Se ha realizado un análisis retrospectivo, desde agosto de 2011 hasta enero de 2018, de los pacientes evaluados mediante PET/TC por sospecha i-DIC, establecida previamente según signos o síntomas locales y sistémicos de infección, hallazgos microbiológicos (hemocultivos o cultivo inicial del exudado del bolsillo) y ecocardiográficos (transtorácicos y transesofágicos).

Se clasificó a los pacientes aplicando las categorías diagnósticas propuestas por Sandoe et al.12 (tabla 1) en 3 momentos: según las pruebas diagnósticas convencionales (diagnóstico previo a la PET), tras incluir los resultados de la PET/TC (diagnóstico tras la PET) y según el estándar de referencia (diagnóstico definitivo). Se consideró necesario añadir 2 categorías más, fiebre de origen desconocido (FOD) y bacteriemia sin criterios microbiológicos de endocarditis según criterios modificados de Duke (bacteriemia no Duke), dado que constituyeron motivo de realización de PET/TC por sospecha de i-DIC en nuestro medio. Para la clasificación diagnóstica tras la PET, en caso de discordancia entre la ecocardiografía y la PET/TC, prevaleció el resultado de esta. Se consideró estándar de referencia la decisión consensuada del equipo multidisciplinario de endocarditis tras revisar todos los resultados, incluido el cultivo del material extraído, y los datos del seguimiento en consulta a los 10-14 días del alta o del fin de la antibioterapia, con nuevos hemocultivos y vigilancia de signos de infección. Además, se tuvo en cuenta la información obtenida de la revisión de historias clínicas a lo largo del primer año en busca de consultas o reingresos con sospecha de infección.

Las muestras microbiológicas se mantuvieron en incubación 14 días, y se realizó sonicación de los componentes de DIC extraídos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación.

Los protocolos de adquisición de PET/TC se ajustaron a las recomendaciones de las guías9–11. Se utilizó un protocolo de supresión de la captación fisiológica miocárdica de 18F-FDG consistente en ayuno prolongado (16 h) y, desde 2016, un bolo intravenoso (i.v.) de heparina sódica (50 UI/kg) 15 min antes de la inyección del radiotrazador. Tras comprobar la glucemia <200 mg/dl, se administró una dosis estándar de 370 MBq de 18F-FDG i.v. Tras 60 min, se adquirieron las imágenes desde el vértice craneal al tercio superior de los muslos en un equipo Biograph 6 PET/CT (Siemens, Alemania).

Las imágenes se analizaron cualitativamente en estaciones Siemens Leonardo versión Syngo 2002A_R1.0 y Syngo.via; se consideró sugestiva de infección la captación focal o heterogénea superior al pool vascular o tejido sano adyacente en el bolsillo del generador (infección local), electrodos o territorio valvular (EI). Además, se evaluaron los hallazgos compatibles con embolias sépticas, enfermedad infecciosa/inflamatoria no relacionada con el DIC o enfermedad tumoral.

Para el análisis de rendimiento diagnóstico, se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo y los cocientes de probabilidad positivo y negativo de la ecocardiografía y la PET/TC, mediante tablas de contingencia que consideraban el estándar de referencia.

Para posibilitar la construcción de tablas, las categorías del diagnóstico definitivo según el estándar de referencia se agruparon:

• •

  No EI: inflamación superficial, infección no complicada del bolsillo, FOD y bacteriemia no Duke.

• •

  EI: infección complicada del bolsillo, posible o definitiva del electrodo y EI-DIC/ valvular definitiva.

Para las pruebas de imagen se consideró:

• •

  EI: masa móvil ecogénica (ecocardiografía) o captación patológica (PET/TC) en electrodos o superficie endocárdica.

• •

  No EI: por ausencia de vegetación (ecocardiografía) o por ausencia de captación o captación limitada al bolsillo o no relacionada con el DIC (PET/TC).

Los resultados dudosos en pruebas de imagen se consideraron positivos favoreciendo la S, por la gravedad del proceso en estudio. Se realizó un segundo análisis en el que se consideraron los resultados dudosos como negativos, teniendo en cuenta que esto sería menos asumible en la práctica clínica.

Se calculó el rendimiento de la PET/TC en la valoración de infección del bolsillo, aislada o asociada a infección profunda, y se consideró:

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  Infección de bolsillo: infección no complicada y complicada del bolsillo.

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  Infección no de bolsillo: inflamación superficial, infección posible o definitiva del electrodo, EI-DIC/valvular definitiva, FOD y bacteriemia no Duke.

Se calculó la concordancia en la distribución de pacientes en las categorías diagnósticas entre diagnóstico previo a la PET y diagnóstico definitivo y entre diagnóstico tras la PET y diagnóstico definitivo mediante el índice kappa ponderado. Para ello, las categorías infección posible o definitiva del electrodo y EI-valvular definitiva se agruparon como «EI-DIC/valvular» y las categorías FOD y bacteriemia no Duke, como «no i-DIC». Aplicando esta misma agrupación, se analizó el porcentaje de cambio diagnóstico correcto dentro de cada categoría del diagnóstico previo a la PET tras incluir el resultado de la PET/TC para identificar aquellas con mayor beneficio.

Se utilizó el programa estadístico SPSS (Versión 22.0) y calculadoras para evaluación de pruebas diagnósticas de la Unidad de Investigación del Hospital Ramón y Cajal de Madrid13.

Se incluyó a 44 pacientes. La tabla 2 recoge sus principales características. La mayoría de los DIC (79%) tenían al menos 2 electrodos. Todos los generadores estaban implantados en la pared torácica anterior izquierda. El cultivo inicial del área del bolsillo solo se realizó ante exudado de la herida, mediante muestra directa con torunda.

La tabla 3 recoge información de las pruebas realizadas y la clasificación de los pacientes en función de sus resultados. La tabla 4 añade detalles sobre los hemocultivos según diagnóstico definitivo

En 25 pacientes (57%) se estableció EI según el estándar de referencia, que fue superior entre los pacientes remitidos con clínica exclusivamente local (el 64 frente al 53%).

Se realizó extracción y cultivo del DIC en 19 pacientes (43%), cuyos resultados se recogen en las tabla 2 y tabla 3. La decisión de extraer el DIC fue más habitual entre los pacientes en los que finalmente se confirmó EI que entre aquellos con diagnóstico definitivo de infección no complicada del bolsillo o ausencia de i-DIC (el 61,5 frente al 10,5%; p=0,01).

Se implementó tratamiento conservador en 25 pacientes (57%), 7 de ellos con diagnóstico definitivo de EI pero elevado riesgo quirúrgico, a los que se trató con antibioterapia i.v. durante 4-6 semanas, seguida de oral crónica en 4 casos y antibioterapia i.v. durante 6 semanas, y se asumió EI-valvular sin afectación del DIC en los otros 3. Durante el seguimiento demostraron adecuado control de la infección, salvo 1 paciente que falleció a los 8 meses por sepsis de origen intestinal. Un octavo paciente con diagnóstico definitivo de infección complicada se trató inicialmente como infección no complicada (antibioterapia oral de 4 semanas). La evolución desfavorable condujo a extracción del DIC meses más tarde.

Se trató a los 5 pacientes con diagnóstico definitivo de infección limitada al bolsillo con antibioterapia oral de 4 semanas, sin que tuvieran recaída infecciosa durante el seguimiento. En 14 pacientes (32%) se descartó una i-DIC y en 9 de ellos se alcanzó un diagnóstico específico alternativo (tabla 3).

Los hallazgos de ecocardiografía y PET/TC se resumen en la tabla 3. Se realizó al menos 1 ecocardiografía a todos los pacientes (34 transesofágica, 34 transtorácica y 25 ambas). En caso de discordancia primó el resultado de la transesofágica. La exploración ecocardiográfica se consideró positiva en 9 pacientes (20%), dudosa en 6 (14%) y negativa en el resto.

La PET/TC y la ecocardiografía fueron concordantes en 19 pacientes (43%), 13 sin hallazgos y 6 con hallazgos de EI. La tabla 5 muestra los valores de rendimiento diagnóstico. La sensibilidad de la PET/TC resultó significativamente superior, demostró captación patológica en 15 de los 16 falsos negativos (FN) de la ecocardiografía, localizada en el trayecto extracameral de los electrodos en 14 pacientes y en válvula aórtica en 1.

La especificidad de la PET/TC resultó superior, aunque no estadísticamente significativa. Ninguno de los 7 pacientes con resultado falso positivo (FP) en ecocardiografía mostró captación patológica. La resolución del proceso tras tratamiento conservador no dirigido a EI en 5 pacientes y la ausencia de datos de infección durante y tras la extracción del DIC en los otros 2 respaldan los resultados de la PET/TC.

La PET/TC mostró 1 resultado FP para EI consistente en captación patológica proximal en electrodo de un DAI bicameral recambiado 35 días antes. Ante la clínica exclusivamente local y el ecocardiograma negativo, se decidió antibioterapia oral de 1 mes. La PET/TC tras el tratamiento mostró persistencia de captación, aunque de menor intensidad. Sin embargo, no hubo nuevos episodios infecciosos durante el año de seguimiento, y el diagnóstico definitivo fue infección no complicada del DIC.

Se detectaron 4 FN de la PET/TC, 3 en pacientes con clínica sistémica y ecocardiografía y hemocultivos positivos. Se los trató con antibioterapia i.v. de 6 semanas por riesgo de extracción del DIC. En 2 de ellos, el comité estableció un diagnóstico definitivo de posible infección del electrodo. El tercero recibió trasplante tras la antibioterapia inicial, por insuficiencia cardiaca grave; la ecocardiografía previa al trasplante mostró una imagen compatible con vegetación tratada. El cuarto paciente mostraba clínica exclusivamente local y ecocardiografía negativa y no se extrajeron hemocultivos. Se asumió infección superficial y se inició antibioterapia oral. La respuesta desfavorable condujo a la extracción del DIC, y por cultivo de generador y electrodos se confirmó la infección por Staphylococcus epidermidis. La supresión miocárdica fue óptima en 3 pacientes y subóptima en 1. El tiempo de antibioterapia previo a la PET/TC fue de 0, 1, 4 y 8 días.

La tabla 6 muestra el rendimiento diagnóstico de la ecocardiografía y la PET/TC en función de la presentación clínica. La PET/TC mostró una sensibilidad especialmente superior en pacientes con síntomas exclusivamente locales. La captación patológica en componentes profundos del DIC o la superficie endocárdica en pacientes con clínica sistémica se correlacionó con el diagnóstico definitivo de EI en todos los casos.

Las tabla 3 y tabla 5 muestran los resultados de la PET/TC en la valoración del bolsillo. El único FP ocurrió en un paciente con clínica exclusivamente sistémica sometido a trasplante cardiaco por miocardiopatía hipertrófica con extracción incompleta del DAI 3 meses antes. Se realizó PET/TC por bacteriemia intermitente por Pseudomonas aeruginosa, que demostró captación en el electrodo retenido en vena cava y la raíz aórtica. La sustitución de la raíz aórtica y la extracción del electrodo confirmaron, tras cultivo de ambos, infección por P. aeruginosa. Además, la PET/TC mostró leve captación en el área del bolsillo. Sin otros datos clínicos o microbiológicos que confirmaran la infección local, esta se atribuyó finalmente a inflamación posquirúrgica.

Dos de los 3 FN de la PET/TC presentaban clínica exclusivamente local. El tratamiento fue conservador, con evolución desfavorable que condujo a extracción y cultivo del DIC, que confirmó i-DIC no complicada y complicada respectivamente. El tercero cursaba con infección local e insuficiencia cardiaca. Tras 2 semanas de antibioterapia oral, se consiguió mejoría local, por lo que se asumió un diagnóstico definitivo de infección no complicada del bolsillo. Ninguno había iniciado antibioterapia antes del estudio con PET/TC.

La tabla 7 muestra la distribución de pacientes según los 3 momentos diagnósticos. La concordancia entre el diagnóstico tras la PET y el diagnóstico definitivo fue excelente (κ=0,81) y entre diagnóstico previo a la PET y el diagnóstico definitivo fue baja (κ=0,36).

Tomando como modelo la publicación de Graziosi et al.14, la figura 1 ilustra los cambios entre la clasificación diagnóstica inicial y la definitiva, especificando individualmente el resultado de la PET/TC y el estándar de referencia. El mayor impacto del resultado del PET/TC ocurrió en pacientes remitidos inicialmente por infección no complicada del bolsillo, pues se reclasificó correctamente 8 de 14 pacientes (57%) por detección de captación patológica en electrodos, que indica infección complicada. En 7 de 21 pacientes (33%) con sospecha de infección profunda, la ausencia de captación patológica contribuyó a su correcta exclusión. Entre los 9 pacientes remitidos por FOD o bacteriemia no Duke, detectó infección profunda en 2 y aumentó la certeza en la exclusión de i-DIC, aportando diagnósticos alternativos, en 4.

Figura 1.

Cambios individuales entre la clasificación diagnóstica inicial y la definitiva considerando los resultados de la tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET/TC). EI: endocarditis infecciosa; EI-DIC: endocarditis infecciosa asociada a dispositivo intracardiaco; FN: falso negativo; FP: falso positivo.

(0.35MB).

En 6 pacientes (14%) la PET/TC mostró, además de la captación en componentes profundos del DIC, captaciones pulmonares indicativas de origen embólico. En 2 pacientes (4%) con infección del electrodo y bacteriemia, detectó afección infecciosa osteoarticular concomitante (figura 2). En otro paciente, ya descrito, detectó infección no sospechada de raíz aórtica.

Figura 2.

Paciente de 84 años portadora de marcapasos con última manipulación 3 años antes. Se realizó tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET/TC) por fiebre y bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible a meticilina que muestra en imagen volumétrica (A) captación en electrodo en cava superior según fusión de PET/TC (B, flecha) y un foco séptico no sospechado en la cadera derecha con colecciones periarticulares (C, asterisco). Considerando la situación basal, se decidió tratamiento conservador con cefazolina i.v. y rifampicina oral durante 6 semanas, con hemocultivos negativos al quinto día, seguido de cefalosporina oral indefinidamente sin nuevos episodios de reagudización infecciosa durante el año posterior. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0.19MB).

En 4 de los 14 pacientes (29%) en los que el diagnóstico definitivo descartó i-DIC, la PET/TC facilitó un diagnóstico alternativo por detección de neumonitis intersticial, neumonía activa, carcinoma papilar de tiroides y pericarditis (figura 3).

Figura 3.

Paciente de 76 años, portador de desfibrilador automático implantable con última manipulación 3 años antes. Se realizó tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET/TC) por malestar general, fiebre de origen desconocido y hemocultivos negativos que ponían de manifiesto captación patológica pericárdica (A: imágenes transaxiales de PET; B: PET/TC, asterisco) y ausencia de captación en el recorrido del electrodo (C y D: imágenes coronales). Con el diagnóstico de pericarditis, se inició tratamiento con colchicina, con remisión clínica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0.19MB).

En 4 pacientes (9%) se detectaron captaciones intestinales, confirmadas como adenomas tubulares con neoplasia de bajo grado en 2 y de alto grado en 1. Del cuarto paciente no pudo realizarse estudio complementario por fallecimiento precoz.