Se recopilaron datos clínicos del Korea Acute Myocardial Infarction Registry-National Institutes of Health (KAMIR-NIH), un registro nacional coreano, multicéntrico y prospectivo. Veinte grandes centros cardiovasculares incluyeron a pacientes con IAM entre noviembre de 2011 y diciembre de 2015. Los parámetros clínicos detallados de todos los pacientes se han descrito con anterioridad14. Los coordinadores del estudio formados en cada centro recopilaron la información utilizando un formulario de informe de la web del sistema de gestión de ensayos e investigación clínicos en internet. El seguimiento de los resultados clínicos de los pacientes se llevó a cabo a 1, 6, 12, 24 y 36 meses por parte de los especialistas utilizando los formularios de informe de casos de la web. El estudio recibió el apoyo de una subvención de los Korea Centers for Disease Control and Prevention desde noviembre de 2011 (estudio iCreaT No. C110016). Los protocolos del estudio fueron aprobados por los comités de ética de cada centro participante y todos cumplieron los principios de la Declaración de Helsinki revisada (número de aprobación de la Junta de Revisión Institucional: CNUH-2011-172). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes que participaron en el estudio KAMIR-NIH.

Se seleccionó a 8.890 pacientes tratados con ICP con implante de SFA de segunda generación entre 13.104 pacientes con IAM inscritos en el KAMIR-NIH. Los criterios de exclusión fueron trombolisis antes de la ICP, shock cardiogénico o clase IV de Killip, ausencia de ICP o ICP sin implante de stent, ICP con stent metálico sin recubrimiento o SFA de primera generación, uso de la tomografía de coherencia óptica o de la reserva fraccional de flujo, datos ausentes y pérdida de pacientes durante el seguimiento (p. ej., cuando se dio de alta al paciente de forma segura, pero no volvió a hacer ninguna visita en el hospital). Por último, se dividió a los pacientes en 2 grupos: aquellos con alto riesgo isquémico (figura 1), que se definió como cualquiera de los siguientes: implante ≥ 3 stents, tratamiento de 3 vasos, tratamiento ≥ 3 lesiones, longitud total del stent> 60mm, ICP del tronco coronario izquierdo, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica (ERC), y aquellos sin alto riesgo isquémico15–17.

Figura 1.

Esquema del estudio. Los datos utilizados en este estudio se obtuvieron del Korea Acute Myocardial Infarction Registry-National Institutes of Health (KAMIR-NIH), un registro nacional coreano, multicéntrico y prospectivo -Institutos Nacionales de Registro de Salud. IVUS: ecografía intravascular; ICP: intervención coronaria percutánea; POBA: angioplastia tradicional con balón; RFF: reserva fraccional de flujo; SFA: stent farmacoactivo; SMSR: stent metálico sin revestimiento; TCO: tomografía de coherencia óptica.

(0.5MB).

Los pacientes con IAM que recibieron un implante de SFA de segunda generación se trataron de acuerdo con la guía de práctica clínica vigente sobre IAM18,19. Antes de la intervención se administró a los pacientes antiagregantes plaquetarios (300mg de ácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y12 [clopidogrel, 300-600mg; prasugrel, 60mg, o ticagrelor, 180mg]) de forma habitual, seguidos por ácido acetilsalicílico diario (100mg) e inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, 75mg una vez; prasugrel, 10mg una vez, o ticagrelor, 90mg dos veces al día). Cada intervención la llevó a cabo un cirujano mediante técnicas de intervención convencionales. La optimización de la ICP guiada por angiografía o IVUS la seleccionó cada cirujano. Igualmente, se dejó a cada médico la elección del tamaño del balón o el tamaño y tipo del stent preoperatorios, la estrategia de intervención (uso de aspiración de trombos) y los fármacos (uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa o dosis de heparina). La ICP con éxito se definió como flujo postrombolisis en el infarto de miocardio ≥ 2 y estenosis residual <30%.

El objetivo principal fue el fracaso de la lesión diana (FLD) a los 3 años después de la intervención inicial, definido como el objetivo compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana (IM-VD) y revascularización de la lesión diana por isquemia (RLD-I). La muerte se consideró como muerte cardiaca a no ser que se hubiera podido identificar una causa de muerte no cardiaca definida. El IM-VD se definió como un IM con evidencia de necrosis miocárdica en la región del vaso diana tratado previamente según la Tercera definición universal de infarto de miocardio20. La RLD-I se consideró como cualquier revascularización de la lesión diana por ICP debido a la presencia de ≥ 50% de estenosis del diámetro angiográfico asociada con síntomas de angina o un estudio funcional positivo, o ≥ 70% de estenosis del diámetro angiográfico sin síntomas de angina ni estudio funcional positivo. Entre los objetivos secundarios se encontraban componentes individuales de FLD con trombosis del stent manifiesta o probable, que se definió según las definiciones del Academic Research Consortium21, y eventos adversos cardiovasculares mayores, que se definieron como el objetivo compuesto de muerte por cualquier causa, cualquier IM y cualquier revascularización.

Las variables cualitativas se expresan como frecuencias y porcentajes. En función del número de cada variable, se realizó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas se analizaron con métodos descriptivos según su distribución y las variables con distribución normal se presentan como medias y desviaciones estándar. Las incidencias acumuladas de eventos clínicos a los 3 años se calcularon mediante las curvas de Kaplan-Meier y las comparaciones de los resultados clínicos entre los grupos de ICP guiada por IVUS e ICP guiada por angiografía se analizaron mediante la prueba del orden logarítmico22.

Puesto que las diferencias de las características iniciales podrían afectar a los resultados clínicos, se hicieron análisis de sensibilidad para ajustar los factores de confusión en la medida de lo posible. En primer lugar, se utilizó un modelo de regresión de Cox multivariante para evaluar cada uno de los resultados clínicos. Las variables que fueron significativas en el análisis univariante (p <0,1) se incluyeron en el análisis multivariante con las siguientes covariables: edad, sexo, clase III de Killip como edema pulmonar agudo, infarto de miocardio con elevación del segmento ST, hipertensión, diabetes mellitus, ICP previa, antecedentes de accidente cerebrovascular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 50% como disfunción del ventrículo izquierdo, tasa de filtrado glomerular estimado ≤ 60ml/min/1,73 m2 como ERC, uso de estatinas, enfermedad multivaso, ICP del tronco coronario izquierdo, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y factores de la intervención (abordaje transradial, longitud del stent ≥ 35mm y número de stents ≥ 2). En segundo lugar, realizamos una ponderación por probabilidad inversa (IPW) y un emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) entre los grupos por la diferencia numérica entre las 2 estrategias de ICP en pacientes con y sin alto riesgo isquémico, respectivamente. La IPW y el PSM de todas las variables se evaluó mediante el modelo de regresión de riesgos proporcionales. Los valores después del ajuste del PSM y la IPW estuvieron dentro de±10% en todas las covariables emparejadas, lo que demuestra un equilibrio satisfactorio entre los grupos de comparación en pacientes con IAM con alto riesgo isquémico (tablas 1 y 2 del material adicional, figuras 1 y 2 del material adicional). En tercer lugar, le siguieron las comparaciones del objetivo principal entre las estrategias guiadas por IVUS y aquellas por angiografía en pacientes con alto riesgo isquémico de acuerdo con los subgrupos explorados de interés, y se evaluó la interacción entre el efecto de la IVUS y estas covariables mediante un modelo de regresión de Cox. Para evaluar la diferencia en el FLD a 3 años por cuartiles de la proporción de ICP guiadas por IVUS por centros cuando se implantó el SFA de segunda generación en pacientes con IAM, se utilizaron curvas de Kaplan-Meier y un modelo de regresión de Cox multivariante de FLD a los 3 años por cuartiles del volumen de uso de la IVUS por centros.

Todos los análisis estadísticos se hicieron con el software survival, MatchIt y WeightIt packages R, versión 3.6.3 (R Foundation for Statistical Computing, Austria).

La selección de los pacientes inscritos se muestra en la figura 1. Finalmente, a 8.890 pacientes con IAM se les practicó una ICP con implante de SFA de segunda generación; 4.070 (45,8%) y 4.820 (54,2%) se identificaron como de alto riesgo isquémico y sin alto riesgo isquémico, respectivamente (figura 3 del material adicional). De los 4.070 pacientes con IAM de alto riesgo isquémico, a 879 (21,6%) se les practicó ICP guiada por IVUS y a 3.191 (78,4%), ICP guiada por angiografía. Entre los 4.820 pacientes con IAM que no tenían alto riesgo isquémico, a 982 (20,4%) se les hizo ICP guiada por IVUS y a 3.838 (79,6%) ICP guiada por angiografía, respectivamente.

En general, la media de edad de los pacientes fue de 63,3±12,4 años, y 6.722 pacientes (75,6%) eran varones. Las características clínicas, de lesiones y de intervenciones iniciales de los pacientes con IAM de alto riesgo isquémico se resumen en la tabla 1 y la tabla 2. Los pacientes con ICP guiada por IVUS eran en general varones y más jóvenes que aquellos con ICP guiada por angiografía. El grupo de ICP guiada por IVUS tuvo una menor prevalencia de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus y ERC que el grupo de ICP guiada por angiografía. Se prescribieron tricagrelor y estatinas con mayor frecuencia al alta en el grupo de ICP guiada por IVUS que en el grupo de ICP guiada por angiografía. El grupo de ICP guiada por IVUS tuvo niveles más altos de enfermedad multivaso, enfermedad del tronco coronario izquierdo, uso del abordaje transradial y uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa que el grupo de ICP guiada por angiografía. Se observó un diámetro del stent considerablemente mayor, mayor longitud del stent y mayor número de implantes de stent (≥ 3 stents) en el grupo de ICP guiada por IVUS que en el grupo de ICP guiada por angiografía. Las características iniciales de los pacientes con IAM sin alto riesgo isquémico se muestran en la tabla 3 y en la tabla 4 del material adicional.

La mediana de la duración del seguimiento fue de 3 años (rango intercuartílico: 2,88-3,23 años). En la figura 2, figura 3 y tabla 3 se presenta una comparación de los resultados clínicos entre el grupo de ICP guiada por IVUS y el de ICP guiada por angiografía en pacientes con IAM de alto riesgo isquémico. El riesgo de FLD a 3 años fue significativamente menor en el grupo guiado por IVUS que en el grupo guiado por angiografía (el 6,7 y el 12,0%, respectivamente; hazard ratio [HR] = 0,54; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,41-0,72; p <0,001) (figura 2A). Los resultados concordaron después del análisis de regresión de Cox multivariante (HR con un ajuste multivariable, 0,57; IC95%, 0,43-0,76; p <0,001), con un ajuste por IPW (HR con un ajuste por IPW, 0,61; IC95%, 0,46-0,81; p=0,001), y con un ajuste por PSM (HR con un ajuste por PSM, 0,57; IC95%, 0,41-0,80; p=0,001) (tabla 3). La ICP guiada por IVUS se asoció significativamente con una reducción de los eventos adversos cardiovasculares mayores, muerte cardiaca, IM-VD, RLD-I, muerte por cualquier causa y todos los IM después de varios ajustes por diversos factores de confusión (figura 2, figura 3, y tabla 3). Sin embargo, no hubo diferencia significativa en el riesgo de revascularización ni de trombosis del stent entre los grupos (figura 3 y tabla 3). En pacientes con IAM sin alto riesgo isquémico, la ICP guiada por IVUS no redujo los resultados clínicos a 3 años en comparación con la ICP guiada por angiografía (tabla 5 del material adicional).

Figura 2.

Incidencia acumulada de resultados clínicos según el uso de la IVUS. Se muestran las curvas de Kaplan-Meier para comparar los niveles de fracaso de la lesión diana (A) y los eventos adversos cardiovasculares mayores (B) entre la ICP guiada por IVUS frente a la ICP guiada por angiografía en pacientes con infarto agudo de miocardio de alto riesgo isquémico. IVUS: ecografía intravascular; ICP: intervención coronaria percutánea.

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Figura 3.

Incidencia acumulada de elementos de fracaso de la lesión diana y trombosis del stent. Se muestran las curvas de Kaplan-Meier para la comparación de los niveles de muerte cardiaca (A), infarto de miocardio del vaso diana (B), revascularización de la lesión diana por isquemia (C) y trombosis del stent (D) entre la ICP guiada por IVUS frente a la ICP guiada por angiografía en pacientes con infarto agudo de miocardio de alto riesgo isquémico. IVUS: ecografía intravascular; ICP: intervención coronaria percutánea.

(0.54MB).

Los 20 centros inscritos se dividieron en cuartiles clasificados por la proporción de ICP guiadas por IVUS por centro entre los pacientes con IAM a los que se les realizó ICP con implantación de SFA de segunda generación (cuartiles 1-4). En pacientes con IAM de alto riesgo isquémico, el FLD ajustado a 3 años disminuyó gradualmente de los cuartiles 1 a 4 (figura 4A). El cuartil 4 se asoció significativamente con una reducción del FLD ajustado a 3 años en comparación con el cuartil 1 (HR con un ajuste por multivariante = 0,49; IC95%, 0,35-0,69; p <0,001) (figura 5). No hubo reducción del FLD a 3 años en pacientes con IAM sin alto riesgo isquémico (figura 4B).

Figura 4.

Fracaso de la lesión diana ajustado a 3 años por cuartiles. El fracaso de la lesión diana ajustado a 3 años muestra una disminución gradual de los cuartiles 1 a 4 en pacientes con IAM de alto riesgo isquémico (A), pero no en pacientes con infarto agudo de miocardio sin alto riesgo isquémico (B).

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Figura 5.

Figura central. Resultados clínicos entre la ICP guiada por IVUS y la ICP guiada por angiografía en pacientes con IAM de alto riesgo isquémico. En pacientes con IAM de alto riesgo isquémico, la ICP guiada por IVUS se asoció con un riesgo considerablemente menor de FLD a 3 años en comparación con la ICP guiada por angiografía, aunque no se observó el beneficio de la ICP guiada por IVUS en pacientes con IAM sin alto riesgo isquémico (A). El análisis de cuartiles por la proporción de ICP guiada por IVUS por centros mostró que el cuartil 4 se asoció significativamente con una reducción en la TLF ajustada a los 3 años en comparación con el cuartil 1 (B). En comparación con la ICP guiada por angiografía, la guía IVUS se asoció significativamente con un menor riesgo de FLD a 3 años, impulsado por muerte cardiaca, IM-VD y RDL-I, en pacientes con IAM de alto riesgo isquémico (C).

IAM: infarto agudo de miocardio; HR: hazard ratio (todos los hazard ratio de esta figura representan el hazard ratio ajustado multivariante). IVUS: ecografía intravascular; FLD: fracaso de la lesión diana; IM-VD: infarto de miocardio del vaso diana; RLD-I: revascularización de la lesión diana por isquemia.

(0.68MB).

La figura 6 presenta un gráfico de bosque que muestra el impacto pronóstico de la ICP guiada por IVUS sobre el FLD entre los diversos factores isquémicos de los pacientes con IAM con alto riesgo isquémico. El impacto favorable de la ICP guiada por IVUS sobre el FLD a 3 años concordó en todos los subgrupos. En especial, el impacto de la ICP guiada por IVUS fue más dominante entre los pacientes con ERC (HR = 0,43; IC95%, 0,29-0,65) que entre aquellos sin ERC (HR = 0,79; IC95%, 0,54-1,17; p=0,033 de la interacción).

Figura 6.

Análisis exploratorio de subgrupos del fracaso de la lesión diana a 3 años mediante el uso de IVUS en pacientes con infarto agudo de miocardio de alto riesgo isquémico. ERC: enfermedad renal crónica; IVUS: ecografía intravascular; FE: fracción de eyección; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; VI: ventrículo izquierdo.

(1.07MB).

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, tiene las limitaciones inherentes a los datos de los registros observacionales no aleatorizados, que inevitablemente tienen sesgos de selección e información. Sin embargo, se realizaron varios análisis de sensibilidad para ajustar los factores de confusión medidos o no medidos de diferentes factores de confusión en la medida de lo posible. En segundo lugar, el estudio actual excluyó la ICP de oclusión total crónica o bifurcación, o de lesiones muy calcificadas, porque esas lesiones son raras en pacientes con IAM y esos factores no pudieron identificarse en los datos del registro. En tercer lugar, puesto que la selección y el uso de la IVUS se hicieron a criterio del cirujano, no se llegó a saber el motivo exacto del uso de la IVUS a partir de este registro. Por tanto, la experiencia personal de cada cirujano podría haber afectado al uso de la IVUS y a los resultados clínicos. En cuarto lugar, no hubo datos detallados de la intervención, como la posdilatación con balón no distensible después de la colocación del stent. Además, la programación previa o posterior del uso de la IVUS y los parámetros detallados de la IVUS no se recopilaron en este registro durante la ICP. En quinto lugar, sin criterios específicos para la ICP guiada por IVUS, es probable que la optimización del stent haya subestimado los efectos beneficiosos observados con el uso de la IVUS en este registro. En sexto lugar, es posible que el beneficio del uso de la IVUS en pacientes con ERC se debiera a la complejidad de la lesión en lugar de a la función renal en sí, y también es posible que el uso de un menor contraste en pacientes con ERC afectara al beneficio de la IVUS; sin embargo, no se dispone de información sobre la cantidad de contraste. Para superar estas limitaciones, se necesitarán ensayos clínicos de distribución aleatoria para demostrar que la IVUS es beneficiosa en pacientes con IAM de alto riesgo.