En 2016 se atribuyeron al consumo de tabaco más de 7 millones de muertes en el mundo, lo que lo sitúa como el factor de riesgo prevenible que causa más mortalidad1. El consumo de tabaco aumenta el riesgo de muerte de un número cada vez mayor de afecciones. Así, en el informe The health consequences of smoking: 50 years of progress2, publicado en 2014, se establecieron 4 nuevas relaciones causales con el consumo de tabaco: el cáncer de colon y recto, el cáncer de células hepáticas, la diabetes mellitus y la tuberculosis.

Para caracterizar la epidemia de tabaquismo en una población, uno de los indicadores disponibles es la prevalencia de consumo de tabaco3. En España, a partir de datos aportados por la Encuesta Nacional de Salud de España, se observa que la prevalencia de consumo varía por comunidades autónomas (CCAA). Los datos de la Encuesta Nacional de Salud de España de 2016-2017, sitúan a Galicia como la comunidad autónoma con la prevalencia más baja (18,3%) y a Asturias como la de mayor prevalencia (27,7%)4. Desde el año 1987, la prevalencia de consumo disminuyó en todas las CCAA, pero de manera desigual5. En el periodo 2006-2017, la prevalencia de consumo de tabaco en España disminuyó de media 4,4 puntos porcentuales; Cantabria, Madrid y Canarias presentan descensos por encima de la media española, mientras que en Castilla y León, Extremadura y Cataluña se observan descensos inferiores a la media4,6.

Otro indicador que también permite caracterizar la epidemia de tabaquismo poblacional es la mortalidad atribuida (MA) al consumo de tabaco7. La MA permite evaluar de manera sencilla el impacto del consumo de tabaco en la mortalidad de una población. Desde 1978, 21 trabajos han estimado la carga de MA al consumo de tabaco en España. De estos, 8 estimaron la MA por comunidad autónoma, 11 para España en su conjunto, 1 en una provincia de España y otro en una ciudad. Hasta la fecha no se dispone de estimaciones de MA para todas las CCAA de España y las disponibles hacen referencia a momentos temporales diferentes8.

El objetivo de este trabajo es estimar la MA al consumo de tabaco de la población de edad ≥ 35 años en 2017 en las 17 CCAA de España aplicando las mismas fuentes de información y una metodología común e incluyendo específicamente el impacto del tabaco en la mortalidad cardiovascular por CCAA.

En 2017, el tabaco causó en España 53.825 muertes entre la población de edad ≥ 35 años, lo que supone el 12,9% de la mortalidad total del país ese año. El 84,6% de la MA fue de varones (45.519) y el 49,6%, de mayores de 74 años (26.691). El 49,7% de la MA fue por tumores (26.774): el 66,6% por cáncer de pulmón (17.842); el 27,5% por enfermedades cardiovasculares y diabetes (14.289 y 534) y el 22,7% por enfermedades respiratorias (12.228). Las estimaciones de MA al consumo de tabaco por sexo y grupos de causa de muerte en las CCAA se presentan en las tabla 1 y tabla 2. La comunidad autónoma que muestra la menor diferencia entre la MA por cáncer y la atribuida a enfermedades cardiovasculares, tanto de varones como de mujeres, es Andalucía, donde el 46,8% de la MA de los varones se debe al cáncer y el 29,3%, a afecciones cardiovasculares, mientras que en las mujeres esta diferencia es más estrecha (el 46,2 y el 36,7% respectivamente). Por el contrario, la comunidad autónoma que muestra una mayor diferencia en los varones es el País Vasco (MA por cáncer y enfermedades cardiovasculares del 54,8 y el 25,4%), mientras que en las mujeres destaca Cantabria (el 63,0 y el 21,3%). La MA por las enfermedades cardiovasculares respecto a la MA total de cada comunidad autónoma oscila entre el 21,8% de Castilla-La Mancha y el 30,3% de Andalucía.

La MA en función de las causas específicas acompañada de las FAP en cada comunidad autónoma, por sexo y grupo de edad, se puede consultar en las tablas 3.1-3.17 del material adicional.

Con independencia de la causa o el grupo de edad, la MA al consumo de tabaco es siempre mayor entre los varones. Los valores más altos de la razón de masculinidad se observan en Extremadura (10,5), Castilla-La Mancha (9,9) y Murcia (8,2) y los valores mínimos, en Madrid (3,2), Canarias (3,9) e Islas Baleares (4,1).

Tras el ajuste de las tasas de MA por edad, Extremadura, Andalucía, Castilla-La Mancha y Asturias son las CCAA con valores más altos entre los varones y Canarias, Islas Baleares, Madrid y País Vasco, en las mujeres (figura 1 y tabla 3). En las CCAA, las tasas ajustadas de MA de los varones se correlacionan negativamente con las de las mujeres (coeficiente de correlación de Spearman=−0,34; IC95%, −0,35 a −0,21) (figura 1 del material adicional).

Figura 1.

Tasas de mortalidad atribuida al consumo de tabaco de varones y mujeres de edad ≥ 35 años ajustadas por edad, por comunidad autónoma en 2017. Tasas cada 100.000 habitantes categorizadas en cuartiles.

(0.24MB).

La tasa específica de MA de los varones aumenta con la edad; sin embargo, entre las mujeres esto no se observa en todas las CCAA (figura 2). Extremadura, Andalucía y Asturias son las CCAA con las tasas específicas de MA de varones más altas, mientras que en las mujeres las tasas más altas corresponden al País Vasco, Islas Baleares y Canarias (tabla 4).

Figura 2.

Tasas de mortalidad atribuida al consumo de tabaco específicas por sexo (varones y mujeres) y grupo de edad (35-54, 55-64, 65-74 y ≥ 75 años) en cada comunidad autónoma en 2017. Tasas cada 100.000 habitantes en escala logarítmica categorizadas en cuartiles.

(0.35MB).

La MA respecto a la MO total varía entre CCAA, desde el 10,8% en La Rioja hasta el 15,3% en Canarias. Esta variación también se observa en función del sexo. En los varones, la MA más alta se obtiene en Extremadura (24,6%) y la menor, en La Rioja (18,4%). En las mujeres, la MA más alta se observa en Canarias (6,6%) y la más baja, en Castilla-La Mancha (2,3%) (figura 3).

Figura 3.

Porcentaje de mortalidad atribuida al consumo de tabaco de los varones, las mujeres y ambos sexos (total) por comunidad autónoma, 2017. Valores categorizados en cuartiles.

(0.21MB).

En Extremadura (10,2), Castilla-La Mancha (9,6) y Murcia (7,8) se observan los valores más altos de las razones de masculinidad de los porcentajes de MA. Las razones más bajas se observan en Canarias (3,5), Islas Baleares (3,9) y País Vasco (4,2) (figura 4).

Figura 4.

Razón de masculinidad del porcentaje de mortalidad atribuida al consumo de tabaco de la población española de edad ≥ 35 años por comunidad autónoma, 2017. Valores categorizados en cuartiles.

(0.27MB).

Este trabajo es el primero que estima la MA al consumo de tabaco de un mismo año en todas las CCAA de España empleando las mismas fuentes de información y una metodología común. Los resultados obtenidos permiten visualizar que el impacto del consumo de tabaco en la mortalidad varía entre CCAA. En todas, el grupo de causas con una mayor MA al consumo de tabaco es el de tumores, seguido de las enfermedades cardiovasculares-diabetes y las respiratorias. Tras el ajuste de las tasas de MA por edad, se observan las tasas de varones más altas en Extremadura, Andalucía, Castilla-La Mancha y Asturias y las de las mujeres, en Canarias, Islas Baleares, Madrid y País Vasco. Andalucía es la comunidad autónoma donde el tabaquismo tiene un mayor impacto en la MA por enfermedades cardiovasculares.

La comparación de las estimaciones de MA obtenidas en este estudio con estimaciones previas disponibles para Galicia14,15, Extremadura16, Castilla-La Mancha17, Castilla y León18, Canarias19,20 y Madrid21 se debe hacer con cautela, ya que es necesario tener en cuenta las diferencias en los RR empleados, los grupos de edad analizados o las causas incluidas. Así, las estimaciones puntuales de los RR empleados en este análisis, en comparación con los empleados en estudios previos22, no varían apenas en los varones y son más altas entre las mujeres. Además, la categorización más detallada de los grupos de edad y haber incluido 4 causas de mortalidad no analizadas previamente influyen en las estimaciones obtenidas2. Al comparar el peso de la MA sobre la MO total, se observa que en Castilla y León, Canarias y Extremadura ha aumentado moderadamente del 9,9% (1995), el 14,9% (1993) y el 11,7% (1993) al 11,3% (2017), el 15,3% (2017) y el 13,6% (2017)14,16,18. En estas CCAA, la prevalencia de consumo de tabaco entre las mujeres no ha cambiado, pero entre los varones ha disminuido en comparación con 2017. Así, en Extremadura la prevalencia en varones disminuyó del 56,5% en 199316 al 32,9%; en Castilla y León, del 53,3% en 199518 al 28,5%, y en Canarias, del 47,5% en 199319 al 28,8%. Por ello, el aumento observado en el peso de la MA frente a la MO puede deberse a diferentes factores ligados al método de estimación, entre los cuales destaca la edad a partir de la cual se estima la MA, que varía de unos estudios a otros. Así, en Castilla y León y Extremadura la mortalidad en los estudios previos se atribuyó en población de edad ≥ 15 años, por lo que la carga que supone sobre el total de MO es menor que la que se obtiene al hacer las estimaciones en población de edad ≥ 35 años16,18. En el estudio realizado en Canarias no se indica la edad para la que se realizaron las estimaciones19.

En Galicia, Castilla-La Mancha y Madrid, el porcentaje de MA al consumo de tabaco frente a la MO en población de 35 o más años ha disminuido del 12,5% (2001-2006), el 18,7% (1987 y 1997) y el 15,9% (1992-1998)14,17,21 al 11,4, el 12,4 y el 13,6%. Este descenso puede explicarse por la disminución de las prevalencias de fumadores en 2017 con respecto a las empleadas en las estimaciones anteriores en Galicia23, Castilla-La Mancha5,24 y Madrid5,25.

En 2017, al igual que en estudios previos, el grupo de causas con mayor carga de MA al consumo de tabaco son los tumores, seguido de las enfermedades cardiovasculares y las respiratorias16,17,21. En función de las causas específicas de mortalidad, el cáncer de pulmón es la causa con mayor MA al consumo de tabaco, seguida de la EPOC. Desde 2003, la MO por cáncer de pulmón entre las mujeres españolas se ha duplicado26, dato que se refleja en los resultados obtenidos, y actualmente es la principal causa de MA al consumo de tabaco de las mujeres de todas las CCAA.

En España, se observa un notable descenso de las tasas brutas de mortalidad por cardiopatía isquémica (disminución relativa del −32% y el −37% en varones y mujeres), enfermedades cardiovasculares (el −39% y el −43%) y EPOC (el −34% y el −44%) en los últimos 20 años (1999-2018), mientras que la mortalidad por los tipos de cáncer asociados al consumo de tabaco en este estudio describe un aumento del 9% en varones y el 17% en mujeres27. Esta diferente evolución de la mortalidad por grandes grupos de enfermedades asociadas al consumo de tabaco determina que el peso relativo del cáncer sobre el total de la MA se haya incrementado en los últimos años: en 2000-2004 el cáncer contribuía con el 44,8% de la MA de los varones y el 34,3% de las mujeres, y en 2010-2014 fueron el 50,2 y el 47,9% respectivamente. Por el contrario, la participación relativa de las enfermedades cardiovasculares en la MA se ha reducido en los varones desde el 31,6% en 2000-2004 al 24,9% en 2010-2014, y en las mujeres del 41,8 al 32,6%28. Para interpretar estos cambios hay que considerar las grandes diferencias en el tiempo que transcurre entre la exposición y el desenlace en estos grupos de enfermedades, mucho más largo en el cáncer29 que en las enfermedades cardiovasculares, en las que los efectos se observan a más corto plazo30. Este mayor peso del cáncer respecto a las enfermedades cardiovasculares en la MA de 2017 se observa en todas las CCAA y tanto en varones como en mujeres, aunque existen notables diferencias en la magnitud de su contribución relativa, que representan la desigual distribución de estas enfermedades en las diversas CCAA de España. Andalucía, que ha sido tradicionalmente una comunidad autónoma con elevadas tasas de mortalidad cardiovascular, es la que tiene los mayores porcentajes relativos de contribución de este grupo de enfermedades a la MA, mientras que en las CCAA del norte de España, como Cantabria o el País Vasco, el cáncer tiene un mayor peso relativo.

La perspectiva de género en el análisis de la MA al tabaco tiene grandes implicaciones en el diseño de las intervenciones de Salud Pública, ya que varones y mujeres tienen diferentes patrones tanto en la distribución de la prevalencia de consumo como en la mortalidad. La diferente evolución de la epidemia tabáquica en función del desarrollo económico de cada comunidad autónoma puede explicar las diferencias observadas en las tasas de MA ajustadas por edad en los varones31, y en las mujeres las diferencias pueden estar en relación con el nivel de estudios32.

El patrón de asociación negativo o inverso en la MA según el sexo y la comunidad autónoma (a medida que aumenta la tasa de MA de los varones disminuye la de las mujeres) indica una diferente evolución de la epidemia de tabaquismo en cada comunidad autónoma. Dado que numerosos factores biopsicosociales se han asociado con las diferencias por sexo, no solo con la desigual evolución de la prevalencia de consumo33, sino también con el abandono o la cesación34, posteriores investigaciones deberían profundizar en su mejor conocimiento para considerarlas en la formulación de las políticas de prevención y control del tabaquismo.

A pesar de que las estimaciones presentadas nos permiten comparar el impacto del tabaquismo en las diferentes CCAA en un mismo periodo, debe tenerse en cuenta una serie de limitaciones. Entre ellas están las asociadas con la proximidad entre los años de las estimaciones de prevalencias de consumo y el año de la MO, que no garantiza una precedencia temporal correcta de la exposición frente al efecto. Esto puede derivar en una subestimación de la MA, diferente según la causa de muerte, relacionada con la disminución de las prevalencias de consumo de tabaco en España en las últimas décadas35. Las prevalencias de consumo derivan de datos autodeclarados, lo que puede ocasionar que haya una ocultación de consumo y, por consiguiente, una subestimación de las prevalencias36,37. Para estimar la prevalencia de consumo, se unieron 3 encuestas que por separado no cuentan con un tamaño muestral suficiente para estimar prevalencias precisas por comunidad autónoma, sexo y grupo de edad. En este análisis no se estimó la MA en Ceuta y Melilla, ya que las estimaciones de prevalencia eran poco precisas. Los RR derivan de estudios de cohortes realizados en población estadounidense, donde la evolución tabáquica es diferente de la de España. Sin embargo, estos riesgos son la mejor evidencia disponible cuando se valora el exceso de riesgo de muerte asociado al consumo de tabaco, debido a que derivan del seguimiento de un gran número de personas durante largos periodos. Además, los RR empleados no se han ajustado por potenciales factores de confusión, aunque la variación en la estimación aplicando RR ajustados es de pequeña magnitud38, y se estima una reducción relativa de la MA del 1%39.

En 2017 se atribuyeron al consumo de tabaco 53.825 muertes, lo que representa el 12,9% de la mortalidad total de ese año. La carga de MA al consumo de tabaco sobre la MO total es desigual entre las CCAA y varía del 10,8% en La Rioja al 15,3% en Canarias. Entre los varones, el peso de la MA sobre la MO total oscila entre el 24,6% en Extremadura y el 18,4% en La Rioja; entre las mujeres, del 6,6% en Canarias al 2,3% en Castilla-La Mancha. La MA al consumo de tabaco es mayor en los varones de todas las CCAA. Por grandes grupos de causas de muerte, las enfermedades cardiovasculares ocupan el segundo lugar tras los tumores en la MA al tabaco. Andalucía es la comunidad autónoma en la que el tabaco causa un mayor impacto en la mortalidad por enfermedad cardiovascular. A pesar de que se ha observado en los últimos años un importante descenso en la mortalidad por enfermedad cardiovascular asociada al tabaquismo, en parte explicada por el aumento debido a tumores por un fenómeno de mortalidad competitiva, el tabaco sigue siendo un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular muy relevante.

El presente trabajo ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (n.o PI19/00288). Los patrocinadores no han tenido participación alguna en el estudio.

Este trabajo forma parte de las investigaciones que conducirán a la obtención del título de doctora de Julia Rey.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.