La ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT) pueden ilustrar características de la lesión previas a la intervención que no pueden visualizarse mediante angiografía coronaria; la IVUS y la OCT optimizan la colocación del stent y aseguran un área mínima suficiente para el stent y su expansión sin disección de los márgenes o mala aposición del stent1-5. En consecuencia, las guías europea y estadounidense actuales recomiendan tener en cuenta la IVUS y la OCT para optimizar la intervención coronaria percutánea (ICP)6,7. En ensayos aleatorizados recientes se muestran las ventajas de las técnicas de diagnóstico por imagen intravascular, como la ICP guiada por IVUS y por OCT en pacientes con lesiones complejas8.

En varios estudios aleatorizados y basados en registros, se demuestra que existe una clara relación entre la ICP guiada por IVUS y una reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con cardiopatía isquémica9-11. Recientemente, en 2 registros especializados de infarto agudo de miocardio (IAM), se demostró que si la intervención era guiada por IVUS mejoraban los resultados clínicos a largo plazo12,13. Además, la ICP guiada por IVUS produjo mejores resultados clínicos en los pacientes con un riesgo elevado de isquemia o de enfermedad renal crónica (ERC) en el contexto de un IAM14,15. Aunque en pocos estudios se ha comparado directamente la guía por OCT con la angiográfica16, los ensayos aleatorizados han demostrado la no inferioridad de la ICP guiada por OCT comparada con la ICP guiada por IVUS en pacientes con cardiopatía isquémica17-19. Además, en un metanálisis reciente también se observaron resultados comparables entre la ICP guiada mediante OCT y la guiada por IVUS20.

No obstante, hay pocos datos que comparen los resultados clínicos de la ICP guiada por OCT con la guiada por IVUS en el contexto de un IAM. Este estudio pretende investigar el impacto clínico de la ICP guiada por OCT frente a la guiada por IVUS en pacientes con IAM a partir de un registro especializado de IAM a gran escala en tiempos de los stents farmacoactivos (SFA) de segunda generación.

Se compararon los resultados clínicos a 1 año entre la ICP guiada por OCT y la guiada por IVUS de este estudio de cohortes multicéntrico y a gran escala en el que se incluyó a 5.260 pacientes con IAM sometidos a ICP con implante de SFA de segunda generación. Los principales resultados del presente estudio son (figura 4): primero, no se observó ninguna diferencia significativa en los resultados clínicos a 1 año, ni en FLD ni en MACE, entre la ICP guiada por OCT y la guiada por IVUS; segundo, el uso de la OCT no excedió el 5% de todos los pacientes tratados con implante de SFA de segunda generación durante el periodo de estudio, y tercero, los principales factores que influyen en el uso de la OCT sobre la IVUS fueron la ausencia de ERC, de enfermedad distinta de la del TCI y de enfermedad de 1 solo vaso, un diámetro del stent <3mm o una longitud del stent ≤25mm.

Las modalidades de diagnóstico por imagen intravascular, como la IVUS y más recientemente la OCT, tienen una amplia aplicación para orientar la toma de decisiones y optimizar la ICP30. En la última guía se actualizaron las indicaciones sobre el uso de la OCT en la optimización del stent a una recomendación de clase IIa, que se corresponde con la de la IVUS6,7. En el reciente ensayo Optical Coherence Tomography Optimized Bifurcation Event Reduction (OCTOBER), la ICP guiada por OCT fue superior a la ICP en las lesiones en bifurcación complicadas al alcanzarse al cabo de 2 años una tasa de MACE menor que con la ICP guiada por angiografía31. En los ensayos Optical Frequency Domain Imaging vs Intravascular Ultrasound in Percutaneous Coronary Intervention (OPINION), en los que se incluyó a 829 pacientes, se observó que la insuficiencia del vaso diana al cabo de 1 año en el caso de la OCT no fue inferior que con la IVUS (el 5,2 frente al 4,9%; p de no inferioridad =0,04)17. En el ensayoThe Optical Coherence Tomography vs Intravascular Ultrasound-Guided Percutaneous Coronary Intervention (OCTVIUS), en el que participaron 2.008 pacientes, se demostró que la ICP guiada por OCT no era inferior a la ICP guiada por IVUS en el seguimiento de 1 año del FLD19. En un metanálisis reciente también se observó que la ICP guiada por OCT se relacionaba con reducción de la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardiovascular respecto a la ICP guiada por angiografía, y las ICP guiadas por OCT y por IVUS produjeron resultados comparables20. Aunque no hay estudios aleatorizados y controlados que hayan investigado la ICP guiada por IVUS frente a la guiada por angiografía en el contexto de un IAM, los registros especializados de IAM recientes han demostrado que la guía por IVUS mejoró los resultados clínicos a largo plazo respecto a la angiografía sola12,13. Además, el metanálisis más reciente demostró el efecto favorable de la ICP guiada por IVUS en la mortalidad por cualquier causa (riesgo relativo [RR] = 0,70; IC95%, 0,59-0,82; p<0,01), los MACE (RR = 0,86; IC95%, 0,74-0,99; p=0,04) y la revascularización del vaso diana (RR = 0,83; IC95%, 0,73-0,95; p<0,01) en pacientes con IAM32. En el presente estudio, se observó que los pacientes sometidos a ICP guiada por OCT por un IAM corrían un riesgo de sufrir el principal resultado (FLD a 1 año) similar al de los sometidos a ICP guiada por IVUS. Esto podría atribuirse a que en la población en bruto, el grupo tratado con ICP guiada por OCT mostró una menor tasa de muerte cardiaca que el grupo tratado con ICP guiada por IVUS, lo cual se atribuyó a la menor edad y al menor predominio de enfermedades concomitantes. No obstante, no se observó diferencia alguna entre los 2 grupos tras ajustar por factores de confusión. Sin embargo, dada la amplitud de los intervalos de confianza en la mayor parte de estimaciones del efecto, los resultados del presente estudio no fueron concluyentes y sigue siendo necesario un estudio observacional o un ensayo clínico aleatorizado de mayor tamaño.

Tanto la OCT como la IVUS pueden identificar las características necesarias para el implante óptimo de un stent, es decir, expansión, aposición y complicaciones, que no son evidentes en la angiografía coronaria. La OCT tiene limitaciones para la evaluación de la carga de placa y la detección del tamaño de los vasos en presencia de enfermedad difusa, por la menor penetración tisular, en especial en el caso de la placa rica en lípidos. Al contrario, la resolución de la OCT 10 veces mayor que la de la IVUS facilita una evaluación más detallada de la morfología de la placa, las características histopatológicas y los parámetros de colocación del stent con un posible impacto clínico, como un trombo y la identificación de la placa culpable en los pacientes con IAM, además de la detección de la disección residual de los márgenes y la mala aposición del stent inmediatamente después de su colocación. En el Optical Coherence Tomography-Guided Coronary Stent Implantation Compared to Angiography: a Multicenter Randomised Trial in PCI (ILUMIEN) IV se observó que la intervención guiada por OCT daba como resultado una mayor área mínima del stent que la guiada por angiografía33. Además, en el ensayo ILUMIEN III se demostró que el área mínima del stent tras una ICP guiada por OCT no era inferior a la de la IVUS. La expansión mínima y media del stent con la ICP guiada por OCT también fue comparable a la adquirida con la ICP guiada por IVUS. Las disecciones mayores y la mala aposición grave sin tratar ocurrieron con menor frecuencia en el grupo de ICP guiada por OCT que en el de ICP guiada por IVUS34. Además, en el ensayo OPINION, el diámetro mínimo de la luz del stent evaluado mediante angiografía coronaria cuantitativa y la incidencia de reestenosis binaria a los 8 meses fueron comparables entre los grupos de ICP guiada por OCT y de ICP guiada por IVUS17. No obstante, los ensayos aleatorizados previos en los que se comparó la ICP guiada por OCT con la guiada por IVUS no constaron exclusivamente de pacientes con IAM. En el ensayo OPINION no se incluyó a pacientes con IAM. Además, en el ensayo ILUMIEN III solo se incluyó al 18% de los pacientes con IAM y se excluyeron los IMCEST ocurridos en las 24h posteriores al inicio del cuadro clínico. En el ensayo OCTIVUS también se incluyó a un 10% de pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y se excluyeron los IAMCEST17,19,34. Por consiguiente, es importante saber que el presente estudio se centró en la comparación de los resultados clínicos de la guía por OCT y por IVUS en una población procedente de un registro prospectivo y especializado de IAM sin estudios comparativos aleatorizados.

La verdadera frecuencia mundial de uso de la OCT en el IAM es notablemente inferior a la de la IVUS. La frecuencia de uso de la IVUS en el presente estudio se mantuvo constante por encima del 20% a partir de 2014; no obstante, la frecuencia de la OCT no superó el 5% de los pacientes tratados con SFA de segunda generación durante el periodo del estudio. Asimismo, las frecuencias de uso de la IVUS y la OCT en los pacientes con IAM sometidos a ICP en Estados Unidos en 2019 fueron del 8,7 y el 0,6% respectivamente35. Según encuestas recientes, la razón habitual de la reticencia a utilizar técnicas de diagnóstico por la imagen intravascular son el alto coste, la prolongación de la intervención, las políticas de reembolso, la incertidumbre sobre su ventaja clínica adicional y las preocupaciones sobre su formación apropiada36,37. La poca penetración de la OCT para los pacientes con IAM puede atribuirse a varios factores. En primer lugar, la utilidad de la OCT es escasa cuando hay factores de alto riesgo de LRA como la ERC, pues es necesario eliminar sangre de la luz del vaso para visualizar la pared y se utilizan medios de contraste adicionales38. Sin embargo, no está claro que la ICP guiada por OCT aumente la aparición de ERC. En un estudio reciente se observó que la ICP guiada por OCT no aumentó la incidencia de ERC comparada con la ICP guiada por IVUS, aunque se observó aumento del volumen de contraste en los casos de síndrome coronario agudo39. Según estudios aleatorizados en los que se compara la ICP guiada por OCT y la guiada por angiografía en pacientes con IAMSEST, la OCT no aumentó la incidencia de LRA40. No obstante, en el contexto del IAM, concretamente el IAMCEST, los cirujanos realizan ICP urgentes sin conocer la función renal del paciente, lo cual puede llevar a la preferencia de la IVUS sobre la OCT. En segundo lugar, la ICP guiada por OCT a menudo es complicada por la dificultad de eliminar la sangre del vaso por la lentitud del flujo durante un IAM y por las preocupaciones sobre el riesgo de que ocurra. El entorno de un IAM, que es poco favorable para la OCT por la preocupación sobre el uso de medios de contraste adicionales y el flujo lento, puede ser causa de la poca penetración de la OCT.

En el presente estudio, los principales factores para utilizar la OCT sobre la IVUS fueron la ausencia de insuficiencia renal y de enfermedad distinta de la del tronco coronario izquierdo, la enfermedad de 1 solo vaso, un diámetro del stent <3mm y una longitud del stent ≤ 25mm. La guía vigente ofrece una recomendación de clase IIa para la evaluación con IVUS de las lesiones de la arteria intermedia del tronco coronario izquierdo6,7. Además, la OCT se usa menos en la enfermedad del tronco coronario izquierdo por la necesidad de eliminar la sangre del vaso. En pacientes con insuficiencia renal o enfermedad multivaso, preocupa la posibilidad de una LRA por el uso de medios de contraste adicionales durante la retirada de la sonda de obtención de imagen de la OCT. La OCT se utilizó con mayor frecuencia que la IVUS en lesiones de diámetro relativamente reducido o de poca longitud, donde eliminar la sangre del vaso es relativamente fácil. Puesto que el presente estudio no fue un ensayo aleatorizado, no puede dilucidarse de manera concluyente qué factores llevaron a los cirujanos a elegir la OCT antes que la IVUS. No obstante, este estudio muestra que, entre los pacientes con IAM de la práctica real, los intervencionistas prefieren la OCT en los pacientes con lesiones simples en una sola arteria coronaria y con la función renal relativamente conservada.

La ICP guiada por OCT produjo resultados clínicos comparables en relación con el FLD al cabo de 1 año comparada con la ICP guiada con IVUS. Durante el periodo de estudio, la penetración de la OCT fue relativamente baja (< 5%) comparada con la IVUS en el contexto del IAM. Los factores asociados con el uso de la OCT sobre la IVUS fueron la ausencia de ERC y de enfermedad distinta de la del tronco coronario izquierdo, la enfermedad de 1 solo vaso, un diámetro del stent <3mm y una longitud del stent ≤25mm.

Este estudio fue financiado por una subvención (2016-ER6304-02) de Research of Korea Centers for Disease Control and Prevention.

El protocolo del estudio fue aprobado por los comités de ética de cada centro participante. Este estudio cumplió los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes proporcionaron el consentimiento informado por escrito para participar en el registro.

En la preparación de este artículo se han tenido en cuenta los posibles sesgos de género.

No se utilizó inteligencia artificial.

O.H. Lee y Y. Kim diseñaron el estudio y participaron en los análisis finales y la interpretación de los datos. Este informe fue redactado por O.H. Lee y Y. Kim. Todos los autores aprobaron la versión definitiva del artículo y aseguraron que la precisión o la integridad de cualquier parte de este estudio se había investigado y resuelto de un modo adecuado. Todos los autores accedieron y O.H. Lee, S.J. Heo, Y. Kim y M.H. Jeong verificaron los datos del estudio y tuvieron la responsabilidad final de la decisión de presentar el trabajo para su publicación.

T.W. Johnson ha recibido honorarios como asesor y conferenciante de Boston Scientific. Los demás autores no tienem nada que declarar.