En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA), los aspectos organizativos alrededor del proceso asistencial revisten una especial relevancia a la hora de conseguir buenos resultados1,2. Esto resulta de especial importancia si se tiene en cuenta que en este síndrome las nuevas propuestas terapéuticas han fracasado3–5 y su pronóstico se ha mantenido esencialmente inalterado durante las últimas décadas6. Entre las propuestas organizativas, la transición de cuidados durante los episodios de descompensación ha cobrado una especial relevancia, y muchos hospitales españoles han desarrollado protocolos específicos multidisciplinarios, muchos de ellos incardinados en unidades de insuficiencia cardiaca (UIC)2,7.

No obstante, más allá de estos programas específicos de intervención, las características intrínsecas propias del hospital y del servicio de urgencias (SU) pueden tener también un impacto en los resultados del paciente con ICA. Entre las primeras, puede resultar relevante la tipología del hospital (ya sea de alta tecnología o comunitario) o el hecho de que cuente con unidad de corta estancia (UCE), hospitalización a domicilio (HD) o una UIC establecida. En algunos centros, las nuevas formas de telemedicina se están incorporando rápidamente como una vía útil para el control de los pacientes con ICA en fase de convalecencia e incluso para la fase de estabilidad en los periodos entre descompensaciones8. Respecto al SU, este también es un punto asistencial clave, ya que a él acude más del 90% de los pacientes con ICA9, y se da el alta sin hospitalización a un 15–35% de ellos10. Por eso la frecuentación del SU, la disponibilidad de un área de observación (AO) específica donde se pueda llevar a cabo el seguimiento de la respuesta al tratamiento o el porcentaje de altas directas desde urgencias (ADU), sin ingreso, también pueden impactar en los resultados. Sin embargo, hasta ahora todos estos aspectos se han estudiado muy poco en el marco del sistema de salud español. Nuestra hipótesis es que todos estos elementos estructurales/organizativos podrían impactar en los resultados obtenidos en la ICA, y que el impacto de cada uno puede ser diferente. Por ello, el objetivo del presente estudio es investigar si diferentes características estructurales/organizativas del hospital y del SU influyen en los resultados de la ICA.

De los 18.370 episodios de ICA del Registro EAHFE, se analizan 17.974 (97,8%) procedentes de 40 SU correspondientes a 130 grupos periodo-centro independientes (figura 1). La media de edad era 82 años, el 55,6% eran mujeres y presentaban muchas comorbilidades. El resto de las características basales y del episodio se recoge en la tabla 1. La atención se prestó en hospitales de alta tecnología en 14.482 casos (80,6%%), con UCE en 11.154 (62,1%), con HD en 13.148 (73,2%), con UIC en 9.853 (54,8%), con SU de alta frecuentación en 14.482 casos (82,3%) y con AO en el SU en 15.653 (87,1%).

Figura 1.

Flujograma de inclusión de pacientes. HD: hospitalización a domicilio; UCE: unidad de corta estancia; UIC: unidad de insuficiencia cardiaca.

(0.34MB).

La mortalidad hospitalaria fue del 7,4%, la estancia prolongada se observó en el 22,4% y la mortalidad a los 30 días fue del 10,3%. Entre los 16.546 supervivientes al evento índice, las reconsultas, las hospitalizaciones, la muerte y el evento combinado en los 30 días tras el alta fueron del 29,5, el 20,7, el 5,0 y el 31,2% respectivamente.

En el análisis univariable, se observó que las características estructurales/organizativas se asociaban significativamente con algunos resultados (tabla 2). Los modelos de ajuste progresivo mostraron que había un efecto centro en todos los resultados motivo de estudio (tabla 1 del material adicional), por lo que se analizó el efecto de las características estructurales/organizativas hospitalarias y del SU en todos los resultados en un modelo ajustado por periodo de inclusión, variables del paciente y dichas características estructurales/organizativas. Ello permitió identificar que los hospitales de alta tecnología tenían menos mortalidad hospitalaria (OR=0,78; IC95%, 0,65-0,94) y estancia prolongada (OR=0,84; IC95%, 0,74-0,94); los hospitales con UCE, más hospitalización en los 30 días tras el alta (OR=1,19; IC95%, 1,02-1,38); los hospitales con HD, menos estancia prolongada (OR=0,81; IC95%, 0,73-0,89); los hospitales con UIC, más estancia prolongada (OR=1,14; IC95%, 1,05-1,24) pero menos reconsultas a urgencias, hospitalizaciones y eventos combinados en los 30 días tras el alta (OR=0,83; IC95%, 0,76-0,91; OR=0,85; IC95%=0,75-0,97, y OR=0,84, IC95%, 0,77-0,92); los hospitales con SU de alta frecuentación, menos estancias prolongadas (OR=0,72; IC95%, 0,63-0,82), muertes (OR=0,73; IC95%, 0,56-0,96) y eventos combinados (OR=0,87; IC95%, 0,77-0,92) en los 30 días tras el alta, y los hospitales con AO en el SU, más estancias prolongadas (OR=1,45; IC95%, 1,27-1,66) (figura 2).

Figura 2.

Odds ratio ajustadas para los resultados investigados en función de las características del hospital. El modelo ajustado incluyó el periodo de inclusión, las características del paciente y las características del hospital. Los valores en negrita destacan los resultados estadísticamente significativos (p<0,05). IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.54MB).

Los análisis de sensibilidad mostraron estimaciones en el mismo sentido (de aumento o reducción del riesgo) que el análisis principal en la mayoría de casos, si bien, debido a que incluyeron a menos pacientes (se pasó de 17.974 casos en el análisis principal a 13.347, 8.615, 3.828 y 3.427 en los análisis de sensibilidad A, B, C y D respectivamente), los IC95% de las estimaciones fueron más amplios y muchos incluyeron el valor 1 (figura 3). Por otro lado, no se encontró interacción entre la FEVI y las asociaciones estadísticamente significativas del análisis principal, salvo la relación entre hospital de alta tecnología y menos estancia prolongada, más evidente en pacientes con FEVI ≥ 50% (OR=0,89; IC95%, 0,55-1,44) que con FEVI<50% (OR=1,43; IC95%, 0,96-2,13; interacción, p=0,032), y la relación entre hospital con UCE y más hospitalizaciones en los 30 días tras el alta, más evidente en pacientes con FEVI<50% (OR=1,39; IC95%, 0,89-2,17) que con FEVI ≥ 50% (OR=0,86; IC95%, 0,50-1,45; interacción, p=0,035).

Figura 3.

Análisis de sensibilidad de las asociaciones entre características del hospital y los resultados de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que resultaron estadísticamente significativas en el análisis principal ajustado. Los valores en negrita destacan los resultados estadísticamente significativos (p<0,05). El análisis de sensibilidad A consistió en incluir en el análisis solo a los 13.347 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda (se excluyeron los dados de alta directamente desde urgencias). El análisis de sensibilidad B consistió en incluir en el análisis solo a los 8.615 pacientes cuya insuficiencia cardiaca aguda se había confirmado mediante determinación de péptidos natriuréticos. El análisis de sensibilidad C limitó la imputación múltiple a las variables en las que el porcentaje de pacientes con valores perdidos fue <10%, lo cual limitó el análisis final a 3.828 pacientes. El análisis de sensibilidad D se realizó sin imputación múltiple de valores perdidos, lo cual limitó el análisis final a 3.427 pacientes. IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.8MB).

Se observó que, a mayor porcentaje de ADU, menos estancias prolongadas (R2=0,109; p<0,001), mientras que los demás resultados no se vieron significativamente afectados por el porcentaje de ADU (figura 4). En el análisis estratificado en función de las características estructurales/organizativas del hospital y del SU, hubo interacción en 6 de las 42 relaciones analizadas (tabla 2 del material adicional). Así, a medida que aumentan las ADU, se produce un comportamiento significativamente diferente en función de: a) la tipología del hospital para la estancia prolongada (disminuye más intensamente en hospitales comunitarios, p=0,015) y la mortalidad en los 30 días tras el alta (disminuye en hospitales de alta tecnología y aumenta en comunitarios, p=0,047); b) la existencia de HD para la estancia prolongada (disminuye más intensamente si no hay HD, p=0,04), y c) la existencia de UCE para la reconsulta, la hospitalización y el evento combinado en los 30 días tras el alta (disminuyen si hay UCE y aumentan si no la hay; p=0,01, p=0,003 y p=0,041 respectivamente) (figura 5).

Figura 4.

Relación entre el porcentaje de pacientes dados de alta directamente desde urgencias y los resultados de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda atendidos en servicios de urgencias.

(0.55MB).

Figura 5.

Representación de los análisis estratificados en los que se observó una interacción significativa entre los subgrupos motivo de análisis y la relación entre altas directas desde urgencias y resultados. HD: hospitalización a domicilio; UCE: unidad de corta estancia.

(0.43MB).

El presente estudio demuestra que las características estructurales y organizativas de los hospitales y los SU influyen de manera significativa en los resultados a corto plazo de los pacientes diagnosticados de ICA en urgencias, aun teniendo en cuenta el diferente periodo de inclusión y el diferente perfil de paciente que acude a cada SU. De hecho, el ajuste por estos factores modificó poco las estimaciones no ajustadas, lo cual posiblemente indique una distribución de pacientes con ICA bastante similar entre periodos y centros participantes (de hecho, la ICA es muy prevalente y se trata a la mayoría de los pacientes en el hospital de su zona, y pocos casos se transfieren a hospitales de mayor nivel asistencial). También es posible que algunas características del paciente estén distribuidas de modo diferente entre los grupos comparados y tengan efectos contrapuestos en los resultados, lo cual minimizaría los efectos generales. Con todo, creemos que los principales hallazgos, que se tratan a continuación, pueden ser de utilidad a la hora de planificar algunos aspectos organizativos en la atención del paciente con ICA.

El primer hallazgo destacable es que las estancias prolongadas durante el evento índice disminuyen si el hospital es de alta tecnología, cuenta con HD y su SU es de alta frecuentación. Es posible que la alta tecnología permita que algunas exploraciones complementarias, sobre todo si el paciente ingresa, se realicen más rápidamente, si bien esto no se ha investigado en el presente estudio. Por otro lado, los SU de alta frecuentación pueden atesorar más casuística y experiencia que conlleven más decisiones de alta directa desde urgencias, lo que probablemente sea el factor más importante para evitar estancias prolongadas durante el episodio índice. Finalmente, este trabajo confirma que estructuras orientadas a acortar la estancia hospitalaria, como la HD, consiguen este objetivo en el caso de la ICA. Por el contrario, la presencia de UIC y AO en urgencias incrementa las estancias prolongadas. Es posible que la existencia de las últimas implique actitudes más conservadoras en el tratamiento de pacientes con ICA, mientras que los hospitales sin UIC tiendan a hacer un tratamiento más sintomático y dar el alta a los pacientes sin completar el proceso diagnóstico o terapéutico durante la hospitalización. Nuestro estudio no se diseñó para ahondar en estos aspectos, y estas hipótesis deberán comprobarse en futuros estudios específicamente diseñados para responder a estas cuestiones.

Por otra parte, la mortalidad hospitalaria fue significativamente menor en hospitales de alta tecnología, y ninguna otra característica estructural/organizativa incidió en este resultado. Sin embargo, si se enlaza este hallazgo con la ausencia de diferencias en la mortalidad a los 30 días tras el evento índice o a los 30 días tras el alta en los hospitales de alta tecnología, posiblemente se deba pensar que su menor mortalidad hospitalaria esté en relación a una gestión diferenciada del paciente más evolucionado, dependiente o terminal (situación frecuente en pacientes con ICA14,15), y para el cual tal vez estos centros tengan más estructurada su asistencia fuera del hospital y el fallecimiento del paciente tendería más a ser extrahospitalario.

La existencia de UIC se relacionó claramente con unos mejores resultados tras el alta. Este aspecto resulta muy relevante y, aunque ya se ha descrito en estudios previos7,16, el actual demuestra que esto se consigue independientemente de otras características que puedan tener los hospitales con UIC y que también podrían incidir en el pronóstico. A la vista de nuestros resultados, creemos que esta es una opción que debiera extenderse en nuestro sistema de salud pues, más allá de los beneficios que aporta a los pacientes con formas complejas de insuficiencia cardiaca durante la fase de estabilidad, añade un beneficio claro cuando se descompensan en forma de ICA.

El mayor porcentaje de ADU se relaciona con menos estancias prolongadas. Aunque pueda parecer lógico que, a mayor agresividad, peores resultados tras el alta de los pacientes, los resultados obtenidos a los 30 días del alta no lo indican. Es posible que algunas características estructurales/organizativas hospitalarias o de urgencias pudieran incluso minimizar este teórico impacto negativo. Así, nuestros datos indican que la existencia de UEC puede permitir dar altas desde urgencias con mayor seguridad, cosa que también podría suceder en hospitales de alta tecnología. En este contexto, la estratificación del riesgo del paciente con ICA previa a la toma de decisión en el SU respecto a alta o ingreso, cosa que hoy no se está produciendo, podría contribuir a mejorar las selección del paciente candidato al alta y los resultados generales manteniendo los porcentajes de ADU11,17–19.

Las características estructurales y organizativas de los hospitales y sus SU, así como la agresividad en el tratamiento en urgencias, estimada mediante el porcentaje de ADU, influyen de manera significativa en los resultados a corto plazo de los pacientes con ICA. Aunque el presente estudio no incluyó una recogida exhaustiva de todas las exploraciones y los tratamientos realizados durante la hospitalización, creemos que los gestores sanitarios debieran tener en cuenta estos datos para potenciar los instrumentos que pueden mejorar el pronóstico de los pacientes con ICA. Entre ellos, parece especialmente relevante la existencia de una UIC.

Ninguno.