Ante la disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica, hoy en día los pacientes con enfermedad coronaria presentan mayor carga de comorbilidad, una anatomía coronaria más compleja y mayor prevalencia de calcificación grave1. Las oclusiones crónicas totales (OCT) suelen encontrarse en pacientes con arteriopatía coronaria, ya que se detectan en una quinta parte de los explorados con coronariografía2. La composición de la placa ateroesclerótica oclusiva varía según la duración de la oclusión y la situación clínica (OCT en el stent o pacientes con un injerto coronario previo)3. Sin embargo, la mayoría de las OCT están muy calcificadas y las calcificaciones ocupan hasta el 30% del volumen de placa4. En particular, la existencia de calcificaciones graves se asocia con una menor tasa de éxito del procedimiento y peores resultados clínicos a largo plazo después de la intervención coronaria percutánea (ICP) en todos los pacientes4. Entre los efectos adversos de la calcificación de la arteria coronaria, están la dificultad para avanzar el balón y el stent, así como una expansión insuficiente de este, lo que conduce a un resultado deficiente de la ICP. En las últimas 3 décadas se han creado dispositivos específicos de modificación de placa (DMP), como balones especiales, aterectomía y litotricia intravascular, para modificar el calcio, aumentar la distensibilidad de la lesión y, en última instancia, mejorar los resultados agudos y a largo plazo. Puesto que más del 50% de las OCT están extremadamente calcificadas5, el uso de DMP en esta situación es especialmente atractivo. Con todo, sorprende que los DMP en ICP de OCT hayan sido objeto de pocos estudios6–8. En un reciente artículo publicado en Revista Española de Cardiología, Delgado-Arana et al.9 presentan un interesante análisis del empleo contemporáneo de DMP en el marco de ICP de OCT. El análisis contó con 2.235 pacientes tratados con ICP de OCT entre 2015 y 2020 en 17 centros de España. La guía cruzó con éxito la OCT en el 85% de los pacientes y el éxito del procedimiento se logró en el 75%. Se utilizaron DMP en el 7% de los pacientes y solo el 1% requirió más de 1 dispositivo. Los DMP más utilizados fueron la aterectomía rotacional (en el 51% de los pacientes que necesitaron un DMP) y los balones de corte (en el 42%). Como era de esperar, el uso de DMP se asoció con pacientes de más edad y una puntuación SYNTAX más alta. En el análisis univariante, los pacientes del grupo con DMP presentaron tasas de éxito del procedimiento más altas

Parece que hubiera 2 patrones diferentes en el uso de DMP en este estudio: mientras que los centros de mayor volumen utilizaron con más frecuencia técnicas de aterectomía (rotacional principalmente), los centros de menor volumen confiaron más en la tecnología basada en balones, lo que se puede interpretar por la naturaleza técnicamente más exigente de las intervenciones de aterectomía. Los pacientes del grupo de DMP sufrieron con mayor frecuencia infarto de miocardio en el hospital (el 0,5% del grupo sin DMP frente al 2,2% del grupo de DMP; p=0,047), pero la incidencia de otros resultados adversos no fue diferente en el seguimiento de 24 meses.

Se debe felicitar a los autores por su esfuerzo en abordar esta duda clínica a la que no se ha respondido en la mayoría de los casos y por el análisis oportuno de la modificación de la placa calcificada, que es un tema de intenso debate tras las recientes innovaciones en el campo. Además, su artículo proporciona una imagen actualizada de la práctica de la ICP de OTC en el sur de Europa.

Sin embargo, también deben reconocerse algunas limitaciones. En primer lugar, cada centro inscribió a muy pocos pacientes durante los 6 años del estudio (∼22 intervenciones/centro/año, pero con una amplia variación entre los centros), lo que apunta a informes no consecutivos o, en su defecto, un volumen de ICP de OTC muy escaso, por un lado, y una marcada heterogeneidad en la práctica clínica por el otro. Además, parece que las técnicas de imagen intravascular están infrautilizadas en esta cohorte, solo el 14% de los pacientes con ecografía intravascular, en comparación con un ∼40% en los grandes registros internacionales10. Las técnicas de imagen intravascular se han demostrado superiores a la angiografía en la identificación de calcificaciones. De hecho, Delgado-Arana et al.9 comunican calcificación grave en solo el 65,7% de los pacientes que necesitaron DMP, lo que parece confirmar indirectamente un problema de infradiagnóstico de la calcificación. La baja proporción de uso de técnicas de imagen intravascular y la falta de un análisis centralizado de las imágenes sin duda limitan la comprensión de este tema. Los autores defienden firmemente la realización sistemática de ecografías intravasculares después del cruce de la OTC, porque permite una evaluación satisfactoria de la carga de calcificación y se puede utilizar para comunicar las estrategias posteriores de modificación de la lesión y optimizar la expansión del stent (figura 1). Cabe destacar que un enfoque de este tipo podría agilizar la selección y el uso de DMP, con una posible reducción de los tiempos de intervención gracias a la elección óptima del dispositivo.

En segundo lugar, la puntuación de J-CTO media de este estudio fue notablemente más baja que en los registros a gran escala previamente publicados, pues Delgado-Arana et al.9 comunican una J-CTO media de 2,2±1,1 entre los pacientes que necesitan DMP y 1,8±1,1 sin DMP, mientras que en el registro PROGRESS-CTO estas cifras fueron 3,0±1,2 y 2,4±1,3 respectivamente11. La proporción de pacientes con cirugía de revascularización aortocoronaria previa también fue inferior que la comunicada anteriormente: el 6,6% en el presente trabajo, comparado con cifras que oscilan entre el 20 y el 32% en la bibliografía8,11. Cabe destacar que ambos parámetros se asocian con menor éxito de la intervención y una calcificación de la OTC más grave. Además, > 80% de las intervenciones se llevaron a cabo con un abordaje anterógrado, mientras que la mayoría de los registros internacionales comunican cifras de un 50 a un 60% para la guía por vía anterógrada11. En conjunto, estos datos apuntan a un posible sesgo de selección para reducir el riesgo general de los pacientes y la complejidad de la intervención, lo que podría favorecer los excelentes resultados a corto y largo plazo en esta cohorte (en seguimiento, revascularización de la lesión diana del 3,4%, pero solo del 0,7% en el grupo con DMP)9.

Además, los autores no indican la proporción de pacientes perdidos para el seguimiento. Parece que las tasas de resultados adversos son notablemente inferiores que las comunicadas en otros estudios. Por último, no se comunican algunos resultados clave estandarizados recomendados por el Chronic Total Occlusion Academic Research Consortium12, como el fracaso en la lesión diana, lo que dificulta las comparaciones con la bibliografía.

Resulta interesante que la mayoría de los trabajos publicados anteriormente sobre estrategias de tratamiento de la calcificación en la ICP de OTC se hayan centrado más que nada en la aterectomía rotacional. En los registros más grandes hasta la fecha, Azzalini et al.8 y Xenogiannis et al.11 comunicaron el uso de aterectomía rotacional en el 3,5 y el 3,2% de los casos, respectivamente, lo que es coincide con los resultados que presentan Delgado-Arana et al.9. Muy pocos estudios han comunicado el uso de la aterectomía con láser en la ICP de OTC, que al parecer es una opción atractiva en lesiones «incruzables» con balón, especialmente cuando la aterectomía rotacional también ha fracasado, ya que en una serie13 alcanzó un éxito de la intervención superior al 90% con bajas tasas de complicaciones. A causa de la introducción relativamente reciente de la litotricia intravascular, solo se dispone de casos clínicos y series de casos con este dispositivo y no se puede extraer conclusiones sólidas sobre su eficacia y su seguridad en el entorno de la ICP de OTC14. Cabe destacar que al parecer la litotricia intravascular es eficaz y notablemente segura, aunque el perfil de cruce desfavorable de los balones de litotricia intravascular puede requerir la combinación con otras técnicas de DMP para que sea posible utilizarlos. La tabla 1 resume los principales estudios que han analizado el empleo de varios DMP en el contexto de la ICP de OTC.

A pesar de las limitaciones mencionadas, el estudio de Delgado-Arana et al.9 ofrece una instantánea actual de la práctica de la ICP de OTC en España y genera tranquilidad sobre la seguridad y la eficacia de los DMP en el contexto de estas complejas intervenciones. Se necesitan más estudios para refinar aún más nuestra comprensión del papel de los DMP en el contexto de la ICP de OTC y, en última instancia, guiar la selección del dispositivo más adecuado para cada paciente. Nuestro algoritmo para la selección y el uso óptimos de DMP se presenta en la figura 1.

Figura 1.

Elección de los dispositivos de modificación de placa en la intervención coronaria percutánea de oclusión crónica total. Se recomienda realizar una ecografía intravascular a todos los pacientes después del cruce de la oclusión crónica total y antes de la preparación de la lesión para evaluar el grado de calcificación y comunicar la indicación y la selección de dispositivos de modificación de placa. AL: aterectomía con láser; AO: aterectomía orbitaria; AR: aterectomía rotacional; IVUS: ecografía intravascular; LVI: litotricia intravascular.

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