Se analizó a los pacientes procedentes del registro de Cardiología del Complejo Hospitalario de Vigo centrado en Fibrilación Auricular (CardioCHUVI-FA). Se trata de un registro retrospectivo que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de FA procedentes del área sanitaria de Vigo entre el 1 de enero de 2014 y el 1 de enero de 2018. Para la elaboración de dicho registro, inicialmente se procedió a la identificación de los pacientes empleando bases de datos administrativas tanto hospitalarias como ambulatorias. Para ello se recurrió a los sistemas de información de análisis complejo del Servicio Gallego de Salud tanto de atención primaria como de asistencia hospitalaria, utilizando los códigos 427.31 de la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades y K78 de la Clasificación Internacional de Atención Primaria. Del total de 16.975 pacientes identificados, se seleccionó el subgrupo de pacientes de edad ≥ 85 años. Posteriormente, en una segunda fase, se revisó la historia clínica de cada paciente, con vistas a confirmar el diagnóstico de FA (documentado mediante electrocardiograma) y con la intención de recoger datos sobre las variables clínicas basales, estrategia terapéutica y eventos en el seguimiento.

Se excluyó a los pacientes con prótesis mecánicas y estenosis mitral moderada-grave. También se excluyó a los pacientes que recibían tratamiento crónico con heparinas de bajo peso molecular.

De las variables analizadas, hubo menos de un 2% de valores perdidos para cada variable (n<70), por lo que se decidió no realizar ningún método específico de ajuste por la presencia de estos valores perdidos.

El estudio se ha desarrollado de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Ético Autonómico de Investigación de Galicia (código HAC-ACO-2018-01, registro 2018/258).

El objetivo clínico principal de este estudio es la mortalidad total. Como objetivos secundarios se han analizado los eventos embólicos y hemorrágicos. Como eventos embólicos se han considerado los accidentes cerebrovasculares (ictus isquémico y accidente isquémico transitorio), la tromboembolia pulmonar y la embolia periférica. Como eventos hemorrágicos, se han considerado las hemorragias clínicamente relevantes según la definición de la International Society on Thrombosis and Haemostasis8,9. La finalización del seguimiento para cada uno de los pacientes se produjo en el momento de su fallecimiento o en la última fecha en que se tuvo constancia de su estado vital. La decisión de anticoagular o no para cada uno de los pacientes se estableció en función del criterio clínico del médico responsable del paciente. Los pacientes que han experimentado cambios de tratamiento (de sin anticoagulación a anticoagulación oral o viceversa) se han considerado en el estudio dentro de cada grupo de tratamiento mientras lo estuvieron recibiendo, por lo que la variable anticoagulación oral resulta dependiente del tiempo.

En nuestro estudio se analiza únicamente a los pacientes de 85 o más años con diagnóstico de «FA no valvular» según las recomendaciones europeas, por lo que no se considera a los pacientes con prótesis mecánicas y estenosis mitral con área ≤ 1,5cm2. Los pacientes fueron clasificados en 2 grupos: con y sin demencia moderada-grave, considerando como tales a los pacientes con deterioro cognitivo entre los estadios 5 y 7 de la escala de deterioro cognitivo global de Reisberg10, que a su vez correspondían con estadios de la escala Functional Assessment Staging ≥ 511. Así pues, no se consideraron los casos de deterioro cognitivo leve ni demencia incipiente/leve, etapa en la que los pacientes desarrollan amnesia pero son funcionalmente autónomos para las actividades de la vida diaria. El diagnóstico de infarto isquémico se confirmó con estudios de imagen concomitantes, incluidas la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Se definió como accidente isquémico transitorio el episodio transitorio de disfunción neurológica causada por una focalidad en el cerebro, la médula espinal o isquemia retiniana, sin lesión de infarto agudo. Las hemorragias se definieron según la clasificación de la International Society on Thrombosis and Haemostasis, y se consideró evento las hemorragias clínicamente relevantes (tanto mayores como menores)8,9.

Las variables continuas se expresan como media ±desviación típica y se compararon con el test de la t de Student. Las variables categóricas se expresan como porcentajes y se compararon con el test de la χ2. El impacto de la anticoagulación oral en la mortalidad, las embolias y las hemorragias se evaluó mediante análisis de regresión de Cox con estimación robusta de la varianza, y la la variable anticoagulación oral resulta dependiente del tiempo. En dichos análisis se ajustó por las variables que se habían asociado con eventos en el análisis univariado (tabla 1 del material adicional) o cuya asociación con los eventos clínicos se había demostrado previamente de forma consistente. Así, los análisis multivariados fueron ajustados por: edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, historia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, ictus previos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ingreso previo por hemorragia, anemia, filtrado glomerular según la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40%, puntuaciones de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED, tratamiento con antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta, digoxina, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II, estatinas e inhibidores de la bomba de protones. La asunción de riesgos proporcionales se probó utilizando el test residual de Schoenfeld. Los resultados se expresaron como hazard ratio (HR), con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se consideraron significativos los resultados con valor de p<0,05. Gráficamente, los resultados se expresaron en forma de curvas de Kaplan Meier.

Asimismo, dentro del grupo de pacientes con demencia, los análisis se complementaron con un propensity score matching, con vistas a igualar las características basales de los pacientes con y sin anticoagulación. Para dicho análisis se utilizó un protocolo 1:1 sin reemplazo, con caliper 0,2 para desviaciones estándar y con el método de emparejamiento nearest neighbour. Las variables independientes para la obtención del propensity score fueron: edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, ictus o embolia previa, insuficiencia cardiaca previa o fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40%, antecedente de hemorragias, anemia, CKD-EPI<60ml/min/1,73 m2, puntuación de la escala CHA2DS2-VASc, puntuación de la escala HAS-BLED, tratamiento antiagregante, terapia con bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II, digoxina, estatinas e inhibidores de la bomba de protones. Los análisis estadísticos se realizaron con los programas informáticos SPSS versión 25.0 y Stata MP64 versión 15.0.

Se identificó a 3.595 pacientes de edad ≥ 85 años con diagnóstico confirmado de FA. De ellos se excluyó a aquellos con prótesis mecánicas y estenosis mitral moderada-grave (n=10) o que recibían tratamiento crónico con heparinas de bajo peso molecular (n=36). Por lo tanto, la población final del estudio estaba constituida por 3.549 pacientes (figura 1), de los que 2.382 eran mujeres; la edad media del grupo era 88,9±3,2 años. De esos pacientes, 221 tenían demencia de grado moderado-grave (6,2%). El 68,3% de los casos de demencia fueron clasificados como enfermedad de Alzhéimer; el 20,8%, como demencia vascular; el 3,6%, como otras causas de demencia y el 7,2%, como demencia mixta degenerativa-vascular. En la tabla 1 se muestran las diferencias en las características basales entre los pacientes con y sin demencia. Los pacientes con demencia eran más mayores, con tasas más altas de historia de insuficiencia cardiaca e ictus isquémico previo, y con mayor puntuación en las puntaciones CHA2DS2-VASc y HAS-BLED.

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio.

(0.3MB).

De los 3.549 pacientes, 2.522 (71,1%) recibieron tratamiento anticoagulante (figura 1). Los pacientes con demencia recibían menos anticoagulación oral que los pacientes sin demencia (el 60,2 frente al 71,8%; p<0,001). El tipo de anticoagulante oral más empleado fueron los antagonistas de la vitamina K (AVK) (el 75,9 y el 79,6% de los pacientes con y sin demencia respectivamente; p=0,598), con un tiempo en rango terapéutico que fue similar en ambos grupos (> 60%; el 45,5 frente al 46,3%; p=0,883). En la tabla 2 se especifican las características basales de los pacientes con demencia en función de si recibieron tratamiento anticoagulante o no.

A lo largo del seguimiento, 29 pacientes (14,2%) con demencia presentaron cambios en el tratamiento antitrombótico (1 inició anticoagulación, 10 suspendieron anticoagulación, 18 cambiaron de AVK a anticoagulante de acción directa [ACOD] y 0 pacientes cambiaron de ACOD a AVK). El 41,4% de los cambios se debieron a mal control de la razón internacional normalizada en pacientes a tratamiento con AVK, el 20,7% por percepción de alto riesgo hemorrágico, el 10,3% por percepción de alto riesgo embólico y el 27,6% por motivos desconocidos. De los pacientes sin demencia, 471 (13,1%) cambiaron de tratamiento antitrombótico (16 iniciaron anticoagulación, 73 suspendieron anticoagulación, 381 cambiaron de AVK a ACOD y 1 cambió de ACOD a AVK). El 44,4% de los cambios se debieron a mal control de la razón internacional normalizada en pacientes a tratamiento con AVK, el 18,9% por percepción de alto riesgo hemorrágico, el 10,9% por percepción de alto riesgo embólico y el 25,9% por motivos desconocidos (figura 1 del material adicional).

Se siguió a los pacientes durante 2,8±1,7 años (2,9±1,7 en el grupo de demencia, 2,4±1,6 en el grupo sin demencia). Los pacientes con demencia tenían una mayor mortalidad (incidencia anual, el 25,9 frente al 13,7%; p <0,001), pero similares tasas de eventos embólicos (incidencia anual, el 4,7 frente al 3,6%; p=0,219) y hemorrágicos (incidencia anual, el 5,6 frente al 5,3%; p=0,765) que los pacientes sin demencia. En la tabla 3 se especifican las características basales de los pacientes con demencia en función de los eventos que presentaron en el seguimiento (mortalidad, embolias y hemorragias). Asimismo en la tabla 2 del material adicional se puede ver la localización de la hemorragia en función de que haya demencia o no y de si se prescribió tratamiento anticoagulante o no.

Tras el análisis multivariado, la anticoagulación oral no se asoció con menor mortalidad en los pacientes con demencia (HR=1,04; IC95%, 0,63-1,72; p=0,880), a diferencia de lo que ocurre en los pacientes sin demencia (figura 2). Sin embargo, en los pacientes con demencia la terapia anticoagulante sí se asoció con una reducción significativa en la tasa de eventos embólicos (HR=0,36; IC95%, 0,15-0,84; p=0,018), a costa de un aumento considerable del riesgo de eventos hemorrágicos (HR=2,44; IC95%, 1,04-5,71; p=0,041) (tabla 3 del material adicional). Para los eventos combinados, el tratamiento anticoagulante no se asoció con tasas diferentes de mortalidad, eventos embólicos y hemorragia totales en los pacientes con demencia (HR ajustada=0,83; IC95%, 0,45-1,53; p=0,541).

Figura 2.

Forest plot para la hazard ratio ajustada del tratamiento anticoagulante (frente a sin anticoagulación) para mortalidad, embolias y hemorragias. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ISTH: International Society Thrombosis and Haemostasis; TEP: tromboembolia pulmonar.

(0.19MB).

De los 133 pacientes demenciados tratados inicialmente con anticoagulación, a 6 se les quitó la anticoagulación durante el seguimiento sin relación con ningún evento, y a 4 se les suspendió tras un evento hemorrágico (figura 2 del material adicional). Por su parte, de los 88 pacientes demenciados no anticoagulados inicialmente, a 1 se le inició anticoagulación durante el seguimiento sin relación con ningún evento embólico ni hemorrágico (figura 3 de material adicional). Se repitieron los análisis tras excluir a los 11 pacientes con cambios de tratamiento durante el seguimiento, y se obtuvieron resultados similares (HR ajustada por mortalidad=1,09; IC95%, 0,67-1,77; p=0,731; HR ajustada para embolias=0,43; IC95%, 0,21-0,95; p=0,033; HR ajustada por hemorragias=2,35; IC95%, 1,01-5,97; p=0,047).

Finalmente, los análisis se complementaron con un análisis con propensity score matching, emparejando a los pacientes demenciados en función del tratamiento anticoagulante. Con base en ello se obtuvieron 2 grupos de 26 pacientes equiparables en cuanto a las características del uso o no uso de tratamiento anticoagulante (tabla 2). En estos pacientes con FA y demencia, la anticoagulación no se asoció con la mortalidad (HR=0,91; IC95%, 0,45-1,83; p=0,785) ni con el combinado de muerte, embolias y hemorragia (HR=1,02; IC95%, 0,52-2,00; p=0,962).

A pesar del interés que puedan tener nuestros resultados, se deben considerar las siguientes limitaciones del estudio. Por un lado, las inherentes a su carácter retrospectivo que, pese a la meticulosidad en la recogida de los datos y en la consistencia de estos, siempre aportan la posibilidad de errores a la hora de catalogar a los pacientes en los diferentes grupos. Dicho carácter retrospectivo supone, por un lado, el riesgo de subestimar el porcentaje real de pacientes con demencia (posibilidad de que cierto porcentaje de pacientes con demencia no sean identificados por sus médicos con dicho diagnóstico en su historia clínica), y por otro no conocer con exactitud el motivo por el que los clínicos responsables deciden no anticoagular a estos pacientes. Además, el tamaño muestral impide hacer estudios de subgrupos que serían de gran interés. A pesar de que se analiza a más de 3.500 pacientes, solo 221 tienen demencia moderada-grave, de los que solo 133 reciben anticoagulación oral. Si bien es cierto que la tasa de eventos en los pacientes con demencia es alta (> 50% de mortalidad y >10% de embolias y hemorragias), la potencia del estudio es subóptima para hacer análisis por tipo de anticoagulante. Además, tampoco se ha analizado si el ajuste de dosis de los ACOD, de acuerdo con la ficha técnica, se realizó correctamente, por lo que es posible que en nuestra cohorte exista una infradosificación relacionada con la sensación de fragilidad y riesgo hemorrágico que estos pacientes transmiten. Pese a todo ello, consideramos muy interesantes nuestros datos pues aportan, por primera vez, evidencia en el tratamiento anticoagulante de los pacientes ancianos con demencia y FA y sientan las bases para futuros estudios (idealmente aleatorizados) que confirmen nuestros hallazgos.