Nuestro estudio se basa en un registro de pacientes consecutivos remitidos para estudio mediante RMC de estrés en nuestra área clínica entre los años 2001 y 2016, indicada por SCC conocido o sospechado según la práctica habitual. Se incluyó a 6.700 pacientes de todas las edades, de los que se excluyó a 311. Los motivos de exclusión y para la realización de la RMC de estrés se detallan en la figura 1 del material adicional. Hemos utilizado recientemente este registro para analizar el valor pronóstico y la utilidad en la decisión de revascularización de la carga isquémica derivada de la RMC de estrés en la totalidad del grupo13. De dicha cohorte, se seleccionó para el presente estudio a 2.496 pacientes de edad ≥ 70 años. Las características basales y derivadas de la RMC se recogieron de manera prospectiva en una base de datos predefinida. Los resultados de la RMC estuvieron siempre a disposición de los cardiólogos a cargo de los pacientes, y el abordaje y el tratamiento se decidieron según el criterio clínico de su médico responsable.

Nuestro registro se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité ético local de nuestra institución, que en 2018 autorizó una revisión retrospectiva de la mortalidad por todas las causas en los pacientes incluidos.

Los estudios de RMC de estrés con vasodilatador se llevaron a cabo de acuerdo con un protocolo previamente definido9,11, cuyos aspectos técnicos se detallan en el material adicional. Todos los estudios se realizaron de manera centralizada y los informaron 2 cardiólogos acreditados por la Sociedad Europea de Cardiología y con más de 10 años de experiencia en el uso y la interpretación de la RMC de estrés. En caso de duda o dificultades en la interpretación, ambos operadores valoraron el estudio, y los resultados finales se adjudicaron por consenso.

En las imágenes de cine se cuantificaron la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI, %) y los volúmenes telediastólico (VTDVI) y telesistólico del ventrículo izquierdo (ml/m2) indexados. Utilizando el modelo de 17 segmentos14, se definieron 2 índices de RMC poscontraste. Primero, la carga isquémica se definió de manera visual como el número de segmentos que mostraron defecto de perfusión, que se estableció como un retraso persistente en la perfusión miocárdica de primer paso tras el estrés vasodilatador mediante la administración intravenosa de dipiridamol (en al menos 3 imágenes temporales consecutivas en comparación con otros segmentos en el mismo corte). Y segundo, la extensión del realce tardío de gadolinio se definió como el número de segmentos que presentaron una señal de intensidad en secuencias de realce tardío de gadolinio> 2 desviaciones estándar respecto a una zona remota no infartada y posteriormente se revisó visualmente. La metodología y los puntos de corte utilizados han sido validados previamente9,11,13,15,16.

El objetivo principal es evaluar el impacto pronóstico de la carga isquémica en la mortalidad por cualquier causa a largo plazo en una cohorte de pacientes mayores de 70 años. El objetivo secundario, explorar la utilidad de la carga isquémica para predecir el efecto de la revascularización guiada por la RMC de estrés en la mortalidad.

Se definió como revascularización guiada por la RMC todo procedimiento de revascularización, tanto quirúrgico como percutáneo, llevado a cabo en los primeros 3 meses tras la RMC de estrés, siempre y cuando no hubiera habido ingresos hospitalarios por causa cardiovascular en ese intervalo de tiempo. Nuestro grupo11,13 y otros autores17 ya han utilizado antes esta definición.

El seguimiento se llevó a cabo a través de la historia clínica electrónica de forma centralizada por 4 cardiólogos autorizados por el comité ético local; la adjudicación de eventos fue por consenso, con el fin de confirmar el evento y su temporalidad.

Se aplicaron pruebas estándar para evaluar la distribución normal de las variables y comparar los datos normalmente distribuidos y los no paramétricos. La asociación de la carga isquémica con el tiempo hasta la muerte se evaluó mediante modelos de regresión de riesgo proporcional de Cox multivariable. Se calculó en cada caso la razón de riesgo con el correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Para minimizar un posible sesgo de selección, el efecto de la revascularización guiada por la RMC en la mortalidad total se analizó tanto en todo el grupo de estudio como en una población emparejada 1:1 por puntuación de propensión, basado en la probabilidad individual de cada paciente de ser remitido a revascularización (puede consultarse el modelo utilizado en la tabla 1 del material adicional).

Para la significación estadística se consideró un valor p <0,05. La información completa sobre el análisis estadístico se puede consultar en el material adicional.

Durante una mediana de seguimiento de 4,58 años (238 [intervalo, 99-414] semanas), se registraron 430 muertes por cualquier causa (17,2%). La mortalidad anualizada, calculada como el número de muertes por cada 100 personas durante 1 año, fue 3,3. Las características clínicas y de RMC se muestran en la tabla 1. La mortalidad por todas las causas se asoció con una mayor edad, el sexo masculino y los antecedentes de diabetes mellitus, infarto agudo de miocardio y revascularización. Respecto a los índices de la RMC, los pacientes que alcanzaron el objetivo principal presentaron mayores volumen telesistólico del ventrículo izquierdo indexado y VTDVI, una FEVI más reducida, así como mayores carga isquémica y extensión del realce tardío de gadolinio.

La tasa de mortalidad por todas las causas anualizada se incrementó en paralelo con el aumento de la carga isquémica (figura 1A). Tras ajustar por las variables que se asociaron de manera independiente con la muerte (edad, varón, diabetes mellitus, VTDVI y FEVI), se observó una asociación positiva y significativa entre el número de segmentos isquémicos y el riesgo de muerte (hazard ratio [HR]=1,04; IC95%, 1,01-1,07 por cada segmento adicional con defecto de perfusión posestrés; p=0,006) (tabla 2 y figura 1B). El estadístico C de la carga isquémica para predecir mortalidad fue de 0,60 [0,57-0,63] y el del modelo resultante del análisis multivariado, 0,66 [0,63-0,69].

Figura 1.

Riesgo de mortalidad por cualquier causa anualizada estratificado por la magnitud de la carga isquémica. HR: hazard ratio.

(0.21MB).

Se empleó un punto de corte de 5 segmentos isquémicos para estratificar a los pacientes en las categorías de carga isquémica extensa y no extensa. Este fue el mejor punto de corte, derivado del índice de Youden aplicado al análisis de la curva receiver operating characteristic, que explora la asociación de la extensión isquémica con la mortalidad total. Además, este punto de corte coincidió con el punto donde se cruzan los efectos de la carga isquémica en la mortalidad por todas las causas en pacientes revascularizados y no revascularizados, tanto en el análisis de todos los pacientes incluidos (figura 2A) como en el de la población emparejada por puntuación de propensión (figura 2B).

Figura 2.

Efecto de la extensión de la carga isquémica en la mortalidad por cualquier causa en función de la decisión de revascularización guiada por la RMC de estrés. A: en todo el registro. B: en la población emparejada. DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; RMC: resonancia magnética cardiaca; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.

(0.31MB).

Los pacientes con isquemia extensa (> 5 segmentos; n=462, 19%) mostraron una mayor mortalidad anualizada que aquellos con isquemia no extensa (≤ 5 segmentos; n=2.034, 81%), 4,9 frente a 2,9 casos/100 personas-año; p <0,001). Al hacer este mismo análisis en los subgrupos de edad (figura 2A del material adicional), se observó que la tasa de mortalidad anualizada fue significativamente mayor en caso de isquemia extensa, tanto en el grupo de 70-80 años (n=1.988; 4,5 frente a 2,6 casos/100 personas-año; p <0,001) como en el de mayores de 80 (n=508; 7,4 frente a 4,8 casos/100 personas-año; p <0,001). Por último, al analizar la asociación entre la gravedad de la carga isquémica y la variable sexo (figura 2B del material adicional), se observó asimismo una mayor tasa de mortalidad anualizada en el grupo de pacientes con isquemia extensa, tanto en el subgrupo de varones (n=1.300; 5,4 frente a 3,5 casos/100 personas-año; p <0,001) como en el de mujeres (n=1.196; 4,2 frente a 2,5 casos/100 personas-año; p <0,001).

Durante el seguimiento, se registraron en total 248 procedimientos de revascularización guiados por la RMC (9,9%; 178 [72%] procedimientos percutáneos y 70 [28%] quirúrgicos). Las características clínicas y de la RMC de los pacientes tratados (n=248) y no tratados (n=2.248) mediante un procedimiento de revascularización se muestran en la tabla 3. Se obtuvo una puntuación de propensión destinada a predecir el uso de la revascularización guiada por la RMC y, según dicho modelo, se seleccionó 1:1 una muestra de pacientes revascularizados y no revascularizados con características comparables (tabla 4). Los pacientes revascularizados con una isquemia no grave (≤ 5 segmentos) fueron 126 de los 248 pacientes (99 percutáneas y 27 quirúrgicas), mientras que los otros 122 pacientes sometidos a revascularización (79 percutáneas y 43 quirúrgicas) presentaron isquemia grave (> 5 segmentos). La función ventricular evaluada mediante la FEVI no mostró diferencias significativas entre ambos grupos emparejados, ni en los pacientes sin isquemia grave (64±12 frente a 65±13; p=0,6) ni en aquellos con isquemia grave (57±15 frente a 57±14; p=0,9).

En la totalidad del grupo se observó una tendencia no significativa a una mayor tasa de mortalidad anualizada en los pacientes revascularizados frente a los no revascularizados; esta asociación fue significativa en los pacientes sin isquemia o con isquemia ligera (0-1 segmentos) (figura 3). En paralelo a lo que se observa en el grupo completo (figura 1), en los pacientes no revascularizados la tasa de muerte anualizada aumentó a medida que se incrementaba la carga isquémica. Sin embargo, se observó una tendencia opuesta en los pacientes que se sometieron a un procedimiento de revascularización (figura 3 y figura 4). La figura 2 ilustra el efecto divergente de la extensión de la carga isquémica en el riesgo de mortalidad por cualquier causa ajustado dependiendo de que se empleara o no la revascularización guiada por la RMC, tanto en todo el registro (pinteracción=0,003) como en la población emparejada (pinteracción=0,02).

Figura 3.

Asociación de la revascularización guiada por la resonancia magnética cardiaca de estrés con la mortalidad por cualquier causa anualizada en función de la extensión de la carga isquémica en todo el registro.

(0.15MB).

Figura 4.

Asociación de la revascularización guiada por la resonancia magnética cardiaca de estrés con la mortalidad por cualquier causa anualizada en función de la extensión de la carga isquémica en la población emparejada.

(0.17MB).

Se hizo un análisis dicotómico dividiendo la muestra de pacientes en 2 categorías en función de la carga isquémica y analizando las curvas ajustadas de supervivencia. Los pacientes con carga isquémica no extensa (≤ 5 segmentos) revascularizados mostraron un riesgo significativamente mayor de mortalidad por cualquier causa que aquellos sin revascularización guiada por la RMC en el registro completo y una tendencia en el mismo sentido en los pacientes emparejados. En aquellos con isquemia extensa (> 5 segmentos) la revascularización no mostró diferencias estadísticamente significativas (figura 5).

Figura 5.

Efecto de la revascularización guiada por la RMC de estrés en la mortalidad por todas las causas: curvas de supervivencia ajustadas. En las curvas de supervivencia ajustadas, los pacientes con carga isquémica no extensa (≤ 5 segmentos isquémicos) sometidos a revascularización guiada por la RMC mostraron un riesgo significativamente mayor de mortalidad por cualquier causa que aquellos sin revascularización guiada por la RMC en el registro completo (A) y una potente tendencia en el mismo sentido en los pacientes emparejados (B). Los cofactores asociados de manera independiente con la mortalidad por cualquier causa en el análisis multivariable (edad, varón, DM, FEVI, VTDVI) y la puntuación de propensión en pacientes sometidos a revascularización guiada por RMC se emplearon para ajustar las curvas de supervivencia en todo el registro (A y C). DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RMC: resonancia magnética cardiaca; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.

(0.39MB).

Los pacientes con SCC, especialmente los que ya han sufrido un evento agudo, tienen un riesgo elevado de eventos isquémicos recurrentes18–20. En nuestra cohorte, que incluía a pacientes mayores con SCC, se registraron 430 muertes por cualquier causa durante un seguimiento a largo plazo (> 4 casos/100 personas-año; el 17,2% en total). Esto indica que se trata de un grupo de pacientes con un riesgo relevante, por lo que resulta imprescindible hacer una estratificación del riesgo que permita optimizar el tratamiento de aquellos con peor pronóstico. Cabe destacar que se escogió la mortalidad por todas las causas como único objetivo del estudio por su relevancia y porque se trata del evento clínico más verificable en lo que respecta a la garantía en la calidad de recogida de datos retrospectiva.

En las recomendaciones vigentes8, las técnicas de imagen no invasivas, entre las que se incluye la RMC de estrés, se han convertido en el primer escalón diagnóstico del paciente con SCC. Como cabría esperar, los pacientes con un peor perfil en la RMC, es decir, con mayores volúmenes (remodelado excéntrico), menor FEVI y mayor extensión tanto de isquemia inducible como de necrosis, presentaron mayor tasa de muerte. Estos hallazgos están en consonancia con estudios previos de nuestro grupo y de otros autores que muestran que los parámetros estructurales y funcionales de la RMC de estrés son fuertes predictores pronósticos en la población general con SCC9–11,13,21. Por tanto, esta técnica, más allá de su ya reconocido papel diagnóstico, puede resultar de gran utilidad clínica para estratificar el riesgo de eventos tan potentes como la mortalidad.

A pesar de estas consideraciones, hay poca evidencia acerca de la utilización de técnicas no invasivas con imagen en la población de edad avanzada12,22. Recientemente se ha publicado un interesante estudio pionero con una serie corta de 110 pacientes mayores de 70 años, en la que Esteban-Fernández et al.12 observaron que una mayor isquemia en la RMC de estrés se asociaba con el evento combinado de muerte, síndrome coronario agudo o revascularización. Solo se detectaron 15 muertes (4 en el grupo con RMC positiva para isquemia), por lo que el estudio no tiene la potencia estadística suficiente para analizar la predicción de este evento tan potente. Dado el tamaño grupal, tampoco se llevó a cabo el análisis de las implicaciones en cuanto a la toma de decisiones. En nuestro estudio se demuestra que, en un amplio grupo de pacientes mayores de 70 años, el riesgo de mortalidad por todas las causas aumenta en paralelo con la mayor extensión de la carga isquémica. Este riesgo aumentó progresivamente desde el 13,1% en pacientes con 0-1 segmentos isquémicos al 33,1% en aquellos con la isquemia más extensa (≥ 9 segmentos). Esta asociación se mantuvo tras el ajuste por predictores independientes potentes, aumentando un 4% [1-7%] el riesgo de muerte por cada segmento miocárdico isquémico adicional tras el estrés (p=0,006). Sin embargo, el valor aislado de un único parámetro de la RMC para la predicción de una variable tan potente como la mortalidad por cualquier causa es moderado, lo que pone en evidencia la necesidad de una valoración completa de todas las características del paciente.

Tras analizar el riesgo de mortalidad anualizada estratificado por la edad y el sexo, nuestros resultados indican que, en una población de edad avanzada en la que la estratificación del riesgo supone un reto importante, la carga isquémica derivada de la RMC de estrés permite una predicción adecuada de la mortalidad por todas las causas de manera homogénea e independiente del sexo, incluso en segmentos de edad muy avanzada. Todo ello refuerza la idea de que, siempre teniendo en cuenta el contexto individual de cada caso, las recomendaciones vigentes para el abordaje del SCC mediante técnicas de imagen no invasivas son perfectamente aplicables a la población mayor y son independientes del sexo y el grupo de edad.

En cuanto al análisis del efecto de la revascularización, nuestro estudio fue observacional, por lo que los hallazgos deben considerarse como meramente exploratorios. Se registraron 248 procedimientos de revascularización guiados por la RMC, lo que supone un 9,9% del total. Se observó una tendencia estadísticamente no significativa a mayor tasa de mortalidad por cualquier causa en el grupo de pacientes sometidos a una revascularización guiada por la RMC.

En el análisis realizado en función de la extensión de la isquemia, se detectó un impacto pronóstico diferencial dependiendo de si se había llevado a cabo una estrategia invasiva o no. De este modo, los pacientes que no se sometieron a un procedimiento de revascularización presentaron, de manera similar que la totalidad del grupo, una tasa de eventos progresivamente mayor en función del número de segmentos isquémicos. Sin embargo, en los pacientes revascularizados se observó una tendencia opuesta, de modo que, comparados con los casos en que no se utilizó de entrada la revascularización guiada por la RMC, el beneficio en cuanto a reducción de la mortalidad fue mayor a medida que aumentó la carga isquémica. Por lo tanto, hubo un efecto divergente de la carga isquémica en el riesgo de mortalidad por cualquier causa dependiendo de la estrategia de tratamiento seleccionada. Se detectó esta misma tendencia cuando recientemente se analizó a todos los pacientes incluidos en el registro (no solo los de edad avanzada)13, por lo que el presente trabajo confirmaría la validez de la carga isquémica derivada de la RMC de estrés para obtener información del efecto esperable de la revascularización en una población mayor.

En nuestro estudio, el punto de corte donde se invierte el riesgo de mortalidad de los pacientes revascularizados y no revascularizados fue> 5 segmentos isquémicos. El grupo con isquemia no extensa sometido a un procedimiento de revascularización guiado por la RMC mostró un riesgo de muerte significativamente mayor que aquel en el que se decidió no revascularizar. Por el contrario, en el grupo de pacientes con una carga isquémica extensa no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de mortalidad por cualquier causa en función de si se llevó a cabo o no la revascularización coronaria.

A pesar de los recientes resultados del estudio ISCHEMIA23, sigue habiendo cierta controversia en cuanto al tratamiento de los pacientes con SCC. Este debate sobre la mejoría pronóstica derivada de la revascularización sistemática añadida al tratamiento médico óptimo se acentúa aún más en el caso de los pacientes mayores. Se trata de una población representada de manera insuficiente en los ensayos que fundamentan la práctica clínica, y no es infrecuente que se tienda a una inercia más conservadora con este grupo1. No obstante, no hay que olvidar que se trata de un grupo heterogéneo, con mayor incidencia de complicaciones derivadas de los tratamientos empleados, en los que resulta imprescindible hacer una valoración geriátrica integral e individualizar la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso24.

Nuestros resultados indican, tanto en la totalidad del grupo como en la población emparejada, que existe una interacción entre la revascularización y la posterior mortalidad en pacientes con SCC y edad avanzada. El efecto podría ser incluso deletéreo en los casos sin isquemia o con isquemia no grave. En cambio, a mayor carga isquémica, este efecto negativo desaparece y muestra una tendencia a revertirse. Sin embargo, al analizar por separado el grupo con carga isquémica extensa no se detectó un beneficio neto en los pacientes revascularizados.

Los resultados de este apartado deben interpretarse con prudencia, teniendo en cuenta las características observacionales del estudio y el reducido tamaño muestral, especialmente al hacer estudios de subgrupos en función de la extensión de la isquemia o el uso de la revascularización. En cualquier caso, nuestros hallazgos refuerzan la idea de que, en pacientes de edad avanzada con SCC, se debería actuar con cautela a la hora de decidir un abordaje invasivo, ya que no parece que haya beneficios sustanciales en términos de supervivencia. En esta situación, la toma de decisiones es un reto y requiere una evaluación individualizada que priorice las preferencias del paciente y de su entorno. La revascularización debería justificarse por una potencial mejoría sintomática y de calidad de vida, teniendo siempre presente la complejidad técnica, el riesgo de complicaciones y el contexto clínico de la población geriátrica. La detección de una alta carga isquémica en la RMC de estrés, más allá de su clara utilidad diagnóstica y pronóstica, puede ser de ayuda junto a los factores previamente mencionados para identificar a los pacientes para los que una estrategia de revascularización coronaria tenga una relación de riesgo-beneficio más asumible.

Varios aspectos derivados del diseño y las características del estudio pueden suponer limitaciones a la hora de interpretar los resultados. En primer lugar, en la literatura actual no hay un punto de corte bien establecido para definir a la población geriátrica, por lo que se decidió situar el límite en 70 años de acuerdo con la mayor parte de la bibliografía revisada. Asimismo, nuestro trabajo no tiene en cuenta criterios de fragilidad ni otros parámetros geriátricos con influencia en el pronóstico de esta población. Las limitaciones de los resultados obtenidos son las derivadas de los registros observacionales no aleatorizados. Nuestro registro se diseñó para poder incluir durante un largo periodo de tiempo una cantidad de pacientes importante. Para evitar valores perdidos y maximizar la robustez de la recopilación de datos, únicamente se definió un pequeño número de variables clínicas y de RMC en la base de datos. Indudablemente la disponibilidad de datos adicionales, como los derivados de la coronariografía o del tratamiento médico, permitirían hacer otros muchos análisis colaterales que ahora no son factibles. La mortalidad por cualquier causa se seleccionó como único criterio de valoración. Se trata del evento clínico más verificable y relevante, y la estrategia retrospectiva de la revisión de datos dentro de un sistema electrónico regional de salud unificado garantizó la calidad de la información obtenida. Otros eventos como la causa de la muerte, el alivio de los síntomas, los procedimientos de revascularización no planificados o los reinfartos podrían haber contribuido a una visión más holística de la evolución de los pacientes.