La lipoproteína (a) [Lp(a)] es una lipoproteína que se asemeja en su composición a la lipoproteína de baja densidad. Contiene una glucoproteína específica, la apolipoproteína a (apo) A, la cual se une mediante un puente disulfuro a la apolipoproteína B-100.

La Lp(a) es muy heterogénea debido a los diferentes grados de glucosilación y polimórfica debido a la presencia de estructuras de triple bucle, denominadas kringles. Se distinguen 10 tipos distintos según sus secuencias de aminoácidos, pero es el número de repeticiones de kringle IV tipo 2 lo que determina el tamaño de la isoforma y su potencial daño isquémico1. Existe una correlación inversa con el tamaño de las isoformas; concentraciones incrementadas generalmente se correlacionan con isoformas pequeñas, mientras que grandes isoformas se correlacionan con bajas concentraciones. En la mayoría de los pacientes se expresan 2 isoformas de diferentes tamaños2.

La elevación de Lp(a) puede ser el trastorno lipídico monogenético más predominante. Se estima que en el mundo 1.400 millones de personas presentan Lp(a)> 50mg/dl3. Datos obtenidos del estudio SAFEHEART muestran que en España aproximadamente un 30% de los pacientes con hipercolesterolemia familiar presentaban Lp(a)> 50mg/dl4. La patogenicidad se debe principalmente a las propiedades protrombóticas, proinflamatorias y proaterogénicas debido a la gran homología estructural con el plasminógeno.

El objetivo de este estudio es valorar la prevalencia de hiperlipoproteinemia (a), el número de determinaciones, las técnicas analíticas y los protocolos en diferentes hospitales del sur de España. Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y multicéntrico realizado en 20 hospitales de Andalucía y 3 de Extremadura, aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. En cada centro participante se facilitó al facultativo responsable de la técnica analítica una encuesta en junio de 2021 para su cumplimentación con datos analíticos, metodología y disponibilidad en cartera de servicios correspondientes a los años 2019 y 2020.

Se realizaron 20.930 determinaciones en el periodo evaluado. Con respecto a las técnicas analíticas empleadas, la mayoría de los centros procesaron las muestras por inmunoturbidimetría (75%), seguida de nefelometría (25%) y ELISA (5%).

La determinación de Lp(a) se encuentra disponible en cartera de servicios en todos los laboratorios de atención especializada y tan solo el 60% de atención primaria. El 55% de los laboratorios externalizan sus determinaciones.

El 29,58% de las muestras analizadas presentaron Lp(a)> 50mg/dl y el 1,52%,> 180 mg/dl.

Con respecto al número de determinaciones por centro hospitalario, el que más determinaciones realizó fue el Hospital Reina Sofía de Córdoba, seguido del Virgen del Rocio de Sevilla, aunque con similar porcentaje de pacientes con Lp(a)> 50 mg/dl. En algún hospital de referencia provincial, la Lp(a) está infrautilizada en contraste con otros hospitales comarcales.

La distribución de datos obtenidos por centros hospitalarios se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Distribución de valores de lipoproteína (a) en diferentes hospitales de Andalucía y Extremadura.

(0.37MB).

El número de determinaciones obtenidas en este estudio expone una infrautilización en los centros consultados. En el año 2019 se realizaron únicamente 9.042 determinaciones y en 2020 ascendieron a 11.933. Analizando causas, ni el coste (aproximadamente unos 5 euros/determinación 1 vez en la vida) ni la dificultad en la implementación de la técnica analítica en un laboratorio habitual podrían justificar el bajo número de determinaciones.

La determinación de la concentración de Lp(a) sigue siendo un desafío por la gran heterogeneidad de la estructura de la Lp(a), ya que la masa molecular varía según el tamaño de apo A y su contenido lipídico también es variable. Los análisis para medirla que emplean anticuerpos policlonales dirigidos contra la región hipervariable (kringle IV) de (apo) A subestiman o sobrestiman la concentración de Lp(a) dependiendo del tamaño de la molécula de (apo) A; si se tiene en cuenta que a mayor número de repeticiones se obtiene una señal más alta, se introduce un sesgo de medición. Este sesgo se minimiza aplicando a la técnica analítica un calibrador de 5 puntos denominado WHO/IFCC SRM-2B5.

La International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine ha propuesto como método de referencia el método ELISA que utiliza un anticuerpo monoclonal específico contra el epítopo único presente en el kringle IV tipo 9 (mAb40), ya que emplea anticuerpos que reconocen una única copia de (apo) A por partícula de Lp(a)5.

Históricamente la Lp(a) se ha expresado en unidades de masa (mg/dl) que describen la masa total de la lipoproteína, lo que incluye (apo) A, apolipoproteina B-100, colesterol, fosfolípidos, ésteres de colesterol y triglicéridos. Esto es metrológicamente incorrecto porque lo que se mide mediante inmunoanálisis con anticuerpos es el componente proteico de Lp(a) y no su contenido de lípidos y carbohidratos. Por lo tanto, las unidades de medida de Lp(a) más adecuadas son nanomoles por litro (nmol/L), que no se debe convertir a mg/dl o viceversa, ya que todos los factores de conversión son inherentemente dependientes de la isoforma.

La variación en el porcentaje de casos con Lp(a)> 180mg/dl podría explicarse realizando estudios de geolocalización para valorar la posible existencia de núcleos más prevalentes por posible agregación familiar.

Este grupo de trabajo apuesta por la necesidad de realizar un protocolo conjunto con las diferentes sociedades científicas para la unificación de los criterios, las técnicas analíticas empleadas, los protocolos de solicitud y la disponibilidad en la cartera de servicios.

En conclusión, la concentración de Lp(a) en los hospitales del sur de España consultados se encuentra infradiagnosticada, con una prevalencia significativa según los datos obtenidos, sin uniformidad de protocolos para su solicitud y la metodología analítica empleada.