En los primeros casos descritos en China, se ha identificado daño miocárdico agudo en pacientes con enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19), asociado con un peor pronóstico1. La etiología de este daño miocárdico no está del todo clara, pero podría estar relacionada con procesos de daño microvascular, miocarditis, hipoxemia, daño mediado por citocinas o incluso por miocardiopatía de estrés2,3. Sin embargo, el diagnóstico de daño miocárdico se ha hecho la mayor parte de las veces con base en la elevación de biomarcadores sin pruebas de imagen cardiaca en estos pacientes. En este estudio, se describen los hallazgos ecocardiográficos de 37 pacientes consecutivos ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) por síndrome de dificultad respiratoria del adulto por COVID-19.

Se realizó un estudio prospectivo y unicéntrico de pacientes consecutivos con enfermedad por COVID-19, confirmada por reacción en cadena de la polimerasa, que ingresaron en la UCI por síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Se dividió a los pacientes en 2 grupos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fuera mayor o menor que el 50%. En los pacientes con función reducida, se hizo una estimación cualitativa del grado de reducción como leve (49-40%), moderada (39-30%) o grave (< 30%). Los valores de troponina T ultrasensible, fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral, proteína C reactiva y ferritina se consideraron biomarcadores inflamatorios y sus concentraciones pico se registraron y se compararon entre ambos grupos. El examen ecocardiográfico se realizó con un ecocardiógrafo portátil (Vscan, General Electrics), evaluando a simple vista las funciones de los ventrículos izquierdo y derecho en los planos de 2, 3 y 4 cámaras, para evitar al paciente una mayor exposición. También se evaluó la presencia de anomalías de la contractilidad segmentaria, su distribución coronaria o no coronaria y la presencia de derrame pericárdico. Se describieron las variables continuas como mediana [intervalo intercuartílico] o media±desviación estándar, y se compararon utilizando la prueba de la U de Mann-Whitney o la de la t de Student en función de su normalidad. Las variables categóricas se expresan como porcentaje y se compararon utilizando las pruebas de Fisher o de la χ2. La recogida de datos de este estudio se aprobó por el comité ético de nuestro centro.

Durante el periodo de reclutamiento, se identificó a 38 pacientes con COVID-19 confirmada ingresados en la UCI por síndrome de dificultad respiratoria. En un paciente la función ventricular no se pudo evaluar debido a una mala ventana acústica. La mediana de edad fue 67,6 años y la mayoría de los pacientes eran varones (91,9%) (tabla 1). Ninguno de ellos tenía antecedentes de insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del VI conocida. La mediana del cociente PaO2/FiO2 fue de 107,5. De la cohorte, de 6 pacientes (16,2%) tenían una FEVI<50% (2 con depresión leve, 4 con depresión moderada). La mitad de estos pacientes presentaban anomalías de la contractilidad segmentaria (todos de distribución coronaria, 2 a nivel inferior y otro a nivel anterolateral) y el resto tenía hipocontractilidad difusa. Además, hubo 3 pacientes con función sistólica del ventrículo derecho reducida (8,1%) (2 de ellos también tenían FEVI reducida). También se identificó una alta prevalencia de derrame pericárdico en estos pacientes (33%). La mediana de los valores máximos de la troponina T cardiaca de alta sensibilidad fueron mayores en pacientes con FEVI baja (210 frente a 30,9), aunque esta diferencia no alcanzó significancia estadística (p=0,0698). Por otra parte, no se encontraron diferencias en los valores pico de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral, la ferritina o la proteína C reactiva (figura 1). De los 37 pacientes incluidos, 7 (18,9%) murieron en una mediana de seguimiento de 75 [71-82] días, ninguno de ellos con función ventricular reducida (depresión que era leve o moderada en todos los casos). Ninguna de las variables analizadas (FEVI<50%, disfunción del ventrículo derecho, derrame pericárdico o anomalías segmentarias de la contractilidad) se asoció con muerte o reingreso en el seguimiento. Todos los pacientes con disfunción ventricular han sido citados a una consulta específica de cardiología de nuestro centro para realización de pruebas complementarias una vez puedan practicarse con normalidad los procedimientos y las pruebas programadas.

Figura 1.

Biomarcadores en función de la presencia de disfunción ventricular en pacientes de COVID-19 ingresados en la unidad de cuidados intensivos por síndrome de dificultad respiratoria. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; PCR: proteína C reactiva.

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Este es el primer estudio prospectivo en nuestro entorno que evalúa el daño miocárdico agudo en pacientes críticos con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave por COVID-19 mediante biomarcadores y hallazgos ecocardiográficos. La prevalencia de la FEVI reducida en nuestra serie fue mayor que lo esperado (16,2%) y que los valores publicados en estudios retrospectivos previos. En un estudio reciente de 419 pacientes con COVID-19, de los que 36 requirieron ingreso en la UCI, el 11% de este último grupo de riesgo presentó disfunción del VI definida como una FEVI<55%4. Por otra parte, Deng et al.5 describieron una prevalencia de disfunción del VI (FEVI<50%) del 7,5% de una cohorte de 67 pacientes ingresados con enfermedad grave. Cabe destacar que, en nuestra cohorte, estos pacientes tenían cifras más altas de troponina T ultrasensible y una mayor prevalencia de derrame pericárdico (33,3%), aunque no se asoció con más muertes o reingresos, quizá en relación con el hecho de que la reducción fue leve o moderada en todos los casos.

En nuestra cohorte no seleccionada de pacientes críticos por COVID-19 ingresados en la UCI, la disfunción del VI determinada por ecocardioscopio portátil no se asoció con una mayor mortalidad, por lo que nuestros resultados respaldarían las recomendaciones de la Sociedad Española de Imagen Cardiaca de que, dado el riesgo de la ecocardiografía, esta se debería limitar, incluso en los pacientes críticos, solo a determinados subgrupos de pacientes como los que sufren insuficiencia cardiaca, arritmias, cambios electrocardiográficos o cardiomegalia.