En un reciente número de Revista Española de Cardiología, se han publicado los comentarios del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología1 sobre la nueva guía de fibrilación auricular (FA) de la Sociedad Europea de Cardiología2.

En dicha guía, en la que se introducen pocas novedades respecto al tratamiento anticoagulante, se destaca, como bien señala el Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología, que los biomarcadores podrían ayudar a la toma de decisiones en casos dudosos con un solo factor de riesgo.

En esta guía aparece como novedad que el patrón clínico de la arritmia no debe condicionar la indicación de tromboprofilaxis, y se incluye como recomendación III, en contraste con la recomendación IIa de la guía publicada en 20103. El respaldo a esta recomendación es una sola referencia, publicada en 2000 y basada en los estudios SPAF4, y en la que los autores señalan textualmente en el apartado de limitaciones que el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) asociado con FA intermitente probablemente esté relacionado con la frecuencia y la duración de los paroxismos, que no se han establecido en este estudio.

En los últimos años han aparecido varios trabajos que analizan la influencia del patrón de la FA en el riesgo tromboembólico. En la mayoría se concluye que la FA no permanente (fundamentalmente la paroxística) muestra menos riesgo. Los estudios de subgrupos de los pacientes incluidos en los principales estudios de los anticoagulantes de acción directa apuntan en esta dirección.

En el análisis del estudio ARISTOTLE5, la tasa anual de ACV o embolia sistémica de los pacientes con FA paroxística, en comparación con persistente o permanente, fue 0,98 frente a 1,52 (hazard ratio [HR]=0,65; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,48-0,87; p=0,003).

En el estudio ROCKET6, los pacientes con FA paroxística tenían una tasa de ACV significativamente más baja: 1,73 frente a 2,18 (HR=0,78; IC95%, 0,61-0,99; p=0,045).

En el estudio ENGAGE7, el objetivo primario ocurrió con menos frecuencia en la FA paroxística (1,49%/año) que en la persistente (1,83%/año) y la permanente (1,95%/año), diferencias que son estadísticamente significativas.

Puede aducirse que, aunque en estos ensayos la tasa de eventos sea inferior en la FA paroxística, sigue siendo lo bastante alta para justificar la anticoagulación, pero hay que tener en cuenta que estos estudios incluyen a pacientes con riesgo elevado.

Por último, un aspecto relevante en este tema es el diseño de los estudios NAVIGATE8 y RESPECT9; ambos incluyen a pacientes con un ACV previo en los que se compara el tratamiento con rivaroxabán o dabigatrán con el tratamiento anticoagulante. En ambos casos se realiza una monitorización previa de al menos 20 h para descartar episodios de FA de más de 6 min; es decir, los autores consideraron que los pacientes con ACV previo y FA de duración <6 min podían ser tratados con antiagregantes plaquetarios.

Nada más lejos de nuestra intención que cuestionar que debe ser el perfil de riesgo tromboembólico y no el patrón clínico de la arritmia lo que debe determinar la profilaxis tromboembólica, pero creemos que la información disponible permite considerar que el tipo de FA puede ayudar a la toma de decisiones en pacientes dudosos, sin riesgo elevado, con un nivel de evidencia no inferior al que se atribuye a los biomarcadores.