generadores de hipótesis. Las determinaciones ecocardiográficas de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) no se realizaron a ciegas en un laboratorio central, lo que constituye una limitación importante en una técnica con alta variabilidad interobservadores. Es importante destacar que se excluyó a los pacientes que fallecieron durante el ajuste posológico del SV, una decisión que es difícil de comprender, ya que esos pacientes podrían haber muerto porque no llevaban un dispositivo cardiaco implantable. Entre otras importantes limitaciones del estudio, se excluyó a los pacientes con alto riesgo y los que se perdieron durante el seguimiento. Por último, un seguimiento medio de 16 meses es demasiado corto para cualquier estudio sobre prevención primaria de la MSC.

Cada vez hay más evidencia acerca de las limitaciones de la FEVI para la estratificación del riesgo arrítmico2,3. En este sentido, la resonancia magnética cardiaca (RMC) con contraste es una técnica que se ha demostrado útil para mejorar la estratificación del riesgo arrítmico, tanto en cardiopatía isquémica como en miocardiopatías no isquémicas2,3. La RMC permite detectar la cantidad de cicatriz miocárdica y caracterizar sus componentes (núcleo o zona limítrofe), lo que permite identificar el sustrato arritmogénico relacionado con el desarrollo de AV relacionadas con la cicatriz4.

En cuanto a ello, puesto que no hay ensayos aleatorizados que comparen los resultados de la terapia de resincronización cardiaca (TRC)-marcapasos con los de la TRC-desfibrilador en prevención primaria, estudios anteriores5,6 evaluaron el impacto de que en la RMC con contraste haya cicatriz miocárdica en la aparición de terapias adecuadas del desfibrilador y la MSC. La presencia, la extensión, la heterogeneidad y la distribución cualitativa de la zona limítrofe de la cicatriz predijeron de manera independiente las descargas apropiadas del desfibrilador y la MSC en la población con TRC, tanto en cardiopatía isquémica como en miocardiopatías no isquémicas, mientras que la FEVI no5,6. Además, la aparición de AV y MSC dependió de la existencia de cicatriz miocárdica, pero no de la respuesta a la TRC (es decir, de la mejoría de la FEVI y la reducción del volumen del ventrículo izquierdo)5,6. La respuesta ecocardiográfica a la TRC se asocia solo débilmente con el tamaño de la cicatriz miocárdica y está influida por otros parámetros, como la precarga y la poscarga, factores relativos al sistema nervioso autónomo y la medicación prescrita.

De manera similar, la «respuesta ecocardiográfica» al tratamiento con SV podría colocar incorrectamente a muchos pacientes en un teórico riesgo bajo de AV/MSC que, en muchos casos, no se correspondería con el riesgo subyacente real, de manera semejante a lo que se observó prospectivamente en los respondedores a la TRC con cicatrices arritmogénicas subyacentes5,6. En este sentido, la determinación y la caracterización directa de la cicatriz mediante RMC con contraste probablemente serían más precisas en el momento de evaluar el riesgo de AV/MSC y mejorarían la selección de pacientes aptos para el implante de desfibrilador.

Los avances farmacológicos indudablemente darán paso a una mejora en el pronóstico en términos de mortalidad total e ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca, pero se necesitarán más estudios prospectivos y con tiempos de seguimiento más largos para mejorar la precisión de la estratificación del riesgo arrítmico. En nuestra opinión, se debe evitar la toma de decisiones clínicas basadas exclusivamente en la respuesta ecocardiográfica al SV y se debe preferir la evaluación personalizada del riesgo arrítmico del paciente.