A pesar de los considerables esfuerzos para mejorar la respuesta de los supervivientes a una parada cardiorrespiratoria (PC), tales como aumentar la conciencación de la población, mejorar la calidad y el momento de las maniobras iniciales de reanimación e implementar un control de la temperatura corporal, la mortalidad de los pacientes ingresados tras una reanimación satisfactoria sigue siendo muy alta y se debe principalmente a una encefalopatía hipóxico-isquémica grave.

Otro factor importante que contribuye a una baja tasa de supervivencia de los pacientes que han sufrido una PC es la disfunción miocárdica posterior a la parada cardiaca1–5. Esta entidad clínica se ha definido como una disfunción generalizada y transitoria que empieza inmediatamente después de la PC, es máxima a las 7-8 h de recuperarse la circulación espontánea (RCE) y remite por completo en las 48-72 h siguientes. Cuando se establece, puede inducir un colapso circulatorio que requiere reconocimiento inmediato y a veces asistencia mecánica avanzada2,6,7. Por consiguiente, los médicos se enfrentan a decisiones que tienen que ver con la escalada terapéutica, que se debería sopesar con el potencial de recuperación neurológica (PRN) del paciente, que a su vez se basa en información más bien escasa. Así pues, según los factores tradicionales de predicción de la supervivencia tras una PC (ritmo inicial, pH o tiempo transcurrido hasta la RCE) y la exploración física, los pacientes se clasifican en una categoría de PRN buena o mala, y a muchos de ellos se les niega de manera inconsciente la posibilidad de un tratamiento avanzado. Es entonces cuando los instrumentos más accesibles y fiables adquieren importancia, ya que podrían añadir datos objetivos para los planes de escalada terapéutica individualizados.

La guía vigente recomienda un enfoque multimodal para el pronóstico neurológico que incluye exploración física diaria, biomarcadores (enolasa neuronal específica, S-100), técnicas de diagnóstico por la imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética) y pruebas neurofisiológicas como el electroencefalograma (EEG) o los potenciales somatosensitivos evocados. Dicha estrategia implica un retraso de 72 h, además de otros inconvenientes, como escasa disponibilidad y necesidad de personal especializado2,8–10.

El índice biespectral (BIS) es un sistema clínico multicanal y de fácil uso que utiliza electrodos en las regiones frontal y temporal para registrar las señales del EEG subyacente y del electromiograma (EMG) del cuero cabelludo. A continuación, un algoritmo patentado y concebido clínicamente transforma las señales obtenidas en tiempo real en un índice entre 0 (EEG isoeléctrico) y 100 (conciencia plena). En la pantalla principal también aparece otro parámetro, la tasa de supresión (TS), que estima el porcentaje de tiempo de señal isoeléctrica o suprimida del EEG11,12. El BIS se utilizó por primera vez como método para monitorizar la profundidad anestésica13,14, pero su accesibilidad lo ha introducido progresivamente en el campo de los cuidados posteriores a la reanimación. En muchos estudios se ha establecido una relación entre la monitorización por BIS y los resultados neurológicos de los pacientes que han sufrido una PC. No obstante, los datos sobre los métodos, los valores límite de referencia y el momento adecuado siguen siendo pocos15–22.

Así pues, se intentó evaluar la utilidad de recurrir temprano al BIS y la TS para predecir el PRN de los pacientes en una población de supervivientes a una PC sometidos a control de la temperatura corporal. También se quiso identificar el margen de tiempo en que los valores predictivos del BIS y la TS son máximos.

Durante el periodo de estudio, ingresaron en la unidad 410 pacientes que habían sufrido una PC y se sometieron a control de la temperatura corporal. Se excluyó del análisis a 70 pacientes: 28 por falta de monitorización por BIS, 17 porque los valores del BIS no satisfacían los criterios de calidad prespecificados y 25 porque fallecieron en las primeras 48 h de ingreso en el hospital con un estado neurológico desconocido (figura 1). Los valores promedio del BIS y la causa de la muerte de estos 25 pacientes se muestran en las tablas 1 y 2 del material adicional. En el análisis se incluyó a 340 pacientes: 72 (21,2%) eran mujeres con una media de edad de 61,7±14,3 años.

Figura 1.

Esquema del estudio. BIS: índice biespectral; CPC: Cerebral Performance Category; PC: parada cardiorrespiratoria.

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Tras completar la primera evaluación neurológica exhaustiva (exploración clínica, biomarcadores, técnicas de diagnóstico por la imagen y técnicas funcionales), 211 pacientes (62,1%) presentaron una puntuación CPC de 1-2 y 129 (37,9%), de 3-5. En la tabla 1 se muestra la comparación entre grupos de las características basales y de la PC. Los factores asociados con buen resultado neurológico (CPC 1-2) incluyeron: ritmo inicial desfibrilable (el 86,7 frente al 48,1%; p<0,001), PC demostrable (el 97,6 frente al 86,8%; p<0,001), concentración sérica de lactato baja (5,3 frente a 7,6 mmol/l; p<0,001) y pH más alto (7,21 frente a 7,14; p<0,001) al ingreso. En la tabla 3 del material adicional, se muestran los cambios en la puntuación CPC durante el seguimiento de 3 meses.

Después de las primeras 48 h y dentro del periodo de seguimiento de 3 meses, fallecieron 135 pacientes (39,7%) y la principal causa de su muerte fue la retirada del soporte vital por una encefalopatía hipóxico-isquémica grave (80 pacientes, 59,3%). En la tabla 2 se describen otras causas de la mortalidad.

Los datos horarios del BIS y la TS de cada hora las primeras 48 h del control de la temperatura corporal se muestran en la figura 2 según el resultado neurológico de los pacientes. Los valores promedio del BIS y la TS durante las primeras 48 h del control de la temperatura corporal muestran diferencias entre los grupos de CPC 1-2 y CPC 3-5, incluso después de controlar por los posibles factores de confusión con un análisis multivariante (tabla 3). En los pacientes con un buen resultado neurológico, los valores promedio del BIS fueron sistemáticamente mayores, mientras que los valores medios de la TS fueron considerablemente inferiores. Las diferencias observadas en los valores del BIS y la TS fueron más pronunciadas durante las primeras 12-24 h de la monitorización. Cuando se analizó la muestra según el ritmo inicial de la PC, las diferencias se mantuvieron significativas y fueron mayores en los pacientes con ritmos iniciales no desfibrilables (figura 3).

Figura 2.

Cambios en los valores medios del BIS (A) y la TS (B) durante las primeras 48 h del control de la temperatura corporal de supervivientes a una parada cardiorrespiratoria según el resultado neurológico (CPC 1-2 frente a CPC 3-5). A modo de ejemplo, en el gráfico A se han omitido el intervalo de desviaciones estándar negativos en el grupo de CPC 1-2 y el intervalo de desviaciones estándar positivos en el grupo de CPC 3-5. BIS: índice biespectral; CPC: Cerebral Performance Category; CTC: control de la temperatura corporal; TS: tasa de supresión.

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Figura 3.

Diferencias relacionadas con el ritmo basal de la parada cardiaca en los cambios en los valores promedio del BIS y la TS durante las primeras 48 h del control de la temperatura corporal de supervivientes a una parada cardiorrespiratoria según el resultado neurológico (CPC 1-2 frente a CPC 3-5). En la parte izquierda de la figura se muestra a los pacientes con un ritmo basal desfibrilable (A y B) y en la parte de la derecha (C y D) a aquellos con un ritmo no desfibrilable. A modo de ejemplo, en los gráficos A y C se han omitido el intervalo de desviaciones estándar negativas en el grupo de CPC 1-2 y el intervalo de desviaciones estándar positivas en el grupo de CPC 3-5. BIS: índice biespectral; CPC: Cerebral Performance Category; CTC: control de la temperatura corporal; TS: tasa de supresión.

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Además, 5 pacientes con un valor de BIS 0 al cabo de 1 h sobrevivieron con una CPC de 1-2 y solo 1 entre las 2 y las 6 h. Se registró un BIS promedio<10 durante las primeras 6 h de control de la temperatura corporal en 10 pacientes (13,5%) que se recuperaron con un resultado neurológico favorable, mientras que solo 3 (5,8%) lo hicieron con un BIS promedio<10 durante las primeras 12 h. Asimismo, solo se observó una TS promedio>90 durante las primeras 6 h en 2 pacientes (9,7%) que sobrevivieron sin ninguna alteración neurológica, y al final ningún paciente sufrió alteración con una CPC 1-2 cuando se obtuvo una TS promedio>90 durante las primeras 12 h.

En las tablas 4 y 5 del material adicional, se muestran el análisis ROC y la curva horaria AUC del BIS medio y los valores promedio de la TS para predecir un resultado neurológico. La AUC para la predicción del BIS de un buen resultado neurológico fue ≥ 0,85 a las 4 h y entre las 6 y las 8 h del control de la temperatura corporal. La mayor AUC (0,878) se observó a las 7 h de iniciarse el control de la temperatura corporal. Para predecir un mal resultado neurológico (CPC 3-5), la TS media entre las 2 y las 26 h de control de la temperatura corporal mostró una AUC ≥ 0,85, y a las 18 h fue el momento óptimo para una predicción neurológica desfavorable (AUC=0,920).

En la tabla 4 se muestran los resultados de predicción de los valores promedio del BIS durante las primeras 6, 12 y 24 h del control de la temperatura corporal. En las figuras 1-3 del material adicional, se trazan las curvas ROC y en la figura 4A del material adicional se comparan. Un valor límite del BIS>26 durante las primeras 12 h del control de la temperatura corporal predijo un buen resultado neurológico con una sensibilidad del 89,5% y una especificidad del 75,3%, lo que resulta en una proporción de falsos negativos del 10,5% (AUC=0,869; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,828-0,903) (figura 5).

En la tabla 4 se muestran los resultados de predicción de los valores promedio de la TS durante las primeras 6, 12 y 24 h del control de la temperatura corporal. En las figuras 4-6 del material adicional, se trazan las curvas ROC y en la figura 4B se comparan. Un valor límite de la TS>24 durante las primeras 12 h del control de la temperatura corporal podría predecir un mal resultado con una sensibilidad del 91,5% y una especificidad del 81,8% (AUC=0,906; IC95%, 0,852-0,946) (figura 5). Solo 9 pacientes con una TS promedio>24 sobrevivieron con un resultado neurológico favorable (CPC 1-2), lo que resultó en un valor diagnóstico de un resultado negativo del 94,7%. Los principales resultados estadísticos, los parámetros de calibración y la validación interna con técnicas de muestreo de todos los modelos de regresión logística se resumen en la tabla 6 del material adicional.

Figura 4.

Comparación de todas las curvas ROC de todos los modelos predictivos con los valores promedio de BIS durante las primeras 6, 12 y 24 h del control de la temperatura corporal (A) y con los valores promedio de la TS durante las primeras 6, 12 y 24 h de este mismo control (B). AUC: área bajo la curva ROC; BIS: índice biespectral; CTC: control de la temperatura corporal; Prom.: promedio; TS: tasa de supresión.

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Figura 5.

Figura central. Los valores del BIS y la TS durante las primeras horas del control de la temperatura corporal pueden predecir con exactitud el potencial de recuperación neurológica de los pacientes supervivientes a una parada cardiaca. Se ilustra la eficacia predictiva de los valores promedio durante las primeras 12 h. AUC: área bajo la curva; BIS: índice biespectral; CPC: escala Cerebral Performance Category; CTC: control de la temperatura corporal; Prom.: promedio; TS: tasa de supresión.

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Por último, en la figura 7 del material adicional, se muestra cómo al incluir los valores promedio del BIS y la TS durante las primeras 6, 12 y 24 h, además de otras variables clásicas muy utilizadas para la estratificación de pacientes en la práctica diaria (edad, PC demostrable, reanimación cardiopulmonar aplicada por transeúntes, ritmo inicial, tiempo de inactividad, tiempo transcurrido hasta la RCE, glucemia, pH y lactato sérico al ingreso), la eficacia predictiva de un resultado neurológico favorable aumentó (AUC, 0,947 frente a 0,829; AUC, 0,961 frente a 0,833, y AUC, 0,966 frente a 0,835 para los valores de BIS y TS a las 6, 12 y 24 horas respectivamente; p<0,001 para todas las comparaciones de curvas ROC).

Hasta la fecha, este es el mayor estudio observacional con pacientes que han sufrido una PC sometidos a control de la temperatura corporal en el que se confirma que el BIS y la TS, parámetros derivados del EEG, pueden identificar el PRN del paciente al principio del ingreso (figura 5).

Muchos de los pacientes que han sufrido una PC presentarán inestabilidad hemodinámica durante las primeras horas posteriores a su ingreso, principalmente por la disfunción miocárdica que tiene lugar tras la parada que puede ser incluso peor si es de origen cardiaco (p. ej., síndrome coronario agudo, miocardiopatía previa). Aunque esta entidad clínica es potencialmente recuperable y la mayoría de los pacientes responderán a los inotrópicos o vasopresores, habrá quienes evolucionen a un estado de choque refractario que requiera asistencia mecánica avanzada para evitar un desenlace fatal. Por lo tanto, los médicos tienen que afrontar la decisión de escalar el tratamiento de inmediato cuando la información sobre el estado neurológico del paciente es más bien escasa. Aún no se han validado aún instrumentos específicos que contribuyan a predecir el resultado neurológico en ese marco temporal y, lamentablemente, esta falta de conocimiento ha impedido que a muchos pacientes se les administraran tratamientos especializados.

Estas son algunos motivos por los que la monitorización no invasiva por BIS en el campo de los cuidados tras la reanimación ha ido generando mayor interés23. Tras un periodo de formación estructurada breve, el equipo técnico es capaz de interpretar los trazos simplificados del EEG y los valores que aparecen en el monitor11,12. Además, en los últimos años han aparecido indicios que corroboran la relación entre el BIS y los resultados neurológicos en los pacientes que han sufrido un PC sometidos a control de la temperatura corporal24–31. No obstante, cabe preguntarse por qué no se ha incluido este instrumento en los algoritmos de pronóstico neurológico multimodal32.

Una de las principales preocupaciones es la fiabilidad de la monitorización por BIS. En este estudio, un valor promedio de BIS>26 durante las primeras 12 h del control de la temperatura corporal predijo un buen resultado neurológico con una sensibilidad del 89,5% y una especificidad del 75,3%, mientras que un valor promedio de la TS>24 durante las primeras 12 h del control de la temperatura corporal predijo un mal resultado neurológico con una sensibilidad del 91,5% y una especificidad del 81,8%. En realidad, las primeras 6-24 h fueron el momento en que los valores del BIS y la TS alcanzaron las tasas de predicción máximas (AUC>0,80). Para poner en perspectiva la magnitud de estas observaciones, la ausencia del componente bilateral N20 de los potenciales somatosensitivos evocados con estimulación del nervio mediano, considerada una de las pruebas más fiables para el pronóstico neurológico en el contexto de los cuidados tras la reanimación, predice un mal resultado con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 79% en las 8-24 h tras la RCE de pacientes con temperatura corporal>35°C27,33,34. Otro ejemplo se encuentra en los datos analíticos, ya que el cambio en los valores de la enolasa neuronal específica entre las 72 h posteriores a la RCE y el ingreso en el hospital pueden predecir un mal resultado neurológico con una AUC de 0,9035.

Otro posible argumento para no incluir la monitorización por BIS en los algoritmos de pronóstico neurológico multimodales es que puede conllevar un posible riesgo de retirada temprana del soporte vital (< 72 h tras la parada)36. Naturalmente, con estos resultados no se quiere fomentar la retirada temprana del soporte vital, ya que datos anteriores confirman la posibilidad de un despertar tardío en hasta el 20,9% de los pacientes que han sufrido una PC, en especial cuando se los ha tratado con temperaturas más bajas37. Además, en este estudio se observó que hasta el 13,5% de los pacientes con valores de BIS bajos durante las primeras horas del ingreso al final presentaban una puntuación CPC de 1-2. Sin duda, el enfoque multimodal recomendado es el camino que seguir para el pronóstico neurológico; no obstante, se cree que la monitorización por BIS podría reforzar los modelos de predicción general aplicados actualmente. Si se toman, por ejemplo, los resultados de una de las variables incluidas en los modelos de predicción general, el pH basal, los valores bajos (< 7,2) normalmente se han relacionado con mal pronóstico neurológico después de una PC, si bien datos recientes indican que incluso con valores de pH basal sumamente bajos (< 7,0) el 20% de los pacientes se recuperan con un buen resultado neurológico38. Este estudio muestra que, cuando se añaden los valores del BIS y la TS a las variables clásicas utilizadas para estratificar al ingreso (PC demostrable, ritmo basal, tiempo transcurrido hasta la RCE, pH y lactato sérico al ingreso), la eficacia predictiva del resultado neurológico aumenta considerablemente y podría evitarse el infratratamiento de los pacientes, sobre todo en las primeras 24-48 h del ingreso hospitalario39–43.

Además, puesto que los pacientes que han sufrido una PC podrían inestabilizarse de manera repentina, se presentan datos que corroboran que los valores horarios del BIS y la TS muestran una buena eficacia predictiva general si comienzan a las 2 h en el caso de la TS y a las 4 h en el caso del BIS, y se mantienen durante las primeras 24-48 h del control de la temperatura corporal. Es más, se proponen distintos valores medios umbral del BIS y la TS durante las primeras 6, 12 y 24 h del control de la temperatura corporal, todos los cuales muestran una alta capacidad predictiva (tabla 3 y figura 4). Esta observación refuerza la naturaleza dinámica de estos parámetros derivados del EEG y difiere de la mayoría de los estudios previos que han centrado la atención en hallar un valor discriminatorio óptimo del BIS y, con menor frecuencia, valores de la TS en un momento concreto (p. ej., en el minuto 267 o a las 4 h)24,26.

Por último, este estudio tiene varias limitaciones. Aunque cuenta con una población comparativamente grande a diferencia de publicaciones anteriores, se llevó a cabo en un único centro con cuidados exhaustivos validados tras la reanimación y su naturaleza es observacional. Otra limitación es que no se analizó la posible influencia de la dosis total de sedantes administrados a cada paciente en los valores del BIS y la TS. Sin embargo, se cree que los valores del BIS y la TS podrían haberse subestimado o sobrestimado, principalmente durante las primeras 2 o 3 h de ingreso, ya que tras completar la evaluación del estado neurológico inicial de los pacientes y antes de llevarlos a la UCyAC se sedó a todos según las dosis estándar prestablecidas en el protocolo local. Una vez colocado el monitor del BIS, se ajustaron individualmente las dosis de los sedantes para un valor de BIS de 40 a 60. Así pues, la variabilidad en las dosis totales de cada uno de los sedantes impidió obtener conclusiones sobre ellos. Que todos los pacientes recibieran relajantes musculares por vía intravenosa de manera continua puede percibirse como otra limitación, pero contribuyó a asegurar una lectura de la monitorización por BIS correcta y de calidad. Además, se excluyó del análisis a los pacientes que fallecieron en las primeras 48 h del ingreso hospitalario, ya que no pudo completarse a fondo la evaluación neurológica, lo que podría constituir un sesgo. Por último, la exactitud de los datos depende de la documentación preexistente, que puede ser incompleta o incorrecta en el momento de obtenerla.

A la espera de otros estudios prospectivos, la monitorización por BIS y TS de los supervivientes a una PC sometidos a control de la temperatura corporal proporciona información exacta, real y a pie de cama para la predicción precoz del PRN de los pacientes. Este resultado podría ayudar a concienciar sobre la posibilidad de una buena evolución neurológica de pacientes que de otro modo se considerarían erróneamente no viables y establecer planes de escalada terapéutica personalizados.

Ninguna.

E. Arbas-Redondo y S.O. Rosillo-Rodríguez contribuyeron por igual a este artículo (diseño del estudio, obtención de los datos, análisis estadístico, redacción y revisión del manuscrito). E. López-de-Sa contribuyó al diseño del estudio, el análisis estadístico y la revisión del artículo. E. Armada-Romero contribuyó al diseño del estudio y la revisión del artículo. C. Merino-Argos, I. Marco-Clement, L. Rodríguez-Sotelo, L.A. Martínez-Marín, L. Martín-Polo y A. Vélez-Salas contribuyeron a la obtención de los datos. J. Caro-Codón y D. García-Arribas contribuyeron a la obtención de los datos y el análisis estadístico. Todos los autores han leído y aprobado la versión final del artículo presentada a la Revista.

Los autores no declaran ninguno.