Durante la última década, el conocimiento sobre el pectus excavatum (PE) ha evolucionado desde una malformación estética relativamente frecuente a una entidad que tiene el potencial de afectar a la función cardiaca, como consecuencia de la compresión externa de cavidades derechas1. Por lo tanto, el protocolo para la estratificación del riesgo y la evaluación de la elegibilidad prequirúrgica suele incluir estudios funcionales cardiacos como la ecocardiografía de estrés con ejercicio (EE)2. El electrocardiograma (ECG) que se realiza durante la EE, registrado en 12 derivaciones torácicas, suele ser el único del que disponen estos pacientes. No obstante, es escasa la información respecto de sus características. Por lo tanto, nuestro objetivo es analizar las características del ECG en pacientes con PE enviados a EE como parte de la valoración de elegibilidad quirúrgica.

En este estudio observacional retrospectivo de corte transversal, se incluyó a pacientes con diagnóstico de PE evaluados en una institución especializada en malformaciones de la pared torácica y con indicación de EE para la evaluación de la elegibilidad para el tratamiento específico. Se excluyó a los pacientes con información del ECG incompleta o calidad inadecuada, con enfermedad pulmonar o cardiovascular conocida, con antecedentes de cirugía torácica previa y a aquellos en tratamiento actual con campana de vacío o que no dieron su consentimiento informado para uso de datos (habeas data). El grupo de control comprendió a jóvenes sanos con evaluaciones previas a la práctica deportiva recreativa amateur, sin evidencia de cardiopatía o malformaciones torácicas, a quienes se realizó EE con igual metodología que los pacientes con PE. Todos los procedimientos se realizaron en concordancia con los estándares éticos del comité de docencia e investigación y según la declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores adendas. A todos los pacientes se les realizó una EE en bicicleta en posición supina con protocolo de Astrand modificado.

El análisis del ECG se realizó por un cardiólogo experimentado, ciego a las características clínicas y los resultados del resto de los estudios de los pacientes. Se analizaron los siguientes parámetros: tipo de ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca, duración del intervalo PR, eje, voltaje y duración de la onda P, prevalencia de la morfología de la onda P tipo «Eiffel» (figura 1), definida como la que presentara voltaje> 2mm, forma acuminada o puntiaguda y base estrecha (duración <90 ms), duración y eje en el plano frontal del complejo del QRS, signos de hipertrofia ventricular derecha, presencia y tipo de trastornos de conducción, presencia y tipo de alteración de la repolarización ventricular según criterios convencionales y eje frontal de la onda T.

Figura 1.

A: trazado normal. B: onda P tipo «Eiffel» e intervalo PR de 180ms. C: onda P tipo «Eiffel», intervalo PR de 200ms y bloqueo de rama derecha. D: onda P tipo «Eiffel», con ondas T negativas en cara inferior y bloqueo incompleto de rama derecha.

(1.15MB).

Entre agosto de 2012 y mayo de 2018, se realizó una EE en la institución a un total de 326 pacientes con diagnóstico de PE; de ellos, se incluyó a 80 tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión (media de edad, 17,2±6,6 años). El grupo de control incluyó a 31 jóvenes (media de edad, 20,7±6,0 años). Los pacientes con PE mostraron mayor voltaje de la onda P en derivación torácica DII (1,94±0,6 frente a 1,68±0,5mm; p=0,03). Los pacientes con PE presentaron una elevada prevalencia de onda P tipo «Torre Eiffel» (PE frente a control, el 66 frente al 13%; p <0,0001), intervalo PR más prolongado (156,0±15,6 frente a 148,1±18,9ms; p=0,03) y mayor prevalencia de bloqueo de rama derecha (el 34 frente al 13%; p=0,05). No hubo pacientes con infradesnivel del ST, pero sí con ondas T anormales, en particular negativas en las derivaciones torácicas DII, DIII y aVF (el 6% frente a 0; p=0,008). Se presenta un análisis detallado del resto de hallazgos electrocardiográficos en la tabla 1.

Respecto a las variables ecocardiográficas, dentro del grupo de pacientes con PE, aquellos con onda P tipo torre Eiffel presentaron una menor excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE, 18,8±4,5 frente a 21,6±4,6mm; p=0,012), menor diámetro del anillo tricuspídeo (10,0±4,9 frente a 13,3±6,2mm/m2; p=0,010) y mayor prevalencia de motilidad septal paradójica (el 79 frente al 56%; p=0,027) y de disfunción diastólica durante el esfuerzo (el 59 frente al 33%; p=0,033) que aquellos con onda P normal.

En este estudio se identificaron hallazgos electrocardiográficos distintivos en pacientes con PE, como mayor voltaje y alteración morfológica de la onda P, mayor duración del intervalo PR y prevalencia de bloqueo de rama derecha y alteraciones de la onda T en derivaciones torácicas inferiores.

Además del mayor voltaje, el 66% de los pacientes con PE tenían una morfología acuminada de la onda P, con base estrecha en derivación torácica DII (onda P tipo «Eiffel»). Si bien no se analizaron sus causas, el incremento de voltaje y la morfología de la onda P indican por lo menos deterioro funcional, presumiblemente generado por la compresión de la deformación torácica. Cabe destacar que, comparados con los pacientes con PE y onda P normal, aquellos con onda P tipo «Eiffel» presentaron una disminución de la función sistólica del ventrículo derecho, compresión extrínseca del surco auriculoventricular, y mayor prevalencia de indicadores de alteración del llenado ventricular.

Por otra parte, la identificación de ondas T negativas en derivaciones torácicas inferiores, si bien de prevalencia baja, podría corresponder a deterioro funcional del ventrículo derecho subyacente3.

El cartografiado electrocardiográfico en múltiples puntos del tórax se ha explorado en distintas situaciones4,5. En nuestro medio, el ECG torácico obtenido durante la EE suele ser el único ECG del que disponen los pacientes con PE más allá del vinculado a la eventual evaluación prequirúrgica.

Es posible que las alteraciones electrocardiográficas descritas tengan mecanismos subyacentes multifactoriales, ergo difícilmente atribuibles a una variable específica6. Estudios prospectivos, como el ECG estándar, deberían corroborar nuestros hallazgos.

Como limitación se debe reconocer que las diferencias demográficas con el grupo de control en cuanto a sexo y edad podrían afectar a los resultados de la comparación con los pacientes con PE.

En conclusión, en pacientes con PE, se identifican un mayor voltaje y una morfología acuminada tipo «Torre Eiffel» de la onda P, mayor duración del intervalo PR, y mayor prevalencia de bloqueo de rama derecha y ondas T negativas en derivaciones inferiores comparados con un grupo de control. Por lo tanto, el ECG podría ser una herramienta económica y ampliamente disponible para sospechar afección cardiovascular en pacientes con PE.