Hemos leído el editorial de Báez-Ferrer et al. en Revista Española de Cardiología sobre la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) en estenosis aórtica (EAo) grave asintomática1. Resaltan el valor de desenmascarar pacientes con EAo grave asintomática con síntomas dudosos durante la PECP mediante parámetros como el consumo pico de oxígeno (pVO2)2 y la pendiente del cociente entre ventilación por minuto y eliminación del CO2 (slope VE/VCO2)3 anormales. Todo ello conllevaría intervención sobre la válvula aórtica (IVAo) y mejor pronóstico de la EAo grave asintomática2–4. Sin embargo, nuestra experiencia es distinta5.

En un estudio sobre 113 pacientes con EAo sometidos a PECP5, se consideró positiva la prueba siguiendo los criterios clásicos establecidos6. Se determinaron los parámetros relacionados con el análisis de gases, pero no fueron criterio de detención de la prueba. La presencia de síntomas durante la PECP fue diferente al compararlos atendiendo a los grupos establecidos según la gravedad de la EA (p <0,05); por el contrario, dichas diferencias no se encontraron en el pVO2 ni en la pendiente VE/VCO2. Según el pVO2, todos los pacientes tenían una clase I o II de Weber et al.7. No hubo diferencias en el pVO2 respecto a la presencia o ausencia de síntomas durante la PECP o según el tipo de EAo, con valores muy por encima de los patológicos de pVO2 ≤ 14ml/kg/min que se describen4. Según la pendiente VE/VCO2, todos los pacientes estaban en clase ventilatoria I. Todo esto induce a pensar que la peor clase funcional no solo dependería de la gravedad de la valvulopatía, sino —como los propios autores reconocen— de comorbilidades como el envejecimiento, la fragilidad, la obesidad u otras2,4.

Los estudios que sustentan el valor pronóstico del pVO2 y la pendiente VE/VCO2 se basan en muestras poblacionales pequeñas con pocos eventos, lo que dificulta un control adecuado de las covariables en el análisis de supervivencia y obviar otras variables pronósticas2,3. Es llamativo en otras series como un valor de VO2 <80% predicho en pacientes con EAo grave asintomática se relaciona más con la presencia de enfermedad coronaria o fibrilación auricular que con el área valvular aórtica2. Otros autores señalan al BNP como un predictor más fuerte que el pVO2 a la hora de revelar síntomas durante la PECP8. Generalizar una estrategia terapéutica de IVAo en pacientes con EAo grave asintomática basada en los resultados de la PECP podría aumentar los pacientes tratados con IVAo, lo que unido al avance en la prevalencia de la EAo degenerativa supondría un aumento de la sobrecarga asistencial y del gasto sanitario. La contrapartida de esto último no necesariamente conllevaría mayor salud, como ya han indicado otros autores9. Creemos necesarios estudios con más población en pacientes con EAo grave asintomática para garantizar la robustez de las variables pronósticas descritas en la PECP2–4.