La puesta en marcha de la historia clínica electrónica integrada entre niveles asistenciales permite el acceso al conjunto de la información clínica de los pacientes para los profesionales de distintos niveles asistenciales, mejora la comunicación entre ellos y posibilita el desarrollo de nuevas modalidades de gestión clínica de la atención ambulatoria que optimicen los recursos sanitarios. Es la herramienta que cristaliza la integración entre niveles, ya que evita la fragmentación de los cuidados y fomenta la coordinación, la continuidad asistencial y la atención integral del paciente1. Todo ello potencia la resolución de los problemas sanitarios en el nivel asistencial adecuado, permite mejorar el acceso de los pacientes al sistema sanitario y evita actos médicos que no aporten valor, siempre desde la premisa de la seguridad2. Con base en estas premisas, el Servicio de Salud de Galicia utiliza como historia electrónica una historia clínica integrada entre niveles asistenciales (IANUS).

La telemedicina se ha incorporado en nuevos modelos de gestión de la atención ambulatoria con la inclusión de consultas electrónicas (e-consulta), como forma de interconsulta entre dos especialistas médicos a través de aplicaciones o plataformas informáticas que garanticen la seguridad de la información clínica. Oseran et al.3 describen que pacientes y profesionales aceptan bien las e-consultas, que permiten resolver la atención en las consultas ambulatorias más rápidamente, adecuan la demora asistencial a las características del problema clínico y permiten reducir costes sanitarios.

El Servicio de Cardiología del Área Sanitaria Integrada de Santiago de Compostela (ASISC) implantó en 2008 las consultas de acto único. En ellas, además de la consulta presencial, el cardiólogo realiza en la misma jornada las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico a los pacientes remitidos por los médicos de atención primaria (AP) a cardiología. Esto permite reducir la asistencia a un solo acto médico, frente a los modelos más clásicos que incluyen diferentes visitas del paciente para la consulta inicial, la realización de pruebas complementarias-que además habitualmente llevan a cabo profesionales diferentes del clínico responsable–y una visita final para integrar diagnóstico y tratamiento4. Ya se ha demostrado que este nuevo modelo asistencial de acto único reduce los tiempos de espera y la necesidad de consultas sucesivas5 y podría ser incluso más resolutivo cuando médicos no cardiólogos realizan la ecografía fuera del hospital6.

En 2013 se desarrolló e implementó un proyecto de e-consulta universal consensuado entre los gestores del área sanitaria, médicos de AP y cardiólogos, que incluía una primera consulta no presencial (e-consulta) mediante la historia clínica electrónica compartida (IANUS). En todos los casos se especifica el motivo de la demanda asistencial por parte del médico de AP y la respuesta clínica del cardiólogo. En los casos en que los datos disponibles en la historia clínica permitían resolver la consulta de forma no presencial, se planteaba una estrategia diagnóstica y terapéutica al médico de AP. Se remitía a los demás pacientes a una consulta presencial de acto único en la que se tomaba la decisión del alta clínica o seguimiento en consultas posteriores por el servicio de cardiología.

A pesar de una implantación creciente de los modelos de consulta telemática, no se dispone de evidencia que respalde la calidad de la atención sanitaria en cuanto a demoras, impacto pronóstico y satisfacción de los pacientes y los profesionales.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar el impacto clínico de la puesta en marcha de un modelo de atención ambulatoria que incluye una consulta electrónica (e-consulta) inicial comparándolo con un modelo presencial de acto único. Además, como objetivo secundario, se evalúa la satisfacción de los pacientes y los profesionales con dicho modelo.

Un total de 47.377 pacientes fueron atendidos en el periodo de estudio (el 38,1% por el modelo de acto único y el 61,9% por el modelo que incorpora la e-consulta). Entre los atendidos mediante e-consulta, el 21,4% no precisó una consulta presencial, el 30,4% acudió a 1 consulta presencial y el 48,2% requirió 2 o más consultas presenciales (figura 2).

Figura 2.

Algoritmo de distribución de pacientes de la muestra analizada.

(0.15MB).

En la tabla 1 se muestran las características de los pacientes atendidos según los modelos de atención. No se observan diferencias en edad o sexo según los 2 modelos estudiados. Sin embargo, los pacientes atendidos según el modelo de acto único presentaron mayor frecuencia de comorbilidades que los del modelo de e-consulta. Entre estos, los de más edad y mayor frecuencia de comorbilidades precisaron un mayor número de consultas presenciales.

En la tabla 2 se muestran los datos relativos a la demora de las consultas, las pruebas realizadas, la atención en urgencias y la admisión. Siguiendo el modelo de e-consulta las demoras disminuyen drásticamente respecto al modelo de acto único, con medianas de 7 [5-13] y 33 [14-81] días respectivamente (p<0,001). También se encuentran diferencias significativas en favor de la e-consulta con tasas más bajas en las asistencias a urgencias y los ingresos hospitalarios.

En la tabla 3 se muestran los datos de mortalidad y las causas de muerte de los pacientes fallecidos en el hospital. La mortalidad es significativamente menor entre los atendidos por e-consulta.

Resultados del análisis de regresión de series temporales interrumpidasDemora de las consultas

Durante el modelo de acto único se observa una disminución paulatina de las demoras, que caen abruptamente al ponerse en marcha la e-consulta para mantenerse en torno a los 9 días, aunque con ligeras oscilaciones (figura 3).

Figura 3.

Modelo de regresión para la demora en el diseño de series temporales interrumpidas.

(0.07MB).

Urgencias hospitalarias al seguimiento 1 año tras la consulta

Durante el modelo de acto único se observa un incremento suave en la tasa de urgencias del 0,6% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,2-1,0%), que cae un 51% (IC95%, 23-79%) al ponerse en marcha la e-consulta, mientras que se mantiene la tasa de crecimiento mensual previa (figura 4).

Figura 4.

Modelo de regresión para las urgencias hospitalarias en el diseño de series temporales interrumpidas.

(0.07MB).

Mortalidad al seguimiento 1 año tras la consulta

Durante el modelo de acto único se observa un incremento en las tasas de mortalidad, con un incremento mensual del 1,9% (IC95%, 1,2-2,7%), que cae al ponerse en marcha la e-consulta y se mantiene constante desde entonces (figura 5).

Figura 5.

Modelo de regresión para la mortalidad en el diseño de series temporales interrumpidas.

(0.06MB).

Periódicamente se realizaron encuestas de satisfacción tanto a los pacientes como a los médicos de AP. La encuesta a los profesionales sanitarios se difundió online a la totalidad de los médicos de familia, de los que respondieron 129 (tasa de respuesta del 42,86%). Valoraron como adecuado o muy adecuado el tiempo de respuesta (69,0%), la consideran una herramienta que mejora la comunicación (70,6%), permite resolver dudas diagnósticas (70,5%) y, además, es eficaz en el tratamiento diagnóstico y terapéutico del paciente cardiológico (73,6%). La encuesta a pacientes se entregó en persona a 325 pacientes consecutivos (tasa de respuesta del 87,0%) que acudieron a la primera visita en el servicio de cardiología; mostró que estaban satisfechos o muy satisfechos con el tiempo de espera (92%), con la claridad de la información sobre las citas (98%) y con la comunicación entre su médico de AP y el cardiólogo (88%), y consideraron que la atención recibida fue satisfactoria (99%). El 81% de los pacientes encuestados valoraron como muy satisfactoria la asistencia prestada en el área de consultas de cardiología, el 7% como satisfactorio y el 12% como insatisfactorio; además manifestaron un grado de satisfacción general con el servicio prestado del 94%. Por otro lado, durante los 4 años de vigencia del modelo presencial de acto único se registraron algunas reclamaciones en relación con los tiempos de espera, mientras que desde el inicio del modelo que incluye la e-consulta no se ha registrado ninguna.

Se describen los resultados de un proyecto universal de e-consulta a un servicio de cardiología para las derivaciones realizadas por los médicos de AP. Las características clínicas de los pacientes son similares en ambos modelos de atención ambulatoria (tabla 1). Nuestros datos muestran que la introducción de una e-consulta en el modelo de gestión de la atención ambulatoria es eficaz en la reducción del tiempo de espera y es segura, ya que se observó una significativa reducción de las asistencias a urgencias, los ingresos hospitalarios y la mortalidad. Además, el modelo que incorpora la e-consulta permite discriminar a un grupo de pacientes con menor complejidad que no precisan atención presencial.

En nuestro conocimiento, es la primera vez que se describen los resultados de un proyecto de gestión de la demanda de atención ambulatoria a un servicio de cardiología que incorpora e-consulta. Pensamos que nuestra propuesta podría servir de modelo de atención ambulatoria para, al menos, las áreas sanitarias que dispongan de una historia clínica integrada entre niveles asistenciales, ya que, además de promover la comunicación entre médicos de AP y cardiólogos, está demostrado que mejora el acceso a la atención sanitaria y el pronóstico de los pacientes. Por otro lado, permite optimizar los recursos sanitarios disponibles evitando actos médicos que no aportan valor y promueve la resolución de los problemas clínicos en el nivel asistencial adecuado.

Un metanálisis reciente ha analizado las características y los resultados de diferentes iniciativas de atención cardiológica no presencial (e-consultas) en Estados Unidos y Canadá. Se concluye que, en general, las iniciativas que incorporan telemedicina mejoran el acceso a la atención especializada y reducen los costes al evitar actos médicos, pruebas complementarias y desplazamientos del paciente3. En este análisis, se requería cumplir 4 requisitos básicos para considerar un programa de e-consulta: a) comunicación entre al menos 2 profesionales sanitarios; b) comunicación asíncrona; c) tanto la consulta como la respuesta se llevaron a cabo en un sistema electrónico seguro y quedaron documentadas como parte de la historia clínica oficial del paciente, y d) todo el acto médico se refiere a un problema clínico concreto3, elementos presentes en nuestro modelo de atención que incorpora la e-consulta. En dicho análisis, la mayoría de las publicaciones proceden del mismo grupo (Liddy et al.) y no se incluyó ninguna experiencia europea.

Se han descrito los resultados de 2 ensayos clínicos aleatorizados que comparan la e-consulta con la atención ambulatoria convencional. Anderson et al. demuestran en un grupo de 590 pacientes una reducción de los costes asociada al programa de e-consulta relacionado con un menor empleo de procedimientos ambulatorios que en el grupo de pacientes aleatorizados al modelo convencional; estiman una reducción de 466 dólares por paciente al comparar la e-consulta con la consulta presencial9. En el mismo ensayo clínico, Olayiwola et al.10 y Wasfy et al.11 no observaron en el grupo de pacientes aleatorizados al programa de e-consulta mayor incidencia de complicaciones, aunque sus análisis se limitan a un subgrupo de pacientes incorporados en una historia clínica electrónica. En nuestra experiencia, la incorporación de una e-consulta en el programa de gestión de la atención ambulatoria de nuestro servicio de cardiología se asocia con una mejora del pronóstico de los pacientes.

En nuestro medio, Hernández-Afonso et al. describen las características de un proyecto de atención cardiológica no presencial que mostró una resolución, sin consulta presencial, del 30% de las derivaciones a su servicio de cardiología12, resultados ligeramente superiores a los observados en nuestro proyecto. Por otro lado, ambas experiencias permiten una notable mejora de la accesibilidad de la prestación sanitaria, con importantes disminuciones de la demora asistencial, resultados similares a los descritos en un estudio observacional13 y en el ensayo clínico de Olayiwola et al.10.

Nuestros resultados permiten afirmar que una valoración inicial mediante una consulta telemática permite seleccionar a un grupo de pacientes con menor complejidad clínica que no requieren una visita presencial y reduce el tiempo de espera al grupo de pacientes de mayor complejidad para una consulta presencial de acto único. Este mejor acceso a la atención sanitaria podría reducir la necesidad de visitas a urgencias, las complicaciones que requieran ingreso hospitalario y la mortalidad. En nuestro modelo, que en la historia clínica electrónica esté disponible información clínica, además de las pruebas complementarias, sin duda facilita la resolución de la demanda asistencial y, probablemente, se asocie con una reducción de los costes sanitarios.

Se ha demostrado que un programa de atención ambulatoria en un servicio de cardiología que incluye una e-consulta mejora el acceso a la atención sanitaria reduciendo los tiempos de espera a la atención especializada. Es un modelo seguro que se asocia con menores tasas de asistencia a urgencias, ingresos hospitalarios y mortalidad en el primer año que las de un programa de atención presencial de acto único. Pensamos que nuestra experiencia podría ayudar a diseñar programas de gestión de la atención ambulatoria que mejoren el acceso a la atención sanitaria y el pronóstico de los pacientes.

Los autores no declaran ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.

Agradecemos al Dr. Francisco Gude Sampedro, de la Unidad de Epidemiología Clínica del Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago de Compostela (IDIS), el asesoramiento y la ayuda prestada en el análisis estadístico y la redacción del manuscrito.