Como ya se ha mencionado, la gestión clínica, en nuestro caso en el área cardiovascular, que denominaremos cardioquirúrgica, tiene una orientación transversal y multifactorial en la que debe hacer un papel central la organización de los diversos tipos de procesos asistenciales, desde los más prevalentes a los de alta complejidad y de soporte. Debe integrar, también en su dirección y toma de decisiones, los diferentes niveles asistenciales implicados, con definición de la ruta del paciente en la organización sanitaria, e incorporando la mejor evidencia científica disponible. En este sentido, las unidades cardioquirúrgicas de gestión clínica muestran unas buenas características por diversas razones: a) por la propia naturaleza de las enfermedades que abordan; b) por su relativa independencia de otros servicios sanitarios del hospital y del conjunto del área sanitaria; c) porque disponen de diversos indicadores de calidad aceptados y relativamente robustos, y d) por el impacto económico y social que las enfermedades del corazón producen1. Sin embargo, nuestra realidad se basa más en el desarrollo de procedimientos dirigidos a parcelas de nuestra actividad asistencial, a veces excesivamente concretas y a menudo muy tecnificadas e incluso fragmentadas dentro del mismo servicio, sin una integración transversal real en ningún proceso asistencial y que no suelen tomar en cuenta la continuidad asistencial y la transición entre niveles asistenciales.

Todo servicio de cardiología o área cardioquirúrgica debe disponer de un «mapa de procesos» que, con la premisa de la excelencia asistencial, docente e investigadora, se adapte a sus características. Además, debe situarse dentro de una organización sanitaria que incluya, trabajando en red, hospitales de diferente complejidad integrados con la atención primaria. En la figura 1 se esquematiza una posible propuesta de mapa de procesos para un servicio o área cardioquirúrgica.

Figura 1.

Propuesta de mapa de procesos de un servicio de cardiología/área cardioquirúrgica. HAP: hipertensión arterial pulmonar; RRHH/RREE: Direcciones de recursos humanos/económicos.

(0.39MB).

Dicho mapa debe considerar la integración de su plan estratégico con los del área de gestión, que debería incluir el hospital y la atención primaria, y de la organización sanitaria de la comunidad autónoma.

La organización afecta tanto a la atención al paciente agudo que requiere hospitalización, incluidos el hospital de día y críticos cardiológicos en línea con las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología6, como a la atención ambulatoria, en la que la transición de cuidados tras el alta hospitalaria y la continuidad asistencial debe recaer en la enfermería/medicina de atención primaria.

Disponer de procesos asistenciales integrados entre niveles asistenciales de enfermedades de alta prevalencia supone la definición de las rutas del paciente dentro de la organización sanitaria, como la cardiopatía isquémica, incluida la atención al síndrome coronario agudo (SCA), la insuficiencia cardiaca y los trastornos del ritmo cardiaco, con dedicación especial a la fibrilación auricular y las valvulopatías. La organización de procesos específicos por su alta complejidad incluye, entre otros, las cardiopatías congénitas y familiares, la endocarditis infecciosa, la cardio-oncología, las afecciones aórticas y la atención a la parada cardiaca. En todos ellos deben integrarse los procesos de apoyo propios de nuestra especialidad, entre los que se encuentran la imagen cardiaca, incluida la avanzada (tomografía computarizada y resonancia magnética), las áreas de hemodinámica y cardiología intervencionista, y la electrofisiología con intervención en arritmias y dispositivos, así como la rehabilitación cardiaca. Respecto a la cirugía cardiaca, y en línea con la estructura de los «heart teams», es necesaria una integración cardioquirúrgica real; los pacientes de cardiología y cirugía cardiaca son comunes, y muchas de las técnicas también lo son, por lo que es necesario definir todo el proceso cardioquirúrgico desde la integración. Somos un área común y siempre hemos pensado que, desde una división administrativa en 2 servicios hospitalarios diferenciados, debemos ser capaces de evolucionar hacia una organización integrada en aras de la eficiencia y la excelencia de los resultados, e incorporando a profesionales de otras áreas como anestesistas e intensivistas. Si nosotros no lo hacemos, nadie lo hará.

Dentro de los procesos de apoyo es evidente que estamos inmersos en una organización sanitaria que nos trasciende, como es el hospital y, en muchos casos, las gerencias de área, que incluyen enfermería y medicina de hospital y atención primaria. Respetando el protagonismo que corresponde a cada una de las diferentes estructuras de la organización sanitaria, y teniendo en cuenta que el gran reto de nuestro sistema de salud es la cronicidad y la prevención, debemos aceptar que solo pueden abordarse desde el liderazgo de las estructuras de atención primaria. Gestionar nuestras necesidades y resultados nos obliga a una relación directa con todas las áreas del hospital, pero pensamos que disponer de un cuadro de mandos periódico de nuestras actividad, que incluya un análisis continuo de la calidad de lo que hacemos, debe ser el elemento central al que todo lo demás debe orientarse.

Las enfermedades del corazón son, por su elevada prevalencia7, uno de los mejores ejemplos de dónde es más necesaria la definición de la «ruta del paciente» en el sistema sanitario, tanto dentro como fuera del hospital, incluidos los servicios sociosanitarios. Pensar que una especialidad como la cardiología es capaz de responder a todos los retos que plantean los procesos asistenciales de alta prevalencia es estar condenados al fracaso. En muchos casos puede dar lugar a una asistencia fragmentada, más centrada en nuestros intereses que en los de los pacientes y las organizaciones sanitarias. Estamos convencidos de que tenemos la responsabilidad de aglutinar a todos, profesionales sanitarios, gestores y pacientes, en la necesaria adaptación local de la organización de nuestros procesos asistenciales. Estos a su vez deberían integrar redes asistenciales para evitar duplicidades, que en el mejor de los casos incrementan el gasto sanitario, pero muchas veces condicionan importantes diferencias en la calidad de la atención que prestamos.

Deben definirse procesos con la premisa de conseguir la resolución en el nivel asistencial adecuado. Así, la cardiopatía isquémica ha de incluir la ruta del paciente desde el SCA, en toda su evolución hospitalaria, con la transición de cuidados al alta, y también los síndromes coronarios crónicos. En el caso de la insuficiencia cardiaca, se debe evitar el concepto de «unidades de insuficiencia cardiaca», a veces fragmentadas entre servicios del mismo hospital y sin una necesaria coordinación que incluya urgencias, atención primaria y, en particular, enfermería. En el caso de los trastornos del ritmo cardiaco, la fibrilación auricular requeriría una atención especial. Las enfermedades valvulares deben integrar las intervenciones estructurales.

En este punto, las grandes preguntas a los responsables de unidad, servicio de cardiología o área cardioquirúrgica sería: ¿se ha definido convenientemente el mapa de procesos de la organización correspondiente?, ¿los mapas de proceso incluyen el conjunto de los profesionales sanitarios y gestores implicados en la atención a las enfermedades del corazón del área correspondiente?, ¿los mapas de procesos están integrados en las redes asistenciales y se han incorporado las modalidades de telemedicina, más necesarias que nunca en la crisis sanitaria actual? Son preguntas que todos debemos plantearnos, ya que en su respuesta está la mejor forma de identificar las oportunidades de mejora.

La diversa complejidad de los pacientes y la organización de la práctica clínica condiciona importantes variaciones tanto de los indicadores de calidad que evalúan la organización de los diferentes procesos asistenciales como de los resultados en salud8,9. La identificación de dichos indicadores y su obtención periódica es un elemento crítico para conocer las oportunidades de mejora en las distintas organizaciones asistenciales y, en concreto, en los servicios de cardiología o las áreas cardiovasculares integradas. Múltiples publicaciones10–12, en particular en la atención a pacientes con SCA e insuficiencia cardiaca, han puesto de relieve la importancia de identificar indicadores de la calidad de la asistencia sanitaria y compartirlos para el conocimiento de todos, siempre con un objetivo de mejora continua. A veces observamos diferencias entre centros, incluso con los mismos recursos, difíciles de aceptar que deberían obligar a una corrección inmediata. Y, por otro lado, hay múltiples evidencias de que medir en medicina es el mejor motor de la calidad.

Frecuentemente nos conformamos con un análisis general (europeo, español, autonómico, etc.), pero solo llegaremos a los pacientes que nos confían su atención con su implementación local en la organización sanitaria de la que podamos ser responsables directos. Se debe establecer una medición periódica, el análisis conveniente para identificar áreas susceptibles de cambios y, de ser posible, implantar sistemas de auditoría y acreditación externas. En definitiva, lo que habíamos definido como «círculo virtuoso» de la atención sanitaria. Medir la calidad de la atención sanitaria es, en nuestra opinión, uno de los mejores instrumentos para llevar a cabo una política sanitaria que defienda a los ciudadanos. Evitaría duplicidades injustificadas y nos obligaría a desarrollar redes asistenciales integradas. No basta con sembrar la geografía de una comunidad autónoma de centros asistenciales que pretendan aproximar la atención sanitaria al ciudadano, todos necesitamos tener acceso a la atención de la máxima calidad.

Se presenta una propuesta de organización asistencial para un área cardiovascular de un hospital terciario español, orientada a los procesos asistenciales integrados propios y entre niveles asistenciales, que posibilitaría elaborar una propuesta de indicadores, entre los que deberían priorizarse los que miden los resultados en salud de nuestra organización.

Para la identificación de los indicadores que reflejen la eficiencia de nuestra organización, consideramos necesario formar una comisión integrada por miembros de los servicios de cardiología y cirugía cardiaca, de la dirección de la gerencia de gestión del área sanitaria y profesionales externos implicados en la organización y evaluación/auditoría de la gestión clínica. Debe procederse a identificar indicadores con una descripción clara, acordando una frecuencia de medición y estableciendo su norma. Para la elaboración de dicha norma, hemos seguido las recomendaciones propuestas en el documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular (INCARDIO)13 y el informe anual de recursos y resultados en salud ofrecido por la Sociedad Española de Cardiología (Registro RECALCAR)14, así como los resultados que ofrecen unas empresas españolas de evaluación de la calidad asistencial. Para la obtención de los indicadores, deberíamos disponer de datos obtenidos del control de gestión del área sanitaria vinculados a la historia clínica electrónica y a aplicaciones informáticas para el control de gestión del centro y, en casos necesarios, los registros propios del servicio o área cardioquirúgica que periódicamente deberían someterse a una auditoría, de ser posible externa por algún tipo de organización acreditada.

En la tabla 1 se recogen los 111 indicadores que hemos consensuado para nuestra área cardioquirúrgica; se especifican el indicador, la frecuencia de medición, el estándar que alcanzar y la fuente de la que se obtiene la información. Se incluyen indicadores generales de hospitalización, hospitalización convencional (planta de hospitalización) y críticos cardiológicos (unidades de críticos cardiológicos, de cuidados intermedios y de dolor torácico) con indicadores de atención a pacientes con SCA; indicadores de calidad de la atención ambulatoria que incluyen la e-consulta (interconsultas de médicos de atención primaria a través de la historia clínica electrónica) e indicadores del proceso cardioquirúrgico; indicadores de procesos asistenciales del área como la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, la estenosis aórtica, la endocarditis infecciosa y la parada cardiaca; indicadores de la unidad de imagen cardiovascular, la unidad de hemodinámica e intervencionismo cardiaco, electrofisiología y rehabilitación cardiaca. En general, en nuestro caso y para el conjunto del área y en concreto para el servicio de cardiología, se ha propuesto un cumplimiento >90% de los indicadores propuestos por la dirección de la gerencia del área sanitaria y >85% para el conjunto de los 111 indicadores propuestos. Somos conscientes de que esta propuesta necesita una adecuación a las características de cada organización sanitaria (unidad, servicio o área) que pasa por el análisis de los recursos y la cartera asistencial disponible, ya que, como hemos comentado, el nuestro es un modelo para aplicar en un hospital terciario con la práctica totalidad de recursos humanos y materiales para la atención a pacientes con enfermedades cardiacas.

Con la premisa de que lo que no se mide no existe, estamos convencidos de que propuestas de estas características, además de ayudarnos a conocer la calidad y la eficiencia de nuestra actividad asistencial, permiten identificar oportunidades de mejora en los programas de gestión asistencial y objetivos concretos de calidad asistencial para los pacientes del área cardiovascular. La comparación de nuestros resultados con los de centros de referencia en el área es otra de las posibilidades que tan solo puede llevarse a cabo midiendo nuestra actividad, lo que debería inscribirse en el «círculo virtuoso» formado por medición, comparación con una norma de excelencia, auditoría interna y externa de los resultados e identificación de oportunidades de mejora.

Como ya se ha mencionado, pensamos que en la situación de pandemia de la COVID-19, que ha alterado drásticamente en muchos centros la asistencia a pacientes con diversas afecciones, entre ellas las cardiovasculares, son más necesarios que nunca programas de gestión que permitan ir recuperando la actividad asistencial tanto aguda como programada. La situación actual representa una oportunidad para reflexionar sobre los cambios que necesita cada área e implantar sistemas que nos permitan conocer la eficiencia y la calidad de nuestras prestaciones sanitarias.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con el presente documento.