Recientemente se ha publicado un documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología sobre la consulta telemática para el cardiólogo clínico en tiempos de la COVID-191. Aporta claves para mejorar la calidad asistencial en nuestras nuevas consultas telemáticas y revisa afecciones que el cardiólogo clínico atiende: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y arritmias. En esta carta, intentamos completar la información aportada y abordar los aspectos fundamentales que hay que revisar en la consulta telefónica del paciente valvular, a qué pacientes se debe atender en persona y a qué pacientes se puede dar seguimiento en atención primaria.
Las preguntas básicas que deben resolverse en la consulta telefónica del paciente con valvulopatías, portador de prótesis valvular o enfermedad aórtica son fundamentalmente la presencia de síntomas (disnea, congestión, dolor torácico, mareo, síncope, palpitaciones que indiquen el desarrollo de arritmias), el control de la anticoagulación, la profilaxis de endocarditis, la higiene bucal o las modificaciones en su tratamiento (necesidad de diuréticos). Debemos considerar que habitualmente los síntomas de los pacientes con valvulopatías crónicas son progresivos y de instauración lenta, por lo que, sobre todo en situaciones de disminución de la actividad física como puede ser el contexto epidemiológico actual, es importante cerciorarse de que el paciente se encuentra verdaderamente estable clínicamente, e insistir en que intente mantener un grado de actividad física lo más similar posible a la habitual para poder desenmascarar síntomas y que estos no pasen desapercibidos.
Además, debemos evaluar las medidas biométricas que el paciente haya podido tomarse (presión arterial, frecuencia cardiaca, peso), así como el tratamiento actual y la adherencia terapéutica. El tratamiento de los pacientes con síntomas leves compatibles con descompensación de insuficiencia cardiaca se podrá ajustar vía telemática, y si es necesario, se puede remitir a los pacientes para su valoración presencial e indicación de tratamiento quirúrgico/percutáneo. Para los pacientes con prótesis cardiacas mecánicas, resulta interesante impulsar programas, que pueden desarrollarse vía telemática con la ayuda de enfermería, para el control de la razón internacional normalizada por el propio paciente. El autocontrol de la razón internacional normalizada reduce su variabilidad y la incidencia de eventos tanto trombóticos como hemorrágicos. Esto supondría además una disminución muy significativa de las visitas periódicas presenciales y por lo tanto evitaría la exposición al contagio de pacientes vulnerables.
Por otro lado, la dificultad de la consulta telemática para el paciente con valvulopatías o enfermedad aórtica radica en la necesidad de pruebas de imagen para la toma de decisiones. El subgrupo de pacientes con insuficiencias grado I o II o estenosis leves, así como los portadores de prótesis cardiacas normofuncionantes o los pacientes con dilatación aórtica con diámetros estables son los que más se pueden beneficiar de una consulta telemática, ya que no es imprescindible realizar pruebas complementarias. Los casos en que será necesaria una consulta presencial son:
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Pacientes en quienes aparecen síntomas de su valvulopatía (sospecha de insuficiencia cardiaca, congestión, angina, síncope, arritmias de nueva aparición…).
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A los pacientes con valvulopatías graves en cuya última evaluación ecocardiográfica se halló progresión de los parámetros que marcan la indicación de intervención se los debe evaluar en persona en como máximo 6 meses y realizarles un ecocardiograma2.
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Consideramos que se podría seguir vía telemática un máximo de 1 año, y realizarles un ecocardiograma al año, a los pacientes con valvulopatías graves que se mantengan asintomáticos y con parámetros ecocardiográficos fuera de los límites para la indicación de cirugía y estables.
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Los pacientes con aorta dilatada> 45mm que precisan prueba de imagen pasado 1 año del último seguimiento (ecocardiograma si el diámetro es> 45mm o tomografía computarizada de aorta o resonancia magnética cardiaca si el diámetro es> 50mm).
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A los pacientes con enfermedad aórtica tras síndrome aórtico agudo hay que valorarlos, siempre que sea posible, con técnicas de imagen avanzada, resonancia magnética cardiaca o tomografía computarizada, y con visita presencial.
Se debe intentar que la prueba de imagen (sobre todo en caso de ecocardiograma) y la consulta presencial ocurran el mismo día, de ser posible en el mismo acto, para evitar la exposición al contagio. Se recomienda el seguimiento de estos pacientes en consultas monográficas.
Los pacientes con insuficiencias mitral o tricuspídea leves no precisan seguimiento, y se puede derivarlos a atención exclusivamente por atención primaria. Aquellos con insuficiencia aórtica leve o estenosis aórtica o mitral leves pueden beneficiarse de un seguimiento prioritario por atención primaria con el apoyo de cardiología.
Por lo tanto, a pesar de la dificultad por la necesidad de pruebas complementarias que plantea la consulta telemática de estos pacientes, sí puede ser una vía útil que permita minimizar los riesgos de contagio tanto para los pacientes como para el personal sanitario en el contexto epidemiológico actual.